糖尿病腎病的防治

1、教學內(nèi)容,糖尿病腎病的中西醫(yī)結合防治進展-----4學時免疫抑制劑治療免疫性腎小球疾病的進展---4學時,糖尿病腎病的中西醫(yī)結合防治進展,陳 明 教授,內(nèi) 容,糖尿病腎病的流行病學特征DKD的早期篩查糖尿病腎病的中西醫(yī)結合防治措施,西醫(yī)綜合治療合理血糖控制合理控制血壓最大限度降低尿蛋白嚴格血脂調節(jié),中醫(yī)治療分期辯證論治分型辯證論治病癥結合辯證論治,糖尿病腎病的流行病學特征,糖尿病是全球最常見的慢性

2、疾病之一,Diabetes Res Clin Pract, 2010;87:4-14,,我國的糖尿病流行病學調查情況Yang W, et al. N Engl J Med. 2010; 362:1090-101,我國新診斷的2型糖尿病 (T2DM)患者以餐后血糖升高為主隨年齡增加，糖尿病及前期患病率逐漸增加,上海瑞金團隊2013年最新報告的糖尿病流行病學調查

3、 -------------Yu Xu, et al. JAMA. 2013; 310:948-958,我國糖尿病患病率高達11.6%（確診3.5%，未被診斷8.1%）糖尿病前期患病率高達50.1%僅有25.8%接受治療，僅有39.7%得到控制,我國的20歲以上糖尿病患病率已達9240萬，占總人口的9.7%,在糖尿病患者中腎臟病的發(fā)病率為30%~40%；,糖尿病腎病流行病學,Yang

4、 W, Lu J , Weng J , e t a l . N E n g l J M e d , 2010，3 6 2 ( 1 2 ) : 1 0 9 0 -1101,9,1/3的糖尿病患者最后會出現(xiàn)慢性腎臟受累 DKD是發(fā)達國家ESRD的首要病因，也是我國的第二主因 蛋白尿和GFR的不斷惡化，DKD心血管事件發(fā)生和死亡的風險不斷增加 國家和家庭及個人沉重的經(jīng)濟負擔 我國老齡化

5、現(xiàn)實更增加沉重的負擔,Diabetic kidney disease (DKD) 現(xiàn) 狀,,9,Sheishrimal K, et al. Cleve Clin J Med. 2009,76:649-55,糖尿病腎病在我國的流行病學特點： -------呈現(xiàn)“三高兩低”,高患病率:在糖尿病患者中腎臟病的發(fā)病率為30%~40%致殘致死率高 微量蛋白尿患者，最終有10-20%進展到ESRD。治療費用高 成都市

6、透析的費用大約每個患者每年需要7-10萬。知曉率低 尤其是早期知曉率更低有效治療率低,Yang W, Lu J , Weng J , e t a l . N E n g l J M e d , ,2010，3 6 2 ( 1 2 ) : 1 0 9 0 -1101,DKD的診斷和早期篩查,糖尿病腎病的發(fā)展過程,糖尿病腎病Diabetic Nephropathy, DN,糖尿病

7、腎臟疾病 Diabetic Kidney Disease, DKD,,II期 運動后出現(xiàn)微量白蛋白尿(MAU) DM>5年,5-10年,,I期 高灌注、高濾過期 DM<5年,40-50%,,III期 持續(xù)性微量白蛋白尿(MAU) DM10-15年,,IV期 臨床蛋白尿期（24h尿蛋白排泄率>0.5g)臨床糖尿病腎病 DM15-25年,V期 腎功能衰竭期(ESRD)

8、 出現(xiàn)尿毒癥臨床表現(xiàn) DM>25年,50%,5-10年,,,糖尿病腎病的發(fā)展過程（可分為五期）,2009美國糖尿病協(xié)會糖尿病診治指南,2007美國腎臟基金會糖尿病腎病診治指南,NKF-KDOQI,ADA,三大學科相繼推出糖尿病腎病診治指南,NKF-KDOQI,2012美國腎臟基金會糖尿病腎病診治指南,糖尿病患者應該每年常規(guī)進行糖尿病腎病篩查1型糖尿病在確診5年后進行篩查2型糖尿病確診后應該立即開始篩查,糖尿病腎病

