壓瘡的預防與護理2016

1、壓瘡的預防與護理,中山市中醫(yī)院壓瘡管理組,學 習 內 容,,,,,壓瘡的定義,1,,,2,,壓瘡的風險評估與預防,,,3,,壓瘡的分期與護理,4,,壓瘡護理管理,壓瘡的定義（ 2009NPUAP ）National Pressure ulcer Advisory Panel,指皮膚或皮下組織由于壓力，或復合有剪切力或/ 和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。,引起壓瘡的原因,壓瘡的三力作用,造成皮膚缺血性損

2、害,損傷深層的皮膚,損傷表皮,側臥位,俯臥位,坐位,5.3—8.0KPa,6.7KPa,,10KPa,,人體小動脈端平均壓4.3KPa,仰臥位,不同體位受壓部位,,,,,,,,,壓力及時間對壓瘡形成的影響,壓 力 持續(xù)時間 組織損傷 （kpa/mmHg） 9.33/70 1-2h 局部缺血 9.33/70

3、 ＞2h 不可逆損傷 32/240 間歇性緩解 輕微變化,壓瘡的常見部位,坐骨（24%）骶尾骨（23%）足跟（11%）外踝（7%）髂前上棘（4%）,壓瘡高發(fā)人群,①老年人或肥胖者；②瘦弱、營養(yǎng)不良、貧血、糖尿病患者；③意識不清和服用鎮(zhèn)靜劑患者；④癱瘓或水腫或發(fā)熱或疼痛患者；⑤大小便失禁患者；⑥因醫(yī)療護理措施（如制動、行石膏固定、手術、牽

4、引等）而活動受限者,壓瘡的預防,院內壓瘡發(fā)生率是直接反映護理質量指標之一 要求全員參與 95%壓瘡是可以通過護理手段預防的 預防勝于治療,壓瘡危險因素的評估,目前公認應早期進行全面評估：入院后8小時內（2014年PPPIA）；病情顯著變化；頻次：至少一周一次，并根據(jù)敏感程度盡可能重復多次評估皮膚壓瘡風險量表的應用: Braden評分表（分值越低風

5、險越高） Waterlow評分表（分值越高風險越高）,預防性皮膚護理,保持皮膚完整性是預防壓瘡的重要環(huán)節(jié) 皮膚狀態(tài)的改變被一致認為是新發(fā)壓瘡的危險因素（2014年PPPIA）--體位管理、減壓工具的使用 避免局部組織長期受壓 避免摩擦力和剪切力的作用--失禁管理、皮膚隔離產(chǎn)品的使用 避免局部潮濕等不良刺激,壓瘡的預防新方法（2014年PPPIA）,1）微環(huán)境控制：選擇支

6、撐面時，考慮其控制濕度與溫度的能力2）預防性敷料：選擇時考慮其控制微環(huán)境的能力、貼敷及移除的容易程度、可定期評估到皮膚特性、適合解剖部位、裁剪合適的尺寸3）纖維織物和紡織物：考慮使用絲質面料而非棉質或混紡面料來降低剪切力與摩擦力4）使用肌肉電刺激來預防壓瘡：對于脊髓 損傷患者可考慮在有壓瘡風險解剖部位使用 電刺激,體位變換和早期活動,做到五勤：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換 2014

7、年PPPIA指南中，關于體位變換技術，強調避免使患者的指壓不變白紅斑的骨隆突處受壓，避免將患者直接安置在醫(yī)療器械上，不要讓患者坐便盆過久。 另外，還指出通過體位變換（漂浮足跟）預防和治療足跟壓瘡，但不可將壓力作用于跟腱，膝關節(jié)應呈輕度（5至10度）屈曲,壓瘡的預防,防壓瘡護理用品的應用 壓瘡風險評估工作指引,,減壓工具的使用,皮膚保護劑的應用,,壓瘡的分期,NPUAP2009版壓瘡分期根據(jù)壓

