耐多藥肺結(jié)核的發(fā)現(xiàn)治療

1、耐多藥肺結(jié)核的發(fā)現(xiàn)、治療與管理,濱州市中心醫(yī)院（結(jié)防院）結(jié)核科 張建英,耐多藥（MDR）：結(jié)核桿菌至少對異煙肼、利福平耐藥。廣泛耐藥結(jié)核?。?XDR-TB ）：對異煙肼和利福平、氟喹諾酮類藥物以及至少一種二線注射劑（卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素）耐藥。,下圖：1994年-2009年新發(fā)肺結(jié)核患者中耐多藥比率,我國是全球27個耐多藥結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，耐多藥結(jié)核病患者數(shù)位居全球第二位。 2007-2008年全國結(jié)核菌耐藥性

2、基線調(diào)查結(jié)果顯示，我國肺結(jié)核患者中耐多藥率為8.3%。耐多藥肺結(jié)核與非耐多藥肺結(jié)核相比，具有痰菌陰轉(zhuǎn)慢、傳染期長；診斷、治療、管理技術(shù)復(fù)雜；治療費(fèi)用高；不良反應(yīng)多等特點(diǎn)。,為了控制耐多藥結(jié)核病疫情的蔓延，在衛(wèi)生部的領(lǐng)導(dǎo)下，我國已利用中國全球基金結(jié)核病項目、中國衛(wèi)生部蓋茨基金結(jié)核病項目等的支持，在有關(guān)省的45個地市開展了耐多藥結(jié)核病規(guī)范化診斷、治療和管理試點(diǎn)工作，積累了一定的經(jīng)驗，探索了耐多藥肺結(jié)核規(guī)范化診斷、治療和管理的工作框架和工作機(jī)

3、制，研究了與基本醫(yī)療衛(wèi)生保障制度相結(jié)合的籌資模式等，為我國下一步加強(qiáng)耐多藥肺結(jié)核防治工作提供了技術(shù)支持和科學(xué)依據(jù)。 耐多藥結(jié)核病防治工作是全國結(jié)核病防治規(guī)劃中的重點(diǎn)工作之一，《十二·五全國結(jié)核病防治規(guī)劃》中明確規(guī)定：到2015年，以地（市）為單位開展耐多藥肺結(jié)核診治工作覆蓋率達(dá)到50%，耐多藥肺結(jié)核可疑者篩查率達(dá)到60%。,一、耐多藥肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn),耐多藥肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)是治療、管理以及減少和消除傳染源的前提。

4、 應(yīng)盡可能積極發(fā)現(xiàn)耐多藥肺結(jié)核患者，并對其進(jìn)行規(guī)范治療和管理，使患者恢復(fù)健康，從而輕我國耐多藥肺結(jié)核疾病負(fù)擔(dān)。,篩查對象：慢性排菌者（經(jīng)多次不規(guī)則治療后痰菌仍為陽性的肺結(jié)核患者）/復(fù)治失敗者（復(fù)治第5個月末或療程結(jié)束時，痰涂片檢查陽性的患者）。與耐多藥肺結(jié)核患者有密切接觸的涂陽肺結(jié)核患者（家庭成員、同學(xué)、同事等）。初治失敗者：新涂陽患者治療第5個月末或療程結(jié)束時，痰涂片檢查陽性的患者。復(fù)發(fā)與返回的患者：復(fù)發(fā)：過去有

5、明確的結(jié)核病史，并正規(guī)治療完成療程，現(xiàn)在痰涂片有出現(xiàn)陽性的患者；返回：結(jié)防機(jī)構(gòu)確診的患者治療1個月以上，中斷治療超過2個月再次到結(jié)防機(jī)構(gòu)接受治療的患者。治療2或3月末痰涂片仍陽性的初治涂陽患者。,二、耐多藥、廣泛耐藥肺結(jié)核患者診斷程序,可疑者登記。實(shí)驗室檢查。耐多藥肺結(jié)核的診斷。,可疑者登記： 縣（區(qū)）級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)將耐多藥肺結(jié)核篩查可疑者的信息填寫在《濱州市耐多藥肺結(jié)核可疑者管理信息卡》上。一式兩份，一份