9、篩查建議,NKF-KDOQI-2012,糖尿病腎病早期篩查指標的確定,,微量白蛋白尿的定義,檢測方法尿Alb排泄率（UAE）清潔中段晨尿Alb/Cr比率（ACR）24h尿Alb定量,1981年提出微量白蛋白尿（microalbuminuria）的概念:尿白蛋白的排泄率超過正常范圍，但低于常規(guī)方法可檢測到的尿蛋白水平,Viberti GC, Lancet 1982; 1:1430,ACR: albumin/creatinine ra

10、tio PCR:protein/creatinine ratio,微量白蛋白尿的定義,Viberti GC, Lancet 1982; 1:1430,Relationship among categories for albuminuria and proteinuria,AER, albumin excretion rate; PER, protein excretion rate; ACR, albumin/creatinine

11、ratio; PCR, protein/creatinine ratio.,,,,NKF-KDOQI--2012,微量白蛋白尿的臨床意義,微量蛋白尿預示1型糖尿病患者發(fā)生糖尿病腎病的危險，預示2型糖尿病患者心血管死亡的危險UAE 20~200μg/min或30~300mg/24h是預示糖尿病和非糖尿病患者心血管和腎病發(fā)展危險因素 尿白蛋白/尿肌酐比值每增加0.4mg/g，主要心血管事件的危險性（糾正的hazard ratio）增加5

12、.9%（95% CI 4.9%-7.0%）,Dinneen SF, et al. Arch Intern Med 1997; 157: 1413,Hillege HL, et al. Circulation 2002; 106: 1777,JAMA 2001; 286: 421,尿微量白蛋白檢測有關注意事項,尿白蛋白/尿肌酐比清晨第一次尿比較好，隨意尿樣也可以與Cr比值校正了脫水引起的尿液濃度變化缺點：女性、老年人Cr排泄低，結果

13、偏高UAE檢測24h尿標本一夜尿標本（12h）優(yōu)點：排除日間活動對尿白蛋白排泄的影響,糖尿病微量白蛋白尿診斷流程,檢測微量白蛋白尿,陽性,,,存在影響尿蛋白排泌的情況,,,是,去除影響因素再次檢測白蛋白陽性,,否,3-6個月內(nèi)重復檢測2次,,是,3次中有2次陽性,,確診微量白蛋白尿，開始治療,,否,是,,,否,,否,1年內(nèi)復查,是,僅查尿白蛋白排泄率可能漏診慢性腎臟病,成人T2DM可以無尿白蛋白排泄率升高，但是此時GFR可能已

14、經(jīng)明顯降低。相當比例的成人糖尿病尿白蛋白排泄率可以不升高，而GFR＜60ml/min。,糖尿病腎病的早期篩查,,因此，對于所有糖尿病應該每年至少測定一次eGFR,腎小球濾過率（GFR）,同位素法檢測GFR的金標準放射性污染、價格、設備等因素限制了臨床應用血清肌酐（Scr）受多因素決定及影響單純Scr指標不能用來評價腎功能 (K/DOQI)內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）Ccr過高估算了GFR,隨腎功能↓這種偏差↑需留取24

15、h尿，病人依從性差，樣本誤差大,公式法校正GFR--eGFR,通過建立數(shù)學模型，從Scr推算GFR或Ccr MDRD公式考慮年齡、性別、種族等因素及部分血清指標模型建立于腎病患者人群，不一定適用于所有人群不同實驗室檢測指標檢測差異影響公式結果Cockroft-Gault（CG）方程 缺點：建立于腎功能正常者，評價CRF時可能高估,eGFR =186×{[血清肌酐 (μmol/L)/88.4]-1.154}×

