中醫(yī)治療腫瘤新策略以肺癌為例

1、中醫(yī)治療腫瘤新策略帶瘤生存與腫瘤休眠,許文學(xué) 教授廣州·南方醫(yī)院南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院2016年03月,一、病例舉隅,梁某某，男，67歲2001-8-28江西醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院胸部正位片：左上肺可見一類球形致密影，建議CT檢查。,2001-8-28江西醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院CT,左肺上葉尖后段可見一團(tuán)塊致密影，大約3.8×4.6cm2，肺癌可能性大。,結(jié)果: 左肺上葉尖后段腺癌，高-中分化，伴細(xì)支氣管肺

2、泡癌，侵臟層胸膜，尖后段支氣管旁淋巴結(jié)1+/1枚，上葉管口淋巴結(jié)1+/3枚，見癌轉(zhuǎn)移。（T2N1M0),2001-9-19上海市胸科醫(yī)院術(shù)后病理報(bào)告,左側(cè)第3前肋，4、5后肋及第6前后肋局限性異常反應(yīng)，轉(zhuǎn)移性骨損害待排。,2001-12-6深圳市紅十字會(huì)醫(yī)院ECT,左上肺癌切除后三個(gè)月，左側(cè)胸膜肥厚并包裹性積液，未見明確復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶。,2001-12-18深圳市中心醫(yī)院CT,2001-12-20（首診）家屬代訴：咳嗽頻多，白粘痰

3、，咽癢，胸悶氣短，不能行走，術(shù)后胸水難去。黨參20 云苓20 生白術(shù)15 甘草3 姜半夏15 橘紅15 魚腥草30 桔梗15 全瓜蔞20 浙貝母15 北芪40 仙鶴草60 三棱15 莪術(shù)15 百部30 淫羊藿15一月后諸癥悉輕，胸水消退。,左肺上葉切除術(shù)后改變，未見明確復(fù)發(fā)病灶；右肺代償性肺氣腫。,2002-4-23深圳市

4、紅十字會(huì)醫(yī)院CT,未見明確復(fù)發(fā)征象。,2003-3-5北京大學(xué)深圳醫(yī)院CT,右肺結(jié)節(jié)狀致密影，大小1.0cm×1.2cm，結(jié)合病史考慮轉(zhuǎn)移瘤伴局部胸膜肥厚、粘連。,2003-8-7江西醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院CT,右肺上葉及中葉多個(gè)類圓形病灶，最大約1.7cm×1.6cm，多考慮惡性腫瘤。,2004-7-28第一軍醫(yī)大學(xué)附屬南方醫(yī)院CT,右肺上葉前段、中葉內(nèi)側(cè)段不規(guī)則腫塊，邊緣毛糙，可見分頁及毛刺，與胸膜相連， 考慮

5、肺癌肺轉(zhuǎn)移。,2009-8-19南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院CT,可以看到：,2001-8-28至2003-8-7----“無瘤生存”2003-8-7至2013-3-1 ----帶瘤生存,帶瘤生存---正氣與邪氣博弈相持階段,惡性腫瘤是局部屬實(shí)，整體屬虛的一類慢性疾病。在治療的漫長過程中，當(dāng)邪正對(duì)峙、邪難壓正的情況下，可以出現(xiàn)“帶瘤生存”的特殊階段。此時(shí)治療目的在于通過辨證論治改善癥狀，提高生存質(zhì)量，延長生存期，這是中醫(yī)治療腫瘤的特點(diǎn)

6、和優(yōu)勢之所在。,二、“帶瘤生存”觀念,“帶瘤生存”觀念體現(xiàn)整個(gè)抗腫瘤過程中的一種務(wù)實(shí)態(tài)度。腫瘤為可控性疾病，是一種慢性、全身性疾病的觀念逐漸被人們接受。慢性非傳染性疾病中高血壓病、糖尿病等臨床表現(xiàn)為“帶病生存”，與中醫(yī)腫瘤的“帶瘤生存”在某種程度上相似。終點(diǎn)指標(biāo)：生存期與生存質(zhì)量,治癌觀念的轉(zhuǎn)變與療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的轉(zhuǎn)變,瘤體穩(wěn)定率 (CR+PR+SD)（疾病控制率）,客觀有效率(CR+PR),TTP（腫瘤進(jìn)展時(shí)間）PFS（腫瘤無