6、，一份由縣（區(qū)）級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)保管，另一份由縣（區(qū)）級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)工作人員連同痰標(biāo)本送至省級或地（市）級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，省級或地（市）級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將信息填寫在《耐多藥肺結(jié)核可疑者登記本》上。,實(shí)驗室檢查：省級或地（市）級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)生接到縣（區(qū)）級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)運(yùn)送的痰標(biāo)本或培養(yǎng)物，開具“痰標(biāo)本培養(yǎng)藥敏檢查單”，由實(shí)驗室對接收的痰標(biāo)本或培養(yǎng)株進(jìn)行痰培養(yǎng)、耐藥監(jiān)測和菌種鑒定，并將相關(guān)信息和檢測結(jié)果登記在“實(shí)驗室痰培養(yǎng)登記本”

7、和“實(shí)驗室藥物敏感登記本”上。,耐藥肺結(jié)核的診斷： 門診醫(yī)生結(jié)合患者病史、胸部影像學(xué)及實(shí)驗室檢查等相關(guān)檢查，對耐藥監(jiān)測結(jié)果報告為至少對異煙肼和利福平同時耐藥的患者進(jìn)行確診，將確診為耐多藥肺結(jié)核的患者相關(guān)信息登記在“耐多藥肺結(jié)核患者登記本”上，并建立病案記錄。,三、耐多藥、廣泛耐藥肺結(jié)核患者的治療,簽署知情同意書。經(jīng)地市級專家小組討論同意治療。,治療原則,需要考慮患者既往抗結(jié)核治療史，尤其是氨基糖甙類藥物和喹諾酮類藥物

8、治療史。需要考慮本地常用抗結(jié)核藥物和方案，以及藥敏結(jié)果中一線和二線抗結(jié)核藥物的耐藥情況。藥物的劑量應(yīng)根據(jù)患者體重而定。使用標(biāo)準(zhǔn)化治療方案為主，全程分為注射期和非注射期；耐多藥肺結(jié)核療程為24個月，注射期至少6個月，且痰涂片培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)后至少4個月；廣泛耐多藥肺結(jié)核療程30個月，注射期為12個月。,采用4-5種有效抗結(jié)核藥物，藥物的劑量應(yīng)根據(jù)患者體重確定。患者全療程均接受直接面視下督導(dǎo)治療（DOT）。根據(jù)可重復(fù)性和可靠性高的藥物敏感

9、試驗結(jié)果指導(dǎo)治療，EMB、SM和第4、5組藥物可重復(fù)性及可靠性不高。治療過程中密切觀察患者病情變化，必須重視患者的主訴，及時發(fā)現(xiàn)并正確處理藥物的不良反應(yīng)，減少治療中斷。加強(qiáng)健康促進(jìn)和與患者溝通，保障患者治療依從性。,治療原則,耐多藥肺結(jié)核標(biāo)準(zhǔn)化治療方案,6 Z km(Am,Cm) Lfx（Mfx）Cs（PAS/E）pto/18 Z Lfx（Mfx）Cs（PAS/E）pto,方案說明：,Lfx（Mfx）每日用藥一次，Z、pto每日

10、用藥3次；pto應(yīng)從小劑量（每日250mg）開始使用，3-5天后逐漸加大至足量每日750mg.注射期每日1次用藥。有精神病史或癲癇病史的患者，禁用Cs進(jìn)行治療，直接采用PAS組成方案。如果確實(shí)無法組成有效治療方案，可根據(jù)地市級專家小組討論結(jié)果，采用第五組藥品中的阿莫西林克拉維酸鉀或克拉霉素。使用Cs250mg時，加入維生素B650mg.,藥物替代：,藥物的替代需經(jīng)地市級專家小組討論確定。Cs無法使用時，用PAS替代，PAS無法

11、使用時用E替代。Km、Am需替代時，使用Cm.Lfx需替代時，使用Mfx。,廣泛耐多藥肺結(jié)核標(biāo)準(zhǔn)化治療方案：,12 Z Cm Mfx Cs PAS Clr Amx/Clv /18 Z Mfx Cs PAS Clr Amx/Clv,首選Mfx作為方案的主要用藥，并需全療程使用。選擇2-3種口服二線藥和2種第5組藥物組成方案，也可采用大劑量異煙肼16-20mg/kg.選擇1種敏感的注射劑，注射期為12個月，每日用藥。