16、;年齡-0.203× 0.742(女性×1.21),Ccr＝(140-年齡)×體重(kg)/72×Scr(mg/dl)(女性×0.85),Summary of Relative Risks from Categorical Meta-Analysis,NKF-KDOQI-2012,糖尿病患者糖尿病腎病篩查指標尿微量白蛋白 (B)血清肌酐和eGFR (B)微量白蛋白增高時應排除

17、尿路感染，并在接下來3~6個月收集2次晨尿標本重復檢測 (B)3次檢測中至少有2次符合標準方可診斷,糖尿病腎病篩查建議,NKF-KDOQI-2012,糖尿病腎病的綜合防治措施,2009美國糖尿病協(xié)會糖尿病診治指南,2007美國腎臟基金會糖尿病腎病診治指南,NKF-KDOQI,ADA,三大學科相繼推出糖尿病腎病診治指南------強調糖尿病腎病一定綜合防治?。。?NKF-KDOQI,2012美國腎臟基金會糖尿病腎病診治指南,糖尿

18、病腎病綜合防治措施,合理血糖控制合理控制血壓嚴格血脂調節(jié)最大限度降低尿蛋白DKD的營養(yǎng)療法,血糖的合理控制,糖尿病腎病綜合防治措施（一）,2007年指南： 高血糖是包括腎臟在內(nèi)的靶器官損害的基礎原因，強化(優(yōu)化)血糖控制可預防糖尿病腎病的發(fā)生，延緩已經(jīng)存在的腎臟疾病進展 不論是否并發(fā)CKD，糖尿病患者的HbA1c目標值應該低于7.0%(A) --主要依據(jù)DCCT/UKPDS實

19、驗,DKD的血糖控制,強化血糖方案減少蛋白尿和ESRD的發(fā)生率,強化血糖方案增加低血糖的發(fā)生率,Jun M, et al. Contrib Nephrol. 2011, 170:196-208Zoungas S, et al. N Engl J Med. 2010, 363:1410-8,ADA. Diabetes Care. 2014, 37（Suppl.1）:s14-78.,2012年指南：建議糖尿?。ò―KD）糖化血紅蛋白的

20、控制目標為7%，來預防和延緩伴有CKD的糖尿病微血管并發(fā)癥。（1A） 不推薦具有低血糖風險的患者糖化血紅蛋白控制目標7%。（2C）,DKD的血糖控制,不推薦具有低血糖風險的患者糖化血紅蛋白控制目標<7%,ADVANCE、ACCORD、VADT顯示，常規(guī)治療組低血糖風險降低，但主要臨床終點事件（死亡、致命性CVD、非致命性CVD、腎功損害或ESKD）的發(fā)生率與強化治療組相似； 研究發(fā)現(xiàn)，1型糖尿病和2型糖尿病、CKD患者，HbA

21、1c水平和死亡風險之間存在U型關系，當HbA1c8.0持續(xù)超過4年，死亡率顯著增加。,Rhee CM, et al. Semin Dial. 2014, 27:135-45Ricks J, et al. Diabetes, 2012, 61(3):708–715.,血糖管理的歷史變革,DCCT／UKPDS研究等都證明了嚴格控制血糖的好處血糖控制和相關并發(fā)癥,NICE-SUGAR /ACCORD/VADT/ADVANCE:血糖并非越嚴

22、越好 最好的治療方案最好的時機最少并發(fā)癥的安全就是最好的,Rodbard HW, et al. Diabetes Care. 2012, 35:1364-79,CKD3~5期的糖尿病患者發(fā)生低血糖風險增加，調整藥物劑量.CKD3~5期避免使用完全依賴腎臟排泄的口服降糖藥物如第一代磺脲類、糖苷酶抑制劑、雙胍類藥物等，最好選用胰島素 。有研究提出噻唑烷二酮類（TZDs）可減少蛋白尿，但目前循證醫(yī)學證據(jù)不足.,DKD的血糖控制特