8、瘡傷口的顏色（RYB）分醫(yī)療器械相關壓瘡,,壓瘡的特征,發(fā)生在骨隆突部位由于受壓引起深淺不一通常存在壞死組織邊緣硬而干燥輪廓常呈圓形或火山口狀疼痛不明顯分布于潰瘍床的肉芽組織常呈灰白色繼發(fā)感染時有惡臭或膿性分泌物流出，穿入深部組織，使肌腱、骨膜發(fā)炎、變厚 硬化，并破壞其骨質及關節(jié)。病人往往伴有營養(yǎng)不良可發(fā)生于任何的壓力源可以在數(shù)小時內發(fā)生,NPUAP2009壓瘡分期,Ⅰ期（Stage Ⅰ）Ⅱ期（

9、Stage Ⅱ ）Ⅲ期（Stage Ⅲ ）Ⅳ期（Stage Ⅳ ）不明確分期 Unstageable 可疑的深部組織損傷（Subspected Deep Tissue Injury）,Ⅰ期壓瘡（Stage Ⅰ）,表皮完整,壓之不褪色,局限性紅斑,Ⅱ期壓瘡（Stage Ⅱ ）,真皮部分缺失,無腐肉,Ⅲ期壓瘡（Stage Ⅲ ）,,全層皮膚組織缺失,有腐肉，見皮下脂肪暴露,Ⅳ期壓瘡（Stage Ⅳ ）,,全層組織缺失,骨

10、、肌腱或肌肉外露,不明確分期(Unstageable),潰瘍底部有腐肉覆蓋，或者傷口床有焦痂附著,可疑的深部組織損傷患者照片,,,,根據(jù)壓瘡傷口的顏色將壓瘡的愈合過程分為,R（Red）-紅色傷口Y（Yellow）-黃色傷口B（Black）-黑色傷口,壓瘡傷口顏色分期皮層及基部組織的顏色,粉紅色,紅色,黃色,黑色,醫(yī)療器械相關壓瘡（ 2014PPPIA ）,定義：指為了診斷和治療而有計劃使用醫(yī)療器械導致的壓瘡，通常完全符合

11、器械的式樣或形狀。預防：關鍵是引起重視，確保醫(yī)療器械型號正確且配戴合適，以避免過多壓力，每天至少檢查兩次器械下及周圍皮膚，查看周圍組織有無壓力相關性損傷。防范措施：在病情允許下，盡早移除可能引起壓瘡的醫(yī)療器械。保持器械下皮膚清潔干燥；調整體位和/或重新安置；考慮早期使用預防性敷料。,醫(yī)療器械相關壓瘡（ 2014PPPIA ）,,壓瘡創(chuàng)口評估流程,一視：查看皮膚顏色和完整及有無滲出液二觸：觸摸皮膚彈性和壓瘡周圍水腫范圍三量：傷口

12、的正確測量四斷：判斷壓瘡分期五錄：記錄在壓瘡報告單及傷口護理單,壓瘡傷口評估,部位分期大小狀況創(chuàng)面滲液氣味周圍皮膚,壓瘡傷口評估——大小,方法：寬、長度：以身體矢狀軸為傷口長度，冠狀軸為傷口寬度，用厘米表示。深度：垂直于皮膚表面為傷口深度，用無菌棉花棒垂直放入傷口最深處，在相應深度作記號，用尺量度棉花棒所顯示的長度。,壓瘡傷口評估——大小,傷口創(chuàng)面情況,傷口的評估分類有很多種，按照傷口的直觀顏色進行分類，是其中的方

13、法之一。不同顏色的傷口，說明傷口處于不同的狀況。根據(jù)此進行相應的換藥處理。,皮層及基部組織的顏色,壓瘡傷口評估——創(chuàng)面滲液,滲液量無: 傷口干燥+ 少量：少于5ML/24小時，揭開敷料時， 表面濕潤。++中等量： 5ML－10ML/24，傷口有粘液。+++ 大量:超過10ML，傷口床濕，用吸收性的敷料無效,壓瘡傷口評估——氣味,無有臭味：感染征兆惡臭：組織壞死、壞疽,傷口周圍皮膚,正