7、進(jìn)展生存期）,客觀有效率(CR+PR),當(dāng)前，在晚期癌癥的治療中以延長生存期、提高生活質(zhì)量為終點(diǎn)指標(biāo)，而不是以瘤體的縮小為唯一目標(biāo)已形成共識(shí) 。評(píng)估治療給患者帶來的益處和副作用（負(fù)擔(dān)），以關(guān)心患者的生活質(zhì)量，重視緩解癥狀后生命的延長為目標(biāo)，回歸了中醫(yī)“以人為本”的理念?！坝幸环N失敗叫占領(lǐng)，有一種勝利叫撤退”,三、腫瘤休眠,腫瘤細(xì)胞在宿主體內(nèi)持續(xù)存在而又沒有明顯生長的一種狀態(tài)。一方面是腫瘤細(xì)胞增殖與凋亡趨于平衡的結(jié)果.另一方面是腫瘤

8、細(xì)胞進(jìn)入G0期，暫時(shí)停止了細(xì)胞周期循環(huán)。腫瘤休眠理論為長期帶瘤生存的臨床訴求提供了理論依據(jù)，使腫瘤永遠(yuǎn)休眠不再復(fù)蘇可能是攻克癌癥的好辦法。,腫瘤休眠的相關(guān)因素,溫度、年齡、組織器官、組織分化、血管生成、精神因素、早晚期、良惡性、基因、免疫狀態(tài)。中醫(yī)辨證施治，中藥多靶點(diǎn)治療作用可能是腫瘤休眠療法的“中國模式”。,心理狀態(tài)影響生存質(zhì)量,腫瘤患者心理反應(yīng)（焦慮、抑郁、恐懼、擔(dān)憂）----普遍而嚴(yán)重 發(fā)生率在80%以上精神神經(jīng)免疫學(xué)

9、共識(shí) 心理因素→內(nèi)分泌和腦神經(jīng)介質(zhì)改變→機(jī)體免疫功能下降→腫瘤發(fā)生或不穩(wěn)定“百病皆生于氣” 恐則傷腎、悲則傷肺…… 恐則氣下、悲則氣消、驚則氣亂……,臨床表現(xiàn)類型： 自殺型：一蹶不振，惶惶不安。 自殘型：精神緊張，四處覓方。 自助型：冷靜對(duì)待，慎重選擇。心理干預(yù)覺得不是中心，但絕對(duì)影響中心要求醫(yī)生要小心呵護(hù)病人及其家屬脆弱的心靈。,四、肺癌---中醫(yī)認(rèn)識(shí),本虛標(biāo)實(shí)

10、 本虛—肺氣不足，宣發(fā)肅降無力， 日久津水聚集成痰。（貯痰之器） 土不生金（生痰之源） 標(biāo)實(shí)—痰阻血瘀，凝滯為瘤。治則：健脾補(bǔ)肺，化痰逐瘀。,處方分析,,黨參20 云苓20 生白術(shù)15甘草3---四君子湯 健脾補(bǔ)氣北芪40 仙鶴草60---補(bǔ)一身之氣姜半夏15 橘紅15---二陳湯 燥濕化痰魚腥草30 全瓜蔞20 浙貝母15 ---清肺

11、化痰 三棱15 莪術(shù)15---活血逐瘀 百部30---潤肺止咳 淫羊藿15---補(bǔ)腎護(hù)腎桔梗15---肺病之引,由于腫瘤病人表現(xiàn)為臟腑功能失調(diào)、陰陽氣血紊亂、邪正失衡的虛實(shí)交雜的不平衡狀態(tài)，因此中醫(yī)治療腫瘤的最佳策略在于找到內(nèi)在失衡的點(diǎn)，“虛者益之，過者削之，復(fù)歸于中”（陰平陽秘），權(quán)衡肌體與腫瘤（整體與局部）的關(guān)系，注重扶正與祛邪兼顧，使其在“正邪對(duì)峙”中維持腫瘤的動(dòng)態(tài)平衡（腫瘤休眠），臨床表現(xiàn)為癥狀