23、別提示,DKD的血壓控制,糖尿病腎病綜合防治措施（二）,糖尿病患者高血壓發(fā)病率高,高血壓在糖尿病人群中的總體患病率,40%-55%,40%-60%,中國,發(fā)達國家,患病率,中國高血壓防治指南2010年,糖尿病腎病患者高血壓發(fā)病率高,中國高血壓防治指南2010年,中國糖尿病防治指南2010年Deedwania PC. Arch Intern Med. 2000; 160(11):1585-94.,高血壓和糖尿病都是心血管和腎臟病變的重要

24、危險因子高血壓可使糖尿病患者的心血管風險提高近2倍，同樣地，糖尿病也可使高血壓人群的心血管風險增加2倍。因此二者并存的心血管危害的凈效應是普通人群的4-8倍高血壓和糖尿病并存時，動脈粥樣硬化大大增加，患心血管疾病的概率可高達50%，心血管疾病死亡風險也顯著升高,高血壓＋糖尿病＝事件增加,,Bakris et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661.,GFR ?(mL/min/y),-14,-12,

25、-10,-8,-6,-4,-2,0,95,98,101,104,107,110,113,116,119,平均動脈壓 (mm Hg),r =0.69; P<.05,未治療高血壓,140/90,130/85,,,,,,,,,,,,9 項糖尿病腎病和非糖尿病腎病臨床研究,,,強化降壓更有效延緩GFR下降,Pohl MA, et al. J Am Soc Nephrol. 2005 Oct;16(10):3027-37,肌酐加倍或終末期腎

26、病患者比例(%),>149mmHg141-149mmHg134-140mmHg<134mmHg,隨訪時間(月),IDNT研究DKD腎臟終點事件與治療后SBP水平正相關,0,20,40,60,80,6,24,30,36,42,48,54,12,18,,0,大多糖尿病并發(fā)CKD患者存在高血壓，降壓治療可延緩慢性腎病進展合并高血壓的糖尿病患者:目標血壓：<130/80mmHg (B)糖尿病腎病一經(jīng)診斷,即使血壓

27、正常也應使用ACEI或ARB治療 (A),糖尿病腎病的血壓控制建議,,,,,第一步,,,,,,,,,,,,,首選ARB/ACEI,＋利尿劑,＋CCB,＋β阻滯劑,第二步,第三步,第四步,,,,,,,降壓達標,糖尿病腎病血壓達標抗高血壓藥物聯(lián)合用藥方法,糖尿病患者血壓>130/80mmHg(eGFR≥50ml/min),SBP高于目標血壓<20mmHg)起始應用ARB或ACEI并逐步加至足量,SBP高于目標血壓≥20m

28、mHg)起始應用ARB 或ACEI + 噻嗪類利尿劑 或CCB,加用長效噻嗪類利尿劑或者CCB,加用CCB或β受體阻滯劑,2-3周內(nèi)復查血壓仍未達標,使用醛固酮受體阻滯劑若已用CCB，加用另一亞類CCB藥物,4周內(nèi)復查血壓仍未達標,建議高血壓?？漆t(yī)生會診,,,,,,,ASH推薦的糖尿病伴高血壓降壓達標流程,2-3周內(nèi)復查血壓仍未達標,2-3周內(nèi)復查血壓仍未達標,George L et al.J Clin Hypertens.200

29、8;10:707-13,糖尿病患者強化降壓未能降低主要終點,,SBP<120mmHg,SBP<140mmHg,*主要結果伴有心肌血運重建術或非致死性心衰*主要冠狀動脈疾病是指致死性冠心病、非致死性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛ACCORD Study Group.N Engl J Med March 14,2010.Epub,49,ACCORD：強化降壓治療嚴重不良事件發(fā)生率顯著增高,*eGFR:腎小球濾過率評估值；**ESR

