圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用培訓(xùn)學(xué)習(xí)

1、,圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的目的,圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)癥,圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的選擇,圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的方法,預(yù)防手術(shù)部位感染其他措施,主要內(nèi)容,圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的目的在于預(yù)防手術(shù)部位感染（surgical site infection, SSI)，并非預(yù)防手術(shù)期間所有感染。,圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的目的,,,手術(shù)部位感染指圍手術(shù)期發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染，如切口感染、腦膿腫、腹膜炎

2、。,,,兩個概念,圍手術(shù)期是指以手術(shù)治療為中心，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時間，具體是指從確定手術(shù)治療時起，直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止，具體時間長短可因不同疾病及手術(shù)方式而有所不同。,,術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者： 1．切口淺層有膿性分泌物。 2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌。 3．具有下列癥狀體征之一：疼痛或壓痛，局部腫脹，紅熱，因而醫(yī)

3、師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）。 4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部感染。 縫線膿點及戳孔周圍有分泌物不列為手術(shù)部位感染。,SSI診斷標(biāo)準(zhǔn),術(shù)后30天內(nèi)（若有人工植入物如人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)、大塊人工修補(bǔ)材料等則術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者： 1. 從切口深部流出膿液。 2. 切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，細(xì)菌培養(yǎng)陽性且具備下

4、列癥狀體征之一：①體溫>38℃；②局部疼痛或壓痛。 3. 臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫。 4. 外科醫(yī)師診斷為切口深部感染。 感染同時累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染。,SSI診斷標(biāo)準(zhǔn),術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者： 1. 放置于器官／腔隙的引流管有膿

5、性引流物。 2. 器官／腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌。 3. 經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官／腔隙有膿腫。 4. 外科醫(yī)師診斷為器官／腔隙感染。,SSI診斷標(biāo)準(zhǔn),頭顱脊柱：腦膿腫，腦膜炎，腦室炎，脊髓膿腫胸部：乳腺膿腫，乳腺炎，縱隔炎，肺膿腫，膿胸，心內(nèi)膜炎，心肌炎，心包炎腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎骨關(guān)節(jié)：骨髓炎，關(guān)節(jié)或滑囊感染，椎間隙感染血管：靜脈或動脈感染,不同種類手

6、術(shù)部位的器官/腔隙感染,高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、免疫低下、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、低氧血癥等。,容易導(dǎo)致SSI的危險因素,術(shù)前住院時間過長、用剃刀剃毛、剃毛過早、手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。τ杏盟幹刚髡呶从每咕幬镱A(yù)防等。,容易導(dǎo)致SSI的危險因素,手術(shù)時間長(>3h)、術(shù)中發(fā)生明顯污染、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔和/或失活組織、留置引流、術(shù)中低血壓、大量輸血、刷手不

7、徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底等。,容易導(dǎo)致SSI的危險因素,★ 病人術(shù)前已有≥3 種危險因素?！?污染或嚴(yán)重污染的手術(shù)切口?！?手術(shù)持續(xù)時間超過該類手術(shù)的特定時間（T）（或一般手術(shù)>2h) 。,SSI危險指數(shù),★ “手術(shù)特定時間”因手術(shù)種類而異?！?一種手術(shù)的“特定時間”，是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時間。即75%的手術(shù)持續(xù)時間短于T，而25%的手術(shù)時間長于T?！?T越長，SSI機(jī)會越大。,S

8、SI危險指數(shù),★ 最常見的病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌)。★ 其次是腸道桿菌科細(xì)菌(大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等)。★ SSI的病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的，大多數(shù)是內(nèi)源性的。即來自病人本身的皮膚、粘膜及空腔臟器內(nèi)的細(xì)菌。皮膚攜帶的致病菌多數(shù)是革蘭陽性球菌，但在會陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。手術(shù)切開胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時，典型的SSI致病菌是革蘭陰性腸道桿菌，在結(jié)

