妊娠高血壓疾病治療指南

1、妊娠高血壓疾病治療概要,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院賀晶,基本目標(biāo),出現(xiàn)可能對母胎造成傷害的情況必須終止妊娠新生兒出生后能健康成長母親健康完全恢復(fù)強調(diào)精確計算胎齡有利于預(yù)后,妊娠期高血壓與輕度子癇前期,休息：側(cè)臥位，保證睡眠飲食：攝入充足蛋白質(zhì)，蔬菜，補足鐵與鈣劑，避免高鹽飲食鎮(zhèn)靜：為保證休息及睡眠，必要時給苯巴比妥0.03或地西泮2.5mg 睡前加強產(chǎn)前檢查：次數(shù)，密切觀察病情變化，發(fā)展為重度子癇前期，則應(yīng)住院治

2、療終止妊娠：病情控制滿意，于39~40周終止妊娠,重度子癇前期——門診基本處置,立即住院治療如在門診發(fā)現(xiàn)病情較重，給 25%硫酸鎂20ml加在5%或10%葡萄糖20ml靜脈緩慢（5~10分鐘）推注即刻由醫(yī)護人員護送住院,重度子癇前期——住院基本處置,入院12小時內(nèi)完成病歷向家屬交待病情安排安靜、光線暗病室左側(cè)臥位休息所有操作輕柔、集中立即完善實驗室檢查和輔助檢查,重度子癇前期——住院基本監(jiān)測,隨時注意有無頭痛、頭暈、視物

3、不清、上腹不適、心悸等監(jiān)測血壓隔日測體重每日計出入量胎心：根據(jù)產(chǎn)程情況，每日至少4次注意有無宮縮，有無子宮張力升高、陰道出血等癥狀,重度子癇前期——住院基本輔檢,根據(jù)病情每日或隔日測尿蛋白，必要時重復(fù)監(jiān)測24小時尿蛋白定量監(jiān)測重要臟器功能眼底>32周，每周作胎心監(jiān)護，應(yīng)避開硫酸鎂作用高峰期超聲檢查了解宮內(nèi)胎兒狀態(tài),重度子癇前期——鎮(zhèn)驚止抽（一）,首選藥物為硫酸鎂應(yīng)用指征：重度子癇前期及產(chǎn)后24h內(nèi)目前不建議長

4、期使用慎與呼吸抑制劑同時應(yīng)用 禁忌癥： 重癥肌無力等肌肉病禁用 腎功能不全者 心肌病者、心功能不全慎用,重度子癇前期——鎮(zhèn)驚止抽（二）,首次用藥——可先給負(fù)荷劑量25％硫酸鎂20ml＋5％葡萄糖20ml，5-10分鐘緩慢推注，然后以1~2g／小時速度靜脈點滴，每日總量為20~25g，不超過30g再次用藥——減量療程建議：硫酸鎂應(yīng)用24~48小時綜合評估：根據(jù)患者狀態(tài)、病情控制程度有無其他臟器受累如腦、肝、

5、HELLP’S、肺、腎等綜合判斷是終止妊娠還是期待治療可以期待，則逐漸減量或停止決定終止則用至產(chǎn)后24hr,重度子癇前期——鎮(zhèn)驚止抽（三）,檢測和注意事項：血Mg2.0～3.5mmol/L為有效治療濃度達(dá)4.0～5.0mmol/L濃度時膝腱反射消失達(dá)6mmol/L及以上濃度時呼吸抑制＞12.0mmol/L時心跳停止，甚至死亡用藥期間注意：膝腱反射必須存在呼吸＞16次/min尿量＞25ml/hr必須準(zhǔn)備： 1

6、0%葡萄糖酸鈣10ml，在出現(xiàn)Mg2+ 中毒時在5～10min內(nèi)靜脈推注解毒,重度子癇前期——鎮(zhèn)驚止抽（四）,常見副作用：煩躁、發(fā)熱、潮紅、惡心、嘔吐、乏力、眩暈肌肉注射時注射部位疼痛可引起胎心基線低、胎心變異減少，可使胎心加速的幅度減少10-15bpm新生兒出生后易發(fā)生低鈣高鎂血癥、呼吸抑制、肌張力下降、胎動下降、腸蠕動減少、Apgar評分低等,重度子癇前期——降壓指征,收縮壓≥150－160mmHg舒張壓≥100mmHg

7、基礎(chǔ)血壓低者,重度子癇前期——常用降壓藥物（一）,拉貝洛爾 （柳氨芐心定，labetalol） 為α、β 腎上腺素能受體阻滯劑 劑量為50mg～150mg口服，3-4次/d 靜脈給藥： 50~100mg＋5%GS 250~500ml，20~40滴/分，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，待血壓穩(wěn)定后改口服芐胺唑啉（酚妥拉明，phentolamine） 為α、β、β 腎上腺素能受體阻滯劑 劑量為10～20mg