30、D：終末期腎臟疾病+ 分別于隨機化后12月、36月和48月評估969例患者健康相關生命質量，癥狀超過30天ACCORD Study Group.N Engl J Med March 14,2010.Epub,2013年美國高血壓指南“三連發(fā)”,2013年AHA/ACC/CDC高血壓管理科學建議,2013ASH/ISH高血壓管理指南,2014 JNC8美國高血壓指南,2013年11月15日,2013年12月17日,2013年12月

31、18日,JNC8推薦高血壓管理流程,所有人種,,JNC8推薦高血壓管理流程（續(xù)）,,推薦5,證據(jù)來源： SHEP、Syst-Eur 和UKPDS 結 論： 1）在高血壓合并糖尿病患者中，將SBP降低至150 mmHg 以下，可以改善心血管和腦 血管預后，并降低死亡率，但沒有RCT證據(jù)表明降至140mmHg以下是否會帶來更好的 預后。 2）根據(jù)專家共識，指南將這一人群目標血壓定義為SBP

32、 ＜ 140 mmHg，DBP ＜ 90 mmHg， 與推薦3 中60 歲以下高血壓患者的目標血壓值一致，這樣更有利于指南的推廣,5.在≥18歲糖尿病患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg時起始藥物治療， 將血壓降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目標值。 專家意見——E級,最大限度降低

33、尿蛋白,糖尿病腎病綜合防治措施（三）,不同程度蛋白尿對糖尿病腎病GFR的影響,,,,,基線蛋白尿是糖尿病腎病心血管危險的強預測因子,蛋白尿每增加1g/g,心血管復合終點和心力衰竭危險增加17%和26%,,,,,,,,,,6040200,0,12,24,36,48,,,,,,,,,,,,,,6040200,0,12,24,36,48,,,,心血管復合終點,心血管復合終點(%),月,≥3.0g/g,≥1.5<3.0g/g,

34、<1.5g/g,心力衰竭終點(%),心力衰竭,月,≥3.0g/g,≥1.5<3.0g/g,<1.5g/g,蛋白尿以晨尿標本的ACR計算,Zeeuw DD,et al. Circulation. 2004; 110: 921-927,Summary of Relative Risks from Categorical Meta-Analysis,NKF-KDOQI-2012,積極有效的控制血壓與血糖水平是治療MAU、

35、 改善患者心血管預后的根本保障。對于伴MAU的糖尿病患者，既要強調血壓和（或）血糖達標，也要強調 尿蛋白排泄量的達標。,血壓、血糖、MAU均達標,高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預中國專家共識. 中華高血壓雜志。2012;20（5）:423-428,MAU的治療原則,MAU的治療原則: 多因素綜合防治,Tu ST et al. Arch Intern Med. 2010;170(2):155-161,中國糖尿病患者4年前

36、瞻性研究血壓、血糖和血脂達標可顯著降低MAU發(fā)生風險,,HbA1c<7%,SBP<130mmHg,HDL- C >50mg/dL(F)HDL- C >40mg/dL(M),,27%*,,,35%*,28%*,最重要,1. 尿蛋白排泄量減少至正常水平 (UACR<10mg/g或24小時尿蛋白定量<30 mg)2. 在患者耐受的情況下，努力使MAU降低至可能達到的最低水平,經(jīng)過治

37、療后尿白蛋白排泄量減少越明顯，心血管事件減少也越明顯。即使尿蛋白排泄量已經(jīng)達到目前所定正常范圍，使其進一步降低可 使患者更多獲益，因此有學者認為目前使用的MAU正常值可能過高。在控制MAU時應努力達到可能達到的最低水平。,高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預中國專家共識. 中華高血壓雜志。2012;20（5）:423-428,,Rachmani. Diab Res (2000) 49:187,蛋白尿(mg/24h),

