急危重癥護理學icu

1、江西中醫(yī)學院附屬醫(yī)院黃 潔,第四章 重癥監(jiān)護,學習目標,1、掌握ICU的概念；監(jiān)護指標的正常值以及臨床意義。2、熟悉ICU的收治對象與治療；熟悉血流動力學監(jiān)測的方法；ICU監(jiān)護內(nèi)容及監(jiān)護分級。 3、了解ICU的設(shè)置；ICU的管理 ；ICU感染控制。,ICU概述,1970年，美國危重病醫(yī)學學會(Society of critical care medicine)。加強醫(yī)療單位(intensive care unit, IC

2、U)是危重病醫(yī)學的臨床基地，是醫(yī)院中危重患者集中治療的場所。我國ICU建立于80年代初，1991年11月由中華外科雜志等單位牽頭在北京舉辦了首屆加強醫(yī)療研討會。,一、ICU發(fā)展史,ICU始于對呼吸衰竭的集中治療和護理 1952年夏，丹麥哥本哈根脊灰流行，造成延髓性呼吸麻痹，多死于呼吸衰竭。病人被集中，通過 氣管切開保持呼吸道暢通并進行肺部人工通氣，使死亡率顯著下降。治療效果的改善，使有關(guān)醫(yī)生認識到加強監(jiān)護和治療的重要性。,鐵

3、肺—重癥監(jiān)護病房的最早嘗試,www.themegallery.com,ICU發(fā)展史,50年代初，英國建立呼吸重癥監(jiān)護治療病房(RICU)。 美國1961年麻省總醫(yī)院RICU一年就治療400例病人。 50年代，體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)的成功為現(xiàn)代ICU的建立提供了客觀需要。,第一節(jié) ICU的設(shè)置與管理,一、ICU的設(shè)置二、ICU管理三、ICU感染控制,一、ICU的設(shè)置,（一）ICU的模式 1. 綜合

4、性ICU (general ICU)、 2 . 專科ICU ： CCU 冠心病 ICU (coronary heart disease care unit) RCU 呼吸系統(tǒng)疾病 ICU (respiratory disease care unit) CPICU 心肺重癥監(jiān)護治療病房 CSICU 心臟外科重癥監(jiān)

5、護治療病房 NSICU 神經(jīng)外科重癥監(jiān)護治療病房 UICU 危重腎病重癥監(jiān)護治療病房 IICU 嬰幼兒重癥監(jiān)護治療病房 3 .部分綜合性ICU ECU 急診ICU (emergency care unit) PICU 兒科ICU (pediatric ICU) SICU

6、 外科ICU (surgical ICU),（二）ICU規(guī)模,床位設(shè)置500張床以下的綜合性醫(yī)院應設(shè)綜合性ICUICU床位占總床位的1%-2%，發(fā)達國家達5-10%一個ICU8-12張床每張床占地不小于20平米，以25平米為宜床位間隔大于1.5cm。床頭留60cm空隙，病床配有腳輪及制動裝置。每張床的天花板上設(shè)有天軌，其上有可以自由移動的吊液裝置及圍帳。溫度24±1.5℃，相對濕度50％-60％。,中

7、心ICU病房,ICU人員結(jié)構(gòu)及護士要求,ICU主任ICU主治醫(yī)師1-2名ICU住院醫(yī)師2-4名ICU醫(yī)生與病人之比為1-2:1。 ICU護士長1-2名ICU護士與床位為3-4:1，ICU護士與病人為2-3:l。 ICU護士要求:具有多學科醫(yī)療護理及急救基礎(chǔ)知識、掌握疾病的病理生理過程、掌握各種監(jiān)護儀的使用、管理、監(jiān)測參數(shù)及圖像分析。,ICU護士的能力,有效地獲取知識的能力敏銳精細的觀察力(運用儀器設(shè)備、視、觸、聽、嗅)突