12、可采用綜合治療的方法，如手術(shù)、加介入等療法。,方案說明：,四、耐多藥肺結(jié)核的治療檢測,耐多藥/廣泛耐藥肺結(jié)核主要的監(jiān)測項目包括：痰抗酸菌涂片；結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)；肝功能；腎功能；血常規(guī)；尿常規(guī)；電解質(zhì)（鉀，鈉）；胸片；促甲狀腺激素（TSH）；聽力；視野和色視及體重等。其中痰抗酸菌涂片和結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)、肝、腎功能、血、尿常規(guī)、胸片和體重為必查項目；電解質(zhì)、促甲狀腺激素（TSH）、聽力、視野和色視為必要時檢查項目。,耐多藥肺結(jié)核的檢測項目及

13、頻率表,說明：1、痰涂片和痰培養(yǎng)：治療前；注射期每月1次，非注射期每2個月1次。2、肝功能（必要時做血尿酸檢測）：治療前檢測1次（包括乙肝五項；注射期每月1次，非注射期每2個月一次，具有肝功損壞者，可適當(dāng)增加檢測頻率。3、腎功能：治療前檢測1次，注射期每1個月1次，使用Cm的患者根據(jù)情況每1-2周檢查1次，非注射期由專家小組確定檢測的頻率。4、血尿常規(guī)：治療前檢測1次，注射期每月1次，非注射前2個月1次。5、電解質(zhì)：使用Cm者

14、必要時做電解質(zhì)的檢測。6、胸片：治療前檢測1次，注射期每3個月1次，非注射期每6個月1次。,五、耐多藥肺結(jié)核的治療管理,耐多藥肺結(jié)核治療的療程長、易出現(xiàn)不良反應(yīng)，參與管理的機(jī)構(gòu)多，導(dǎo)致其治療管理難度增大。全程規(guī)范的治療管理是保證耐多藥肺結(jié)核患者治療成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。,1．確診并納入治療的耐多藥肺結(jié)核患者均為治療管理對象；2．對耐多藥肺結(jié)核患者采取住院與門診治療相結(jié)合的管理方式；3．實(shí)施在醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)培訓(xùn)的督導(dǎo)員直接面視下的全程督導(dǎo)治

15、療（DOT）； 4．保證高質(zhì)量二線抗結(jié)核藥品的不間斷供應(yīng)； 5．加強(qiáng)健康促進(jìn)和與患者溝通，保障患者治療依從性； 6．在患者的治療管理過程中，所有參與治療管理的機(jī)構(gòu)密切配合、各負(fù)其責(zé)。,原則：,住院期間管理：,患者住院期間治療管理由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，主管醫(yī)生定期向?qū)＜倚〗M匯報患者治療管理情況。主要管理內(nèi)容如下：（1）住院期間按照地市專家小組確定的治療方案治療，如需更改方案應(yīng)報地市專家小組討論決定； （2）主管醫(yī)生或護(hù)士每日督導(dǎo)

16、患者服藥，負(fù)責(zé)填寫患者的“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”； （3）按治療監(jiān)測要求對患者進(jìn)行痰涂片、痰培養(yǎng)、肝功能及腎功能等檢查； （4）監(jiān)測不良反應(yīng)的發(fā)生情況，早期發(fā)現(xiàn)、及時診治； （5）密切關(guān)注患者心理健康狀態(tài)，對患者進(jìn)行關(guān)于耐多藥肺結(jié)核治療、注意事項、不良反應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)等知識的健康教育。,門診治療管理：,患者應(yīng)到指定的治療場所接受治療，不推薦耐多藥肺結(jié)核患者采用家庭督導(dǎo)服藥方式。服藥點(diǎn)包括地（市）級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、縣（區(qū)）級級疾病預(yù)

17、防控制機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站?；颊呙看斡盟幘卺t(yī)務(wù)人員或接受過專門培訓(xùn)的督導(dǎo)員直接面視下進(jìn)行。每次服藥后由督導(dǎo)人員填寫“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”，確?；颊咭?guī)范治療。 治療過程中督導(dǎo)人員應(yīng)密切觀察患者的癥狀和不良反應(yīng)發(fā)生情況，出現(xiàn)中度以上不良反應(yīng)時，須及時通知地（市）級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由地（市）級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取相應(yīng)處理措施。,治療期間，患者需按期到省級或地（市）級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨訪復(fù)查，督導(dǎo)人員應(yīng)

18、提前提醒并指導(dǎo)患者事先留痰?；颊唠S訪復(fù)查時將上月的“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”交給定點(diǎn)醫(yī)院門診醫(yī)生保存，作為填寫病案記錄的重要依據(jù)。省級或地（市）級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將患者的隨訪檢查結(jié)果記錄在病案記錄上，并及時通過地（市）級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)將結(jié)果反饋給患者所在的縣（區(qū)）級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和督導(dǎo)人員。,門診治療管理：,六、感染控制,一、組織管理措施 二、環(huán)境和工程控制三、個人防護(hù),建立健全以醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)為主任、以感染控制相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成