38、相關風險,,,,MAU強化達標：The Lower The Better,2型糖尿病患者，即使在正常MAU范圍內(nèi)MAU降低越顯著，心血管風險越低,0-10 1 110-202.34 1.920-3012.4 9.8,進展為大量蛋白尿,心血管終點,,對于伴MAU的高血壓和（或）糖尿病患者，應首選ARB 或ACEI治療。以PRIME研究（包括IDNT和IRMA-2試驗）為代表的多項隨

39、機化臨床試驗，均有力證實了ARB對于 糖尿病患者的MAU具有可靠的治療作用。,控制MAU：首選ARB或ACEI,高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預中國專家共識. 中華高血壓雜志。2012;20（5）:423-428,為最大程度的減少尿蛋白排泄，MAU患者常需較大劑量的ARB或ACEI治療。我國患者應用較大劑量ACEI時其咳嗽發(fā)生率可能較高，用藥過程中需予注意。與之相比，ARB類藥物具有更佳的安全性與耐受性。參照多項臨床

40、研究方案，可以在3～4周內(nèi)增加ARB用藥劑量，以期獲取最佳的治療效果。,控制MAU： ARB足量是關鍵,高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預中國專家共識. 中華高血壓雜志。2012;20（5）:423-428,糖尿病腎病綜合防治措施（四）,糖尿病腎病的血脂調節(jié),Kidney Int. 2001; 59(1):260-269BMJ. 2008; 336(7645):645-651Am J Cardiol. 2006; 97(11)

41、:1602-1606Int J Cardiol. 2011; 152(2):242-244,服用他汀顯著降低CKD患者心血管死亡率,Kidney Int. 2002;61(1):297-304.,服用他汀顯著降低CKD患者心血管死亡風險約37%,納入3717例CKD伴糖尿病或不伴糖尿病患者，其中362例患者使用他汀類治療，評估這些患者的心血管死亡率,Kidney Int. 2002;61(1):297-304.,服

42、用他汀顯著增加CKD患者生存率,Kidney Int. 2002;61(1):297-304.,納入3717例CKD(腹膜透析和血液透析) 伴糖尿病和非糖尿病患者，其中362例患者使用他汀類治療，評估這些患者的心血管死亡率,Kidney Int. 2002;61(1):297-304.,4D研究：他汀長期治療未能降低伴2型糖尿病透析患者心血管風險,N Engl J Med. 2005, 353(3):238-48.

43、,一項多中心、隨機、雙盲、前瞻性研究，納入1255例伴2型糖尿病透析患者，隨機接受阿托伐他汀20mg/d或安慰劑治療，平均隨訪4年，主要復合終點為心源性死亡、非致死性心梗和卒中,,AURORA研究：他汀長期治療未能降低ESRD患者心血管風險,N Engl J Med. 2009, 360(14):1395-407.,一項國際、多中心、隨機、雙盲、前瞻性研究，納入2776例50-80歲ESRD透析患者，隨機接受瑞舒伐他汀10mg/d或安

44、慰劑治療，平均隨訪3.8年，主要復合終點為心源性死亡、非致死性心?；蚍侵滤佬宰渲?AURORA研究針對糖尿病患者事后分析：瑞舒伐他汀長期治療可能降低心血管風險,,J Am Soc Nephrol.2011, 22: 1335–1341.,最新meta： 為降脂治療預防腎臟損害提供理論依據(jù),,,對于血脂異常的干預應以低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）為主要治療目標，以矯治不良生活方式為基礎，以他汀類藥物為首選調脂藥物。對于

45、無合并癥的糖尿病患者，其LDL-C目標值為＜2.6 mmol/L(100 mg/dl)，若糖尿病合并冠心病，可考慮將LDL-C降低至2.07mmol/L (80mg/dl)以下。若合并高血壓或冠心病，應將LDL-C降至2.6mmol/L(100 mg/dl)以下。,調脂治療,高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預中國專家共識. 中華高血壓雜志。2012;20（5）:423-428,糖尿病腎病新的治療措施：,_ PKC-β抑制劑：r