8、出應變能力非語言交流能力情緒的調(diào)節(jié)與自控能力ICU護士應以良好的服務態(tài)度，嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L，熟練的技巧，使病人感到親切寬慰、安全舒適。,ICU設(shè)備,監(jiān)測設(shè)備: 多功能生命體征監(jiān)測儀、呼吸功能監(jiān)測儀、心臟血流動力學監(jiān)測儀、脈搏血氧飽和度儀、血氣分析儀、心電圖機。X線機，超聲設(shè)備。 監(jiān)護儀器按系統(tǒng)或器官功能參數(shù)分門排列，左列顯示功能參數(shù)，右列為治療參數(shù)。治療設(shè)備: 呼吸機、除顫器、輸液泵、注射泵、起搏器、主動脈內(nèi)球

9、囊反搏器、血液凈化儀、麻醉機、中心供氧、中心吸引裝置、體外膜式肺氧合(ECMO)裝 。,監(jiān)護儀,心功能監(jiān)測系統(tǒng),心電圖機,便攜式血氣電解質(zhì)腎功檢驗儀,呼吸機,除顫器,自體—2000型血液回收系統(tǒng),新一代便攜式“自體-3000P型血液回收機”,制氧機,血氧飽和儀,二、ICU管理,（一）ICU的基本功能有心肺復蘇能力有呼吸道管理及氧療能力有持續(xù)生命體征監(jiān)測和有創(chuàng)血流動力監(jiān)測能力有緊急心臟臨時起搏能力有對檢驗結(jié)果做出快速反應的能力

10、有對各臟器功能長時間的支持能力有進行全腸道外靜脈營養(yǎng)支持的能力能熟練地掌握各種監(jiān)測技術(shù)及操作技術(shù)轉(zhuǎn)送病人有生命支持的能力,（二）ICU收治對象,創(chuàng)傷、休克、感染引起MODS者心肺腦復蘇后繼續(xù)支持嚴重的多發(fā)性復合傷理化因素所致危急病癥嚴重心梗、心律失常、心衰、不穩(wěn)定型心絞痛術(shù)后重癥患者或高齡術(shù)后意外高危者嚴重水電解質(zhì)酸堿滲透壓失衡嚴重代謝障礙性疾病(甲狀腺、腎上腺、胰腺、垂體)大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者器官移

11、植后監(jiān)測,（三）ICU的管理及守則,監(jiān)測參數(shù)定時觀察、記錄、儲存、提取、分析、綜合和判斷 報警信號就是呼救，必須立即檢查 用機械通氣時，護士絕不能離開現(xiàn)場應用血管擴張劑或增強心肌收縮力藥物時，要密觀滴速并及時調(diào)整，滴速可因靜脈痙攣或中心靜脈壓下降有所減增工作人員用語必須清晰、確切，負責人應每日查房2-3次,三、ICU感染控制控制內(nèi)源性感染1.避免擾亂和破壞正常防御機制。2.合理使用抗菌藥。3.治療潛伏病灶。4

12、.對感染危險大者，保護性隔離和選擇性去污?？刂仆庠葱愿腥?.布局設(shè)計合理。2.加強病人管理。3.強化消毒隔離措施。4.嚴格人員管理：禁止和限制進入。5.加強感染監(jiān)測。空氣<200cfu/m3, 物體表面<5cfu/m2,第二節(jié) 危重病人監(jiān)護,一、ICU收容與治療二、監(jiān)護內(nèi)容及監(jiān)護分級,一、ICU的收容與治療,收治程序 病人所在科申請－ICU醫(yī)師會診－轉(zhuǎn)入－常規(guī)下病危通知。治療原則

13、 解決威脅病人生命的主要問題，全身器官功能的監(jiān)測與支持。,二、監(jiān)護內(nèi)容及分級,一級監(jiān)測 指兩個以上臟器功能障礙者，病情重、病死率高。內(nèi)容：常規(guī)（ECG/NIBPN/T/P/R，尿量，出入量）；受損臟器功能監(jiān)；其他臟器功能監(jiān)測。二級監(jiān)測 指一個臟器功能障礙者。內(nèi)容：常規(guī)監(jiān)測；受損臟器功能監(jiān)測。三級監(jiān)測 指生命體征平穩(wěn)，已脫離危險者。內(nèi)容：常規(guī)監(jiān)測。,第三節(jié) 監(jiān)測