8、＋5% GS 100～200ml，以10μg/min速度靜脈點滴, 逐漸加量至血壓滿意,重度子癇前期——常用降壓藥物（二）,尼莫地平（nimodipine） Ca2+ 拮抗劑，擴張腦血管效果好 劑量為20-60mg口服，tid硝普鈉（nitroprusside） 強效血管擴張劑 用法：50mg＋5% GS 500ml按0.5~0.8µg/kg·min靜脈緩滴，最好輸液泵，每

9、10min調(diào)整劑量至血壓滿意為止 代謝產(chǎn)物硫氰化鹽使組織缺氧，代謝性酸中毒，孕期長期應(yīng)用可能對母兒均不利，產(chǎn)前應(yīng)用不超過4hr硝苯地平（nifedipine） 為Ca2+ 通道拮抗劑 5~10mg口服，3～4次/d，24h總量不超過60mg，緊急時舌下含服10mg 起效快，但不推薦常規(guī)使用,重度子癇前期——降壓注意事項,個體差異大血壓不宜降得至太低，一般維持收縮壓140mmHg，舒張壓90mmHg

10、即可降壓過度可能減少子宮胎盤血流量血壓不宜波動太大，否則易致腦出血及胎盤早剝易出現(xiàn)腦血管意外和胎盤早剝長期使用要注意FGR發(fā)生,重度子癇前期——鎮(zhèn)靜,地西泮（安定）： 2.5mg睡前口服或10mg肌肉注射巴比妥類藥 ： 苯巴比妥（phenobarbital）0.03～0.06g tid 或苯巴比妥0.31g肌注冬眠合劑 （lytic cocktail） 有利于抑制子癇抽搐杜冷丁100mg、異丙嗪

11、50mg、氯丙嗪50mg共6ml溶于5% GS 500ml緊急時1/2～1/3量肌肉注射或溶于5% GS 10ml靜脈緩?fù)?～10min注意防止體位性低血壓，即注射后應(yīng)臥床休息,重度子癇前期——利尿劑,不主張常規(guī)應(yīng)用適應(yīng)：伴有左心衰竭、肺水腫及腦水腫用法：肺水腫：速尿20~40mg＋25% GS 20ml 靜脈緩?fù)谱笮乃ソ撸核倌?0mg＋25% GS 20ml 靜脈緩?fù)?，可重?fù)使用，但需注意電解質(zhì)平衡，可同時使用西地蘭0.4

12、mg＋50% GS 20ml靜脈滴注腦水腫：顱內(nèi)壓增高時用20%甘露醇250ml靜脈點滴（半小時內(nèi)滴完）合并少尿、無尿時而腎功能結(jié)果不詳：可用利尿劑幫助判斷有無腎功能不全,重度子癇前期——擴容治療,慎用只在有嚴(yán)重低蛋白血癥時可選用血漿，凍干血漿，人血白蛋白等不用：有心肺功能不全，腦水腫，腎功能不全者,重度子癇前期——促胎肺成熟,早發(fā)型子癇前期的重要輔助手段，必須的非治療<34周的患者如7日內(nèi)有終止妊娠可能時可肌肉

13、注射地塞米松6mg，Q12h，共4次如需要立即終止妊娠，可靜脈注射地塞米松10mg,妊娠＜34周的期待療法指針,血壓控制滿意母親無嚴(yán)重合并癥和臟器損傷無子癇先兆癥狀胎兒宮內(nèi)狀態(tài)基本正常期待過程監(jiān)測：母胎病情變化，包括孕婦的自覺癥狀、子宮張力、生命體征、尿蛋白及各項化驗檢查胎心監(jiān)護，超聲檢查等,終止妊娠指征,重度子癇前期及伴臟器損害者：妊娠34周以上妊娠＜34周，經(jīng)積極治療后無好轉(zhuǎn)，應(yīng)用地塞米松促胎肺成熟后即終止妊娠

14、治療期間出現(xiàn)子癇先兆或子癇者,終止妊娠方式,依據(jù)病情與宮頸條件而定宮頸條件不成熟者可促宮頸成熟后引產(chǎn) 宮頸條件成熟（Bishop≥6分），可人工破膜加縮宮素靜點引產(chǎn)對于子癇前期者，引產(chǎn)并不增加新生兒病率剖宮產(chǎn)比陰道分娩發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征和孕婦肺水腫的風(fēng)險增加應(yīng)盡量鼓勵患者陰道分娩,臨產(chǎn)后后注意點,子癇前期重度產(chǎn)程中需靜點MgSO4以防子癇產(chǎn)程中出現(xiàn)異常，及時剖宮產(chǎn)Hall等觀察了335例早發(fā)型子癇前期其中11