9、直腸和陰道還有厭氧菌(主要是脆弱類桿菌)，它們是這些部位器官／腔隙感染的主要病原菌?！?在任何部位，手術(shù)切口感染大多由葡萄球菌引起。,SSI的細(xì)菌學(xué),,易感因素多,手術(shù)創(chuàng)傷大，時間長,術(shù)中污染重等,需預(yù)防用藥,圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證,★ Ⅰ類切口手術(shù)，時間長、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴(yán)重者（如開顱、心臟和大血管、門脈高壓癥、脾切除術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等）；★ Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類污染切口手術(shù)（如進(jìn)入胃腸道、呼吸道、女性生殖道

10、）；★ 使用人工材料或人工裝置的手術(shù)；★ 病人有感染高危因素（糖尿病，營養(yǎng)不良、免疫低下，高齡）；★ Ⅳ類切口及嚴(yán)重污染的Ⅲ類切口，應(yīng)治療性使用抗菌藥物，不屬于預(yù)防。,圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的選擇,★ 選擇相對廣譜、有效（殺菌劑）、安全、價廉的 藥物★ 頭孢菌素列為首選★ 心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)首選一代頭孢；★ 進(jìn)入腹腔、盆腔空腔臟器的手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，則多使用第二代頭孢菌素如頭孢呋辛；復(fù)雜、易

11、引起感染的大手術(shù)可用第三代頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢噻肟;★ 下消化道手術(shù)、涉及陰道的婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口咽部粘膜的頭頸部手術(shù)多有厭氧菌污染，須同時覆蓋厭氧菌。一般是在第二、三代頭孢菌素基礎(chǔ)上加用針對厭氧菌的甲硝唑; ★ 肝、膽系統(tǒng)手術(shù)，可選用能在肝、膽組織和膽汁中有較高濃度分布的頭孢曲松、頭孢哌酮或頭孢哌酮／舒巴坦,預(yù)防用抗菌藥物的選擇,★ 氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇時應(yīng)特別注意；★ 應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥；

12、★ 病人對青霉素和頭孢菌素類抗菌藥物過敏者，針對G+球菌可用克林霉素，針對G-桿菌可用氨曲南，必要時二者聯(lián)合使用?！?有特殊適應(yīng)證時，可以選用萬古霉素，如已證明有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）所致的SSI流行時或已有MRSA寄殖者。 ★ 器官移植病人，需使用覆蓋面更廣的抗菌藥物，如添加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺類(如頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦)、頭孢4代，甚至碳青霉烯類（如厄他培南）。,預(yù)防用抗菌藥物的選擇,

13、常規(guī)手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物表,疝修補(bǔ)術(shù)（異物植入、糖尿病、高齡）,72,,73,不合理用藥問題,甲狀腺腫物行甲狀腺左葉加峽部切除術(shù),21,耳鼻喉科病歷,★ 細(xì)菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期容易清除?！?定植：細(xì)菌粘附于組織細(xì)胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除。 機(jī)制：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；細(xì)菌表面的糖蛋白和多糖復(fù)合物；組織細(xì)胞表面的多糖絲狀體?！?感染：細(xì)菌大量繁殖引起炎癥。,圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的方法,細(xì)菌污染

14、,定植,感染,一次性用藥,用藥24 h,用藥48?72h,數(shù)小時,從數(shù)小時到十?dāng)?shù)小時,,,,,,圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的方法,★ 應(yīng)靜脈給藥，30min滴完（頭孢菌素）,不宜放在大瓶液體內(nèi)慢慢滴入，否則達(dá)不到有效濃度?！?肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用。,圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的方法,,★ 趕在污染發(fā)生之前，“嚴(yán)陣以待”?！?過早給藥無益，屬無的放矢。★ 應(yīng)在手術(shù)開始前30min開始

15、給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度（>MIC90）?！?在手術(shù)室給藥而不是在病房應(yīng)召給藥?！?結(jié)直腸手術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道，應(yīng)在手術(shù)前1天分次口服不被吸收或少被吸收的腸道抗菌藥物(如新霉素、慶大霉素、紅霉素)，并用口服瀉劑或灌腸清潔腸道，2h一次,共用3～4次即可，不宜連用3天。,圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的方法,★ 要確保整個手術(shù)期間有足夠的抗菌藥物濃度。常用?-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為1?2h，若手術(shù)超過