14、技術(shù),一、血流動力學監(jiān)測二、心電圖監(jiān)測三、呼吸功能監(jiān)測四、體溫監(jiān)測五、腦功能監(jiān)測六、腎功能監(jiān)測七、動脈血氣分析和酸堿監(jiān)測,一、血流動力學監(jiān)測,方法：無創(chuàng)：心率 無創(chuàng)動脈壓監(jiān)測有創(chuàng)：中心靜脈壓 漂浮導管的應用,一、心率(heart rate, HR),正常值60-100次/分心率監(jiān)測臨床意義1.判斷心輸出量(CO)CO＝每搏輸出量(SV)×HR(50＜HR＜160)2.求算休克指數(shù)＝HR/SBp

15、正常0.5，指數(shù)為1表示失血20-30%，指數(shù)大于1表示失血30-50%3.估計心肌耗氧(MVO2)MVO2與HR成正比，HR與收縮壓(SBp)的乘積(Rpp)反映心肌耗氧。 Rpp＝HR×SBp，正常＜12000，大于12000表示心肌耗氧增加,二、動脈壓(arterial blood presssure,Bp),影響血壓的因素心排血量循環(huán)血容量周圍血管阻力血管壁的彈性血液粘滯度,血壓測量方法,無創(chuàng)性血壓監(jiān)測

16、無無創(chuàng)創(chuàng)測壓(NIBP)有創(chuàng)血壓監(jiān)測動脈穿刺插管直接測壓法優(yōu)點：連續(xù)監(jiān)測體外轉(zhuǎn)流，脈搏消失，仍能監(jiān)測抽取動脈血氣標本,血壓監(jiān)測的意義,收縮壓：克服各臟器的臨界關(guān)閉壓，保證血供舒張壓：維持冠狀動脈灌注壓平均動脈壓：與心排血量和體循環(huán)阻力有關(guān)，是反映臟器組織灌注的良好指標之一。正常值：60-100mmHg.,三、中心靜脈壓(central venous pressure,CVP),指胸腔內(nèi)上、下腔靜脈的壓力 正常值：5-1

17、2cmH2O臨床意義：CVP＜2-5cmH2O cmH2O為血容量不足或右心充盈不佳（靜脈回流受阻）；CVP＞15-20 cmH2OO為輸入液體過多或右心功能不良。主要反映右心室前負荷和血容量持續(xù)監(jiān)測較單次監(jiān)測更具有指導意義結(jié)合其他血流動力學參數(shù)綜合分析，具有很高的價值適應癥各類大中手術(shù)，尤心胸顱腦手術(shù)；各種休克；脫水、失血和血容量不足；心力衰竭；大量靜脈輸血、輸液或靜脈高能量營養(yǎng)。,,CVP注意事項,注意事項判斷導管插入

18、上、下腔靜脈或右房無誤。玻璃管零點置于第4肋間右心房水平。確保管道內(nèi)無凝血、空氣，管道無扭曲。測壓時確保靜脈內(nèi)導管通暢無阻。加強管理，嚴格無菌操作。影響因素病理、神經(jīng)、藥物、麻醉插管和機械通氣、其它如缺氧等。并發(fā)癥 感染、出血和血腫、其它血氣胸、血氣栓等。,（四）肺動脈壓(PAP)監(jiān)測方法-漂浮導管,基本原理,,,,并發(fā)癥,心律失常 常見氣囊破裂血栓形成和栓塞肺栓塞導管扭曲、打結(jié)等肺出血和肺動脈破裂感染