15、5例經(jīng)陰道試產(chǎn)，陰道試產(chǎn)成功率達(dá)45％陰道試產(chǎn)成功者和失敗者最終轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)其母兒并發(fā)癥發(fā)生率無差別,第一產(chǎn)程,第一產(chǎn)程使孕婦保持安靜，注意孕婦自覺癥狀血壓：視情每2~4小時量一次脈搏：每4小時記錄一次尿量：每4小時記錄一次胎心：每半小時記錄一次，發(fā)現(xiàn)胎心異常及時處理宮縮情況根據(jù)病情程度給予硫酸鎂靜脈點滴，使用硫酸鎂后可能會影響宮縮，必要時加用縮宮素宮口>3cm——給度冷丁100mg或安定10mg肌注或硬麻收縮壓≥

16、160mmHg或舒張壓≥110mmHg，靜脈降壓,第二產(chǎn)程,適當(dāng)縮短第二產(chǎn)程可作會陰側(cè)切胎吸或產(chǎn)鉗助產(chǎn)，盡量縮短第二產(chǎn)程避免產(chǎn)婦用力,第三產(chǎn)程,因產(chǎn)前或產(chǎn)程中使用硫酸鎂易發(fā)生產(chǎn)后出血，因此需防治產(chǎn)后出血在胎兒前肩娩出后立即靜脈推注縮宮素（不用麥角）及時娩出胎盤并按摩宮底注意自覺癥狀觀察血壓變化：胎兒娩出后測血壓，如無明顯改變可予以鎮(zhèn)靜劑，如肌注魯米那0.1g產(chǎn)房觀察4小時，無出血，情況良好時送回病房,產(chǎn)后,產(chǎn)后或術(shù)后24

17、h內(nèi)仍可發(fā)生子癇，故應(yīng)繼續(xù)使用MgSO4及鎮(zhèn)靜劑術(shù)后鎮(zhèn)痛不能忽視，以免發(fā)生子癇如血壓≥150/100mmHg，需用降壓藥產(chǎn)后12周復(fù)查,應(yīng)剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩,病情嚴(yán)重，有較重臟器損害，或不能耐受產(chǎn)程者子癇發(fā)作，短時間內(nèi)不能陰道分娩者宮頸條件不成熟而急需終止妊娠者并發(fā)癥及產(chǎn)科情況如胎盤早剝、前置胎盤、初產(chǎn)臀位、頭盆不稱者等胎盤功能減退、胎兒缺氧、FGR者,妊娠合并原發(fā)性高血壓一般處理,早孕期確定高血壓期別及有無臟器損害如

18、有臟器損害，如左心室肥大，心、腎、腦功能受損等，則不宜繼續(xù)妊娠注意休息，低鹽飲食定期產(chǎn)前檢查，妊娠28周前每隔兩周檢查一次，妊娠28周后，每隔一周檢查一次注意監(jiān)測血壓變化和尿蛋白，及早發(fā)現(xiàn)子癇前期如合并子癇前期，則按照子癇前期處理原則進(jìn)行,妊娠合并原發(fā)性高血壓降壓治療,如孕前已用降壓藥，血壓控制好，則繼續(xù)應(yīng)用但如原用降壓藥為D類，應(yīng)更換為B或C類孕前未使用降壓藥，孕期血壓達(dá)150/100mmHg則應(yīng)用降壓藥降壓藥的選擇同子

19、癇前期,妊娠合并原發(fā)性高血壓終止妊娠,收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHgFGR合并重度子癇前期或子癇胎盤早剝高血壓腦病或腦血管意外，左心衰竭，腎功能衰竭，眼底病變（出血、滲出，視神經(jīng)乳頭水腫）,子癇的一般處理,進(jìn)入搶救狀態(tài)及時了解病情，曾用過何種藥，用藥量及用藥時間抽搐停止后將患者移入暗室，保證其絕對安靜專人護理，加用床圍防止跌傷抽搐時應(yīng)將包有紗布的壓舌板放人患者的上下臼齒間，以防咬傷舌頭低頭側(cè)臥以防誤吸分

20、泌物禁食、吸氧，保持呼吸道暢通，留置尿管,子癇的觀察要點,立特護記錄，記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫及出入量等觀察一般情況及自覺癥狀注意有無規(guī)律宮縮，產(chǎn)程進(jìn)展情況及胎心注意宮縮弛緩程度與陰道有無出血以早期發(fā)現(xiàn)胎盤早剝注意有無凝血機制障礙出現(xiàn)輔助檢查同重度子癇前期如疑腦梗塞、腦出血應(yīng)作腦CT或MRI確診,子癇的藥物處理,首先控制抽搐，以25%MgSO4 20ml+5%或10%葡萄糖20ml靜脈慢推5min再以25%MgSO4

21、20ml＋5%葡萄糖500ml，以1g~2g/hr靜脈點滴如足量MgSO4不能控制抽搐：地西泮10mg靜脈緩慢注射或嗎啡10mg皮下注射（>4 小時不分娩者）或冬眠合劑全量1/2－1/3稀釋于5－10%葡萄糖 20 ml靜脈慢推 5分鐘以上控制血壓：SM≥160mmHg或DM≥110mmHg靜脈降壓藥，維持血壓140-150/90-100mmHg脫水利尿：20％甘露醇250ml靜脈點滴以治療腦水腫