16、３h，應(yīng)給第２個劑量，必要時還可用第３次;使用半衰期長的抗菌藥物(如頭孢曲松)則無須補(bǔ)充給藥。★ Scher觀察801例清潔-污染手術(shù)，發(fā)現(xiàn)若手術(shù)時間長于3hr，追加1個劑量或用半衰期較長的抗生素可以明顯降低感染發(fā)生率（Am Surg,1997,63:59）。,圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的方法,★ 擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗菌藥物，如使用也不應(yīng)超過24h?！?手術(shù)后連續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果。★ Kager比較了

17、結(jié)、直腸手術(shù)預(yù)防應(yīng)用1次和3次拉氧頭孢結(jié)果，證實并無差異；用3次者，腸道假單胞菌和真菌有增殖過多的趨勢。,圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的方法,★ 北京、南京、武漢、沈陽等13所醫(yī)院用抗生素（奈替米星）預(yù)防腹部手術(shù)后感染（前瞻、對照）用藥1天者，感染率為0.84%（3/358）用藥3天者，感染率為2.68%（10/373）,[楊志英 等，2000年],圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的方法,★ 若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用

18、1次或數(shù)次到24h，特殊情況到48h?！?器官移植病人，術(shù)后需用藥數(shù)天(3～5d)。★ 嚴(yán)重污染或已有感染或臟器穿孔者（Ⅳ類切口），手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)以治療為目的使用抗菌藥物，不作為預(yù)防用藥。,圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的方法,,★ 手術(shù)前已發(fā)生污染者(如開放性創(chuàng)傷)，術(shù)后24h用藥數(shù)次可能有益，但也無需連續(xù)用藥數(shù)日?！?Fabian對280例腹腔實質(zhì)臟器穿透傷（從受傷到用藥<3h者）僅術(shù)前用藥1次，無1例感染。同時對235例空腔

19、臟器傷隨機(jī)雙盲觀察，用藥1天者，感染率為 8%（結(jié)、直腸傷14%）；用藥5天者，感染率為10%（結(jié)、直腸傷為15%）。,圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的方法,★ 減少毒副作用?！?不易誘導(dǎo)產(chǎn)生耐藥菌株?！?不易引起腸道菌群紊亂?！?減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。★ 減少護(hù)理工作量。,圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的方法,★ 局部用抗菌藥物沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果，不予提倡?！?尤其不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗菌藥物用于傷口局部（誘導(dǎo)高耐藥）?！?/p>

20、 抗菌藥物緩釋系統(tǒng)（PMMA-慶大霉素骨水泥或膠原海棉）局部應(yīng)用可能有一定益處。,圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的方法,,預(yù)防用藥易犯的錯誤,,選藥不當(dāng)（如缺乏針對性等）,時間太長（如擇期術(shù)后用藥多日等）,時機(jī)不當(dāng)（如手術(shù)結(jié)束后再用藥等）,圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的方法,★ 盡量縮短手術(shù)前住院時間，減少醫(yī)院內(nèi)固有致病菌定植于病人的機(jī)會。 ★ 做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，使病人處于最佳狀態(tài)，如控制糖尿病、改善營養(yǎng)不良狀況、積極治療原有感染等。

21、 ★ 嚴(yán)格遵守手術(shù)中的無菌原則，細(xì)致操作，愛護(hù)組織，徹底止血。切口的感染與失活組織多、殘留有異物、血塊、死腔等關(guān)系密切。局部用生理鹽水沖洗創(chuàng)腔或傷口有助于清除血塊、異物碎屑和殘存細(xì)菌等。,預(yù)防SSI的其他措施,★ 手術(shù)區(qū)剃毛造成表皮損傷和細(xì)菌定植，明顯增加切口感染發(fā)生率?！?毛發(fā)稀疏部位無須剃毛?！?用電推去毛比用剃刀剃毛好?！?毛發(fā)稠密部位必須剃毛者，應(yīng)在手術(shù)開始前在手術(shù)室即時剃毛。,預(yù)防SSI的其他措施,★ 可放可不放的引流物