14、?；蚪Y痂水腫 紅斑浸潤 傷口的愈合多由傷口周圍皮膚進行上皮細胞增生，逐漸縮小創(chuàng)面，周圍皮膚狀況，是傷口愈合情況的參考。,壓瘡傷口感染的癥狀及體征,傷口邊緣范圍皮膚發(fā)紅局部腫脹感到局部發(fā)熱疼痛,壓瘡護理 Ⅰ期壓瘡,此期為可逆性改變，如及時去除致病原因，阻止壓瘡進一步發(fā)展。護士應做好評估，針對患者的個體情況制定恰當有效的防護措施，

15、并按照制定的計劃，盡力為患者做好壓瘡的防護，有效改善受壓部位的微循環(huán)。應用透明薄膜減輕摩擦力，或是使用泡沫敷料或水膠體敷料減輕壓力,壓瘡護理 Ⅱ期壓瘡,此期主要是保護創(chuàng)面，預防創(chuàng)口加深擴大或感染。如小于5mm表皮水皰，防其破損，可用透氣性薄膜敷料（如安普貼）或泡沫敷料水皰保護，待吸收后才將敷料撕除。如大于5mm表皮水皰，需在無菌操作下抽吸滲液。真皮層損傷，根據(jù)傷口的滲液情況及基底情況可選擇水膠體敷料或藻酸鹽

16、敷料等。,壓瘡護理 Ⅲ期壓瘡、 Ⅳ期壓瘡及不可 分期壓瘡,對于此幾期的傷口主要是要進行徹底清創(chuàng)、去除壞死組織，減少感染機會，有助于準確地評估傷口、選擇合適的傷口敷料促進愈合對大且深的傷口清創(chuàng)后，基底肉芽好的傷口可請外科醫(yī)生會診，確定能否給予皮瓣移植修復術。,壓瘡護理 可疑深部組織損傷期,此期的目標是保護局部，防止繼續(xù)受壓，密切觀察發(fā)展趨勢。對無血皰、黑硬者，可使用泡沫敷料，水膠體敷料。

17、有血皰、黑硬者，可剪去皰皮，根據(jù)滲出量情況選擇敷料，可用泡沫敷料或水膠體敷料，并密切觀察發(fā)展趨勢。,壓瘡的管理,責任護士： -評估壓瘡（測量），進行壓瘡風險評分 -落實各項護理措施（壓瘡護理常規(guī)） -填寫壓瘡報告單 -及時上報病區(qū)護長病區(qū)護長： Ⅰ或Ⅱ期壓瘡：72小時內 Ⅲ期以上壓瘡：24小時內口頭上報護理部（壓瘡管理組）： 要

18、求在上報后24小時內審核并簽名并定期追蹤,壓瘡護理相關報表,《壓瘡風險評分表》,防壓瘡重要評估措施之一及時發(fā)現(xiàn)壓瘡高風險病人，并采取相應防范措施定期評估，至少每周評估一次需上級護士審核簽名在填寫《壓瘡報告單》前需評分,《壓瘡報告單》,凡發(fā)現(xiàn)壓瘡均須填寫由責任護士按以上要求進行評估與測量并填寫填寫后需經(jīng)本科上級護士以及壓瘡管理組護長審核簽名及時追蹤，填寫轉歸（愈合、出院或死亡）,,Braden壓瘡評分表,壓瘡報告單,壓瘡護理

19、相關報表,《壓瘡風險高危申請單》,只能用于無法避免壓瘡發(fā)生的病人，須一定的條件在《壓瘡風險評分》表基礎上使用，如Braden表評分在9分以下，結合病人實際情況，可進行申報需病區(qū)護長審核簽名壓瘡管理組護長審核，是否符合申請及時追蹤，填寫轉歸（有無壓瘡發(fā)生）,《壓瘡傷口護理單》,主要用于臨床護士便于記錄壓瘡傷口的動態(tài)觀察不是所有的壓瘡傷口均需用此表用于大的創(chuàng)口或多個創(chuàng)口至少三天要有觀察記錄一次,,壓瘡高危風險申請表,壓瘡(傷口