19、員的結(jié)核病感染控制管理委員會或組織；制定結(jié)核病感染控制計劃；制定醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)感染控制人力資源發(fā)展計劃；開展結(jié)核病感染控制培訓(xùn)；評估各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的感染風(fēng)險；對耐多藥肺結(jié)核防治地區(qū)的工作開展常規(guī)督導(dǎo)和評估活動；健全規(guī)章制度和工作規(guī)范。,組織管理措施：,環(huán)境工程控制：,環(huán)境和工程控制措施主要是通過采取各種措施來降低空氣中的飛沫核濃度。包括合理的建筑布局、良好的通風(fēng)、消毒等，在不同場所措施略有差異。 涉及結(jié)核病感染控制的醫(yī)

20、療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建筑布局應(yīng)符合以下要求：耐多藥肺結(jié)核傳播的高風(fēng)險區(qū)域應(yīng)相對集中，按要求實(shí)現(xiàn)良好通風(fēng)，并處于整個建筑群的下風(fēng)向，遠(yuǎn)離普通病房和生活區(qū)，以防止區(qū)域間空氣交叉污染。,個人防護(hù)：,（一）醫(yī)務(wù)人員在接觸耐多藥肺結(jié)核患者（或可疑者）時應(yīng)佩帶醫(yī)用防護(hù)口罩。在實(shí)施氣管鏡檢查、大咯血搶救、吸痰等高風(fēng)險操作情況下，除了佩帶醫(yī)用防護(hù)口罩外，還要佩戴醫(yī)用手套、穿隔離衣、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏等。 （二）患者住院期間的陪護(hù)和探視人員在進(jìn)入隔離

21、病房時應(yīng)佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩，盡量減少在病房停留時間。耐多藥肺結(jié)核患者在外出活動、就診、乘坐交通工具等時應(yīng)佩戴外科口罩。門診就診的耐多藥肺結(jié)核可疑者也應(yīng)佩戴外科口罩。,七、健康教育,（一）患者 1．耐多藥肺結(jié)核是嚴(yán)重的肺結(jié)核，治療時間一般為兩年，如果及時治療并完成療程，多數(shù)患者是可以治愈的。反之病情將變得更為嚴(yán)重，成為廣泛耐藥肺結(jié)核，幾乎無藥可治。2．耐藥肺結(jié)核患者通過呼吸道向他人傳播耐藥結(jié)核菌，傳染危害大，受耐多藥結(jié)核菌感染者一

22、旦發(fā)病即是耐多藥肺結(jié)核，受廣泛耐藥結(jié)核菌感染者一旦發(fā)病即是廣泛耐藥肺結(jié)核。 3．當(dāng)?shù)鼐唧w的耐多藥肺結(jié)核診斷治療優(yōu)惠政策（醫(yī)療保險報銷比例以及項目免費(fèi)政策等）。4．當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱、地址和聯(lián)系電話。 5．患者需先接受2個月左右住院治療，出院后門診治療期間要按時間由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)服藥，并按照醫(yī)囑定期到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)查。6．服藥期間出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)或不適要及時咨詢醫(yī)生，不能自行減藥或停藥。 7．要通過減少外出、房間通風(fēng)、戴口

23、罩、避免正對他人咳嗽以及咳嗽時使用紙巾捂住口鼻、丟棄紙巾后洗手或采用衣袖擋住口鼻（無紙巾或來不及時），不隨地吐痰等措施減少對他人的傳染。 8．患者出院在家治療期間，應(yīng)注意營養(yǎng)均衡，調(diào)整心態(tài)，適當(dāng)運(yùn)動。,（二）家屬 1．應(yīng)多勸導(dǎo)治療好轉(zhuǎn)想停藥的患者，這次的治療是治愈的最后機(jī)會，應(yīng)配合醫(yī)生治療，堅持規(guī)范服藥；即使服藥后癥狀全部消失，也應(yīng)遵從醫(yī)囑堅持服藥，一直到療程結(jié)束（耐多藥肺結(jié)核患者療程為24個月，廣泛耐藥肺結(jié)核患者的療程為30個月）