19、,肺動脈壓監(jiān)測臨床意義,1、估計左右心功能2、指導治療為擴容、藥物選擇提供依據(jù)，并可判斷療效和預后3、選擇最佳的PEEP4、通過壓力波形分析，幫助確定漂浮導管位置,監(jiān)測數(shù)據(jù),COCVPPAWPPAP,（五）心排出量（cardiac output,CO),心排出量：是指一側(cè)心室每分鐘射出的總血量，又稱每分心輸出量，簡稱心輸出量意義：反映心泵功能的重要指標方法：熱稀釋法,二、心電圖監(jiān)測 ECG,ECG臨床意義及時發(fā)現(xiàn)和

20、識別心律失常心肌缺血或心肌梗塞監(jiān)測電解質(zhì)改變觀察起搏器的功能,DP-2.0型手持式心電圖分析儀(三導聯(lián)）,ECG監(jiān)測的方法,心電監(jiān)護系統(tǒng)動態(tài)心電監(jiān)測(Holter)遙測心電監(jiān)護系統(tǒng)心電導聯(lián)連接及其選擇,三、呼吸功能的監(jiān)測,床旁觀察既簡單又實用。一般觀察:意識狀態(tài)，有無興奮、嗜睡、昏迷等。皮膚粘膜和甲床，有無蒼白、紫紺、皮膚多汗等。呼吸運動，呼吸頻率、呼吸節(jié)律是否規(guī)整，有無呼氣或吸氣性呼吸困難。呼吸音。胸部X線。簡

21、易測定法:屏氣試驗吹氣試驗胸圍差測定法。,（一）呼吸運動的觀察,呼吸頻率(RR)正常成人RR為10-18次/分每分鐘肺泡通氣量(MV)=[潮氣量(VT)－死腔量(VD)]×RR異常呼吸類型哮喘性呼吸、緊促式呼吸深淺不規(guī)則呼吸、嘆息式呼吸蟬鳴性呼吸、鼾音呼吸點頭式呼吸、潮式呼吸,（二）呼吸功能測定,1、肺容量測定潮氣量(tidal volume, VT)肺活量(vital capacity, VC)肺泡

22、通氣量（alveolar ventilation, VA）功能殘氣量(functional residual capacity,FRC),潮氣量(tidal volume,VT),指平靜呼或吸的氣體量。成人約400-500ml(5-7ml/kg)。用呼氣流量表或呼吸監(jiān)測儀測定。VT↑:中樞神經(jīng)疾病或酸血癥致過度通氣。VT↓:間質(zhì)性肺炎、肺纖維化、肺梗塞、肺瘀血。,肺活量(vital capacity,VC),指平靜呼氣末吸氣至

23、不能吸后再呼氣至不能呼時所能呼出的所有氣體量。主要用于判斷肺和胸廓的膨脹度。用呼氣流量表、呼吸監(jiān)測儀或肺活量計測定。正常值30-70ml/kg。＜15ml/kg 為氣管插管或呼吸機指征。＞15ml/kg為撤掉呼吸機指標。,,肺泡通氣量(VA) 通氣量中進入肺泡的部分稱為肺泡通氣量，或稱有效通氣量。功能殘氣量(functional residual capacity,FRC)是平靜呼氣后肺內(nèi)所殘留的氣量。 FRC減補呼氣量即

24、為殘氣量，可衡量肺泡是否過度通氣。,2、通氣功能測定,每分通氣量(minute ventilation,MV)正常值:男6.6L/min，女4.2L/min每分鐘肺泡通氣量(alveolar ventilation,VA)VA = (VT－VD) ×RR，正常值70ml/s最大通氣量(maximal ventilation volume,MVV)單位時間內(nèi)病人盡力所能吸入或呼出最大氣量。正常成年男性104L，女性8