46、uboxistaurin _ 氨基葡聚糖—舒洛地希 _ 糖基化終末產(chǎn)物抑制劑—維生素B6 _ 抗纖維化治療—吡非尼酮，抗CTGF抗體 _ 內(nèi)皮素拮抗— avosentan SP301 _ 腎素直接抑制劑—阿利吉侖 _ 醛固酮拮抗劑—螺內(nèi)酯，epleronone _ 抗炎癥—己酮可可堿 _ 過氧化物酶體增殖激動劑(TZDs) 羅格列酮,糖尿病腎病綜合防治措施（五）,×,×,糖尿病

47、腎病的中醫(yī)治療,糖尿病腎病綜合防治措施（六）,糖尿病腎病的中醫(yī)認識,糖尿病腎臟疾病多屬“消渴”、“腎勞”、“水腫”、“尿濁”、“腎消”等范疇。中醫(yī)認為消渴病的主要病因是稟賦不足，飲食不節(jié)，情志失調和勞欲過度。消渴病日久則陰損及陽，熱灼津虧血瘀，而至氣陰兩傷，陰陽俱虛，腎臟受損。故“本虛標實，虛實夾雜。本虛指正氣的虧虛主要指氣陰兩虛；標實指痰濕、水濕、瘀血、濕濁、氣滯等病理產(chǎn)物停聚”，便是糖尿病腎病的主要病機。,糖尿病腎病的中醫(yī)治療,

48、分期辯證論治分型辯證論治“病癥結合”辯證論治先辨病→分期→辯證→論治,糖尿病腎病的辨病和分期,消渴病腎病蛋白尿期（相當于Mogensen糖尿病腎?、蚱诤廷笃冢┫什∧I病腎功能不全期（相當于Mogensen糖尿病腎?、羝诤廷跗冢?中華中醫(yī)藥學會腎病分會的《糖尿病腎病診斷、 辨證分型及療效評定標準（試行方案）》（上海中醫(yī)藥雜志，2007，41（7））《糖尿病及其并發(fā)癥中西醫(yī)診治學（第二版）》（呂仁和、趙進喜主編，人民衛(wèi)生出版社

49、，2009年）,糖尿病腎病的中醫(yī)辯證,主證陰虛證：①怕熱汗出，或有盜汗，②咽干口渴，③大便干，④手足心熱或五心煩熱，⑤舌瘦紅而裂，⑥脈細數(shù)。具備兩項可診斷。陽虛證：①畏寒肢冷，②腰膝怕冷，③面足浮腫，④夜尿頻多，⑤舌胖苔白，⑥脈沉細緩。具備兩項可診斷。氣虛證：①神疲乏力，②少氣懶言，③自汗易感，④舌胖有印，⑤脈弱。具備兩項可診斷。血虛證：①面色無華，②唇甲色淡，③經(jīng)少色淡，④舌胖質淡，⑤脈細。具備兩項可診斷。,中華中醫(yī)藥學會腎病

50、分會的《糖尿病腎病診斷、 辨證分型及療效評定標準（試行方案）》（上海中醫(yī)藥雜志，2007，41（7））《糖尿病及其并發(fā)癥中西醫(yī)診治學（第二版）》（呂仁和、趙進喜主編，人民衛(wèi)生出版社，2009年）,糖尿病腎病的中醫(yī)辯證,次證血瘀證：①定位刺痛，夜間加重，②肢體麻痛，或偏癱，③肌膚甲錯。④口唇舌紫，或紫暗、瘀斑、舌下絡脈色紫怒張，有一項可診斷。痰濕證：①胸悶脘痞，②納呆嘔惡，③形體肥胖，④全身困倦，⑤頭脹肢沉，⑥舌苔白膩。具備三項可診