24、；對治療癥狀消失不明顯，比較沮喪絕望的患者，則應(yīng)重點(diǎn)勸導(dǎo)患者，堅持規(guī)范服藥達(dá)到療程，有很大一部分還是能夠治愈的，因此應(yīng)積極配合治療，不能半途而廢。 3．應(yīng)按照住院期間醫(yī)生的囑咐，密切觀察患者的不良反應(yīng)，如果出現(xiàn)，及時提醒患者，并告知醫(yī)生；治療期間要督促患者按照定期復(fù)查的時間留痰并到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)診。4．應(yīng)在家中給患者創(chuàng)造一個良好的生活環(huán)境，使患者盡可能獨(dú)居，經(jīng)常通風(fēng)，并給患者加強(qiáng)營養(yǎng)。 5．要關(guān)愛、理解患者，給患者以治愈的信心，不

25、要因為患耐多藥結(jié)核病而歧視患者。6．可以通過加強(qiáng)居室通風(fēng)、給患者安排單獨(dú)的居室等防護(hù)措施減少對他人的感染，重點(diǎn)應(yīng)注意保護(hù)家中的兒童。 7．家庭有耐多藥肺結(jié)核患者，家屬密切接觸者應(yīng)及時到結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查；家屬密切接觸者出現(xiàn)咳嗽咳痰超過兩周的肺結(jié)核可疑癥狀時應(yīng)及時就診。,八、藥品供應(yīng)與管理,耐多藥肺結(jié)核治療常用藥品的持續(xù)不間斷供應(yīng)和規(guī)范使用，是治愈耐多藥肺結(jié)核患者的基本要求，是提高患者治療依從性和治愈率的重要保障。主要包含選擇、采

26、購、分發(fā)、使用和管理等基本內(nèi)容。,九、監(jiān)控與評價,全球MDR患者發(fā)現(xiàn)與治療情況（2008）,一、登記報告及報表 （一）與患者相關(guān)的工作報表 耐多藥肺結(jié)核可疑者篩查和耐多藥肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)、治療和管理信息的登記報告和季報表由省級或地（市）級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或地（市）級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)完成，并于獲得信息后的24小時內(nèi)錄入結(jié)核病管理信息系統(tǒng)。（二）藥品管理報表 藥品管理季報表于下一季度第1個月的1

27、5日前由省級審核后，上報中國疾病預(yù)防控制中心。二、督導(dǎo) 督導(dǎo)是肺結(jié)核防治工作監(jiān)測評價的重要方式。通過督導(dǎo)，可以發(fā)現(xiàn)實(shí)際工作中的問題和困難，及時總結(jié)，有利于今后工作的開展與提高，有利于為患者提供更有效的服務(wù)。三、評價 通過對耐多藥肺結(jié)核治療工作的組織、實(shí)施以及目標(biāo)的達(dá)標(biāo)情況進(jìn)行系統(tǒng)回顧，以評估達(dá)到預(yù)期目標(biāo)的程度、找出存在的問題、為政策制定者及管理者提供科學(xué)依據(jù)。,十、優(yōu)惠政策 耐多藥肺

28、結(jié)核患者的福音,全球基金項目（The Global Fund to Fight AIDS,Tuberculosis and Malaria）：自2002年以來，中國共申請了19個全球抗擊艾滋病、結(jié)核病和瘧疾基金項目，累計獲得資金8.04億美元，其中艾滋病占40.3%，結(jié)核病45.5%，瘧疾14.2%。在全球基金項目的援助下，大量的耐多藥肺結(jié)核患者被發(fā)現(xiàn)并積極治療，切實(shí)減輕了耐多藥肺結(jié)核患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了耐多藥肺結(jié)核患者的治療依從性，

29、2014年，全球基金項目提前終止了對華的援助。,山東省的優(yōu)惠政策：,全球基金項目結(jié)束后，為了保證耐多藥肺結(jié)核患者的治療，預(yù)防和控制結(jié)核病，2014年10月，山東省制訂了《山東省耐多藥肺結(jié)核治療費(fèi)用補(bǔ)助方案（試行）》。 1、門診患者：每例耐多藥肺結(jié)核患者在定點(diǎn)醫(yī)院接受規(guī)范治療的門診隨訪治療期間，每月可領(lǐng)取藥品費(fèi)及檢查費(fèi)補(bǔ)助400元，每次隨訪檢查可領(lǐng)取交通補(bǔ)助100元。 2、住院補(bǔ)助：在耐多藥肺結(jié)核患者在