25、2.5L。時間肺活量(TVC)也稱用力呼氣量(FEV)或用力肺活量(FVC)死腔通氣量(volmne of dead space,VD)VD /VT正常值0.2-0.35。VD /VT 增加，肺泡通氣/血流比率失調(diào)，無效通氣量增加。,（三）脈搏血氧飽和度(SpO2)第5生命體征,是通過脈搏血氧監(jiān)測儀(POM)利用紅外線測定末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測得SpO2。正常值96-100%。 SpO2監(jiān)測的影響因素正鐵血紅蛋白

26、(MetHb)與碳氧血紅蛋白(COHb)愈高其SpO2測值愈低。體溫因素:低體溫致SpO2降低。低血壓肢端末梢循環(huán)不良:當<50mmHg，SpO2下降。測定部位:測定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。血管收縮劑:使SpO2測值下降。,（四）呼氣末C02監(jiān)測（expiratory C02monitoring，PETC02）,主要根據(jù)紅外線原理、質(zhì)譜原理、拉曼散射原理和圖—聲分光原理

27、而設(shè)計，主要測定呼氣末二氧化碳。呼氣末二氧化碳濃度(EtC02) 呼出氣二氧化碳濃度在呼氣末最高，接近肺泡氣水平(約3.5％～5％)，其與 PaC02的相關(guān)性良好，可據(jù)此間接估計PaC02。,四、體溫監(jiān)測:,正常體溫口腔舌下36.3-37.2℃，腋窩溫度36-37℃直腸溫度36.5-37.5℃測溫部位直腸、食管、鼻咽、耳膜、口腔、腋下皮膚與中心溫度差:正常溫差小于2℃（了解外周循環(huán)的有效指標）平均皮膚溫度常測大腿內(nèi)

28、側(cè)。發(fā)熱分類(口腔溫度)低熱37.4-38℃，中等高熱38-39℃高熱39-40℃(41℃)，超高熱40℃以上(41℃以上),五、腦功能監(jiān)測,顱內(nèi)壓監(jiān)測方法:腦室內(nèi)測壓、硬膜外測壓、腰穿測壓、纖維光導測壓適應癥:進行性顱內(nèi)壓↑、顱腦手術(shù)后、PEEP的病人影響因素: PaCO2、PaO2 、氣管插管、咳嗽、噴涕、體溫、血壓、頸靜脈受壓、T、BP。腦電圖腦血流圖腦電阻(REG)檢查、Doppler血流測定,六、腎功能的監(jiān)測

29、,尿量、尿比重、尿常規(guī)及血、尿生化指標。腎小管功能檢測腎濃縮-稀釋試驗酚紅排泄率(PSP):15min＞25%，2h＞55%尿/血滲透壓比值腎小球功能檢測腎小球濾過率(GFR)血漿肌酐(SCR)正常值83-177μmol/L(1-2mg/dl)血尿素氮(BUN) 正常值2.9-6.4mmol/L(8-20mg/dl)內(nèi)生肌酐清除率:正常100-148L/24h(80-100ml/min),七、動脈血氣和酸堿監(jiān)測,常用血

30、氣分析指標pH:7.35～7.45 PaO2 :12～13.3kPa(90-100mmHg)PaCO2:4.7～6kPa(35-45mmHg)SaO2(SAT):正常值96-100%CaO2(動脈血O2含量):正常值16-20ml/dl實際HCO-3 (AB)和標準HCO-3(SB):22～27mmol/L(24)AB>SB:呼酸 AB<SB:呼堿:AB=SB 正常。兩者均增加:失代償性代堿；兩者均降低:失代

31、償性代酸堿剩余(BE):-3～+3mmol/L緩沖液(BB):包括HCO-3和P-r。正常值45～55mmol/L。血漿陰離子間隙(AGp):正常值7-16mmol/LTCO2(CO2總量)正常值28-35 3mmol/L,作業(yè),1.說出ICU的概念。2.敘述ICU感染控制措施。3.說出ICU監(jiān)護內(nèi)容及監(jiān)護分級。4.哪些病人不宜收治到 ICU？5.簡述心率、動脈血壓、肺動脈壓、中心靜脈壓、動脈血氣分析監(jiān)測的正常值及臨床意