51、斷。濕濁證：①食少納呆，惡心嘔吐，②口中粘膩，口有尿味，③神識呆鈍，或煩悶不寧，④皮膚瘙癢，⑤舌苔白膩。具備三項可診斷,中華中醫(yī)藥學會腎病分會的《糖尿病腎病診斷、 辨證分型及療效評定標準（試行方案）》（上海中醫(yī)藥雜志，2007，41（7））《糖尿病及其并發(fā)癥中西醫(yī)診治學（第二版）》（呂仁和、趙進喜主編，人民衛(wèi)生出版社，2009年）,消渴病腎病蛋白尿期的中醫(yī)診斷,氣陰兩虛血瘀證陰陽兩虛血瘀證 兼有濕熱證

52、水濕證 氣滯證,中華中醫(yī)藥學會腎病分會的《糖尿病腎病診斷、 辨證分型及療效評定標準（試行方案）》（上海中醫(yī)藥雜志，2007，41（7））《糖尿病及其并發(fā)癥中西醫(yī)診治學（第二版）》（呂仁和、趙進喜主編，人民衛(wèi)生出版社，2009年）,消渴病腎病腎功能不全期的中醫(yī)診斷,氣陰兩虛血瘀濕濁證陰陽兩虛血瘀濕濁證 兼有氣滯證,中華中醫(yī)藥學會腎病分會的《糖尿病腎病診斷、 辨證分型及療效評定標準

53、（試行方案）》（上海中醫(yī)藥雜志，2007，41（7））《糖尿病及其并發(fā)癥中西醫(yī)診治學（第二版）》（呂仁和、趙進喜主編，人民衛(wèi)生出版社，2009年）,消渴病腎病蛋白尿期的治法與方藥選擇,氣陰兩虛血瘀證 治法：益氣養(yǎng)陰、補腎化瘀 方藥：參芪地黃湯、四君子湯加減陰陽兩虛血瘀證 治法：補腎培元、陰陽雙補 方藥：金匱腎氣丸、地黃飲子加減。 兼有濕熱證：治法：清化濕熱。方藥：可配合

54、四妙丸、二陳湯、平胃散等， 水濕證：治法：利水滲濕。方藥：可配合五苓散、五皮飲等。 氣滯證：治法：理氣解郁。方藥：配合四逆散、四磨湯、香蘇散等。,中華中醫(yī)藥學會腎病分會的《糖尿病腎病診斷、 辨證分型及療效評定標準（試行方案）》（上海中醫(yī)藥雜志，2007，41（7））《糖尿病及其并發(fā)癥中西醫(yī)診治學（第二版）》（呂仁和、趙進喜主編，人民衛(wèi)生出版社，2009年）,消渴病腎病腎功能不全期的治法與方藥選擇,氣

55、陰兩虛血瘀濕濁證 治法：益氣養(yǎng)陰、補腎化瘀、泄?jié)峤舛?方藥：參芪地黃湯、四君子湯、蘇葉黃連湯加減陰陽兩虛血瘀濕濁證 治法：補腎培元、陰陽雙補、祛瘀化濕、泄?jié)峤舛?方藥：金匱腎氣丸、地黃飲子、溫脾湯加減。 兼有氣滯證：治法：理氣解郁。方藥：配合四逆散、四磨湯、香蘇散等。,中華中醫(yī)藥學會腎病分會的《糖尿病腎病診斷、 辨證分型

56、及療效評定標準（試行方案）》（上海中醫(yī)藥雜志，2007，41（7））《糖尿病及其并發(fā)癥中西醫(yī)診治學（第二版）》（呂仁和、趙進喜主編，人民衛(wèi)生出版社，2009年）,總 結,糖尿病患者應該每年常規(guī)進行糖尿病腎病篩查，積極進行尿白蛋白及eGFR的篩查糖尿病腎病患者應合理控制血糖糖尿病腎病患者應當盡可能控制血壓，對老年人適當放寬積極早期干預降低微量白蛋白尿，可有效預防和降低心腎終點事件積極降低血脂中醫(yī)中藥治療對糖尿病腎病非常有益，宜