腦出血課件

1、腦 出 血Intracerebral Hemorrhage,原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血 占全部腦卒中的20%~30%,概 念,高血壓--最常見(jiàn)病因,病因與發(fā)病機(jī)制,1. 病因,腦動(dòng)脈粥樣硬化\腦動(dòng)脈炎 血液病(白血病\再障\血小板減少性紫癜 \血友病\紅細(xì)胞增多癥\鐮狀細(xì)胞病)動(dòng)脈瘤\動(dòng)靜脈畸形\Moyamoya病 梗死后腦出血\抗凝及溶栓治療,長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致深穿支動(dòng)脈微小動(dòng)脈瘤 急性高血壓(血壓突然升高),病因與發(fā)病機(jī)制,2

2、. 發(fā)病機(jī)制,腦動(dòng)脈壁薄弱, 肌層\外膜結(jié)締組織較少, 缺乏外彈力層,病 理,高血壓性腦出血發(fā)生部位 基底節(jié)區(qū)約70% 腦葉\腦干\小腦齒狀核各 10%,殼核出血常侵犯內(nèi)囊及破入側(cè)腦室 血液充滿腦室系統(tǒng)及蛛網(wǎng)膜下腔 丘腦出血常破入第三腦室及側(cè)腦室 向外損傷內(nèi)囊 腦橋及小腦出血直接破入蛛網(wǎng)膜下腔及第四腦室,1. 高血壓性腦出血常發(fā)生于50~70歲, 男性略多 活動(dòng)\激動(dòng)時(shí)發(fā)病, 多無(wú)預(yù)兆 劇烈頭

3、痛\嘔吐\血壓明顯升高 臨床癥狀數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰,臨床表現(xiàn),癥狀\體征因出血部位及出血量而異 輕偏癱是基底節(jié)\丘腦\內(nèi)囊出血常見(jiàn)的早期癥狀 約10%的病例出現(xiàn)癇性發(fā)作, 常為局灶性 重癥迅速轉(zhuǎn)入意識(shí)模糊與昏迷,殼核與丘腦——高血壓性腦出血2個(gè)最常見(jiàn)部位,臨床表現(xiàn),輕型多為殼核或丘腦的小量出血，表現(xiàn)為“三偏”,(1) 基底節(jié)區(qū)出血,重型多為殼核或丘腦的大量出血，血腫侵及內(nèi)囊或破入腦室，病情兇險(xiǎn)，出現(xiàn)意識(shí)障礙,極重型可出現(xiàn)

4、四肢強(qiáng)直性痙攣,頭痛\嘔吐\失語(yǔ)癥\視野異常\腦膜刺激征,臨床表現(xiàn),(2) 腦葉出血,頂葉出血——常見(jiàn), 偏身感覺(jué)障礙\空間構(gòu)象障礙 額葉出血——偏癱\Broca失語(yǔ)\摸索等 顳葉出血——Wernicke失語(yǔ)\精神癥狀 枕葉出血——對(duì)側(cè)偏盲,臨床表現(xiàn),(3) 腦橋出血,大量出血(血腫>5ml)累及腦橋雙側(cè) 常破入第四腦室或向背側(cè)擴(kuò)展至中腦 數(shù)秒至數(shù)分鐘陷入昏迷\四肢癱\去大腦強(qiáng)直發(fā)作 雙側(cè)針尖樣瞳孔與固定正中位

5、 嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物 中樞性高熱(軀干39?C以上而四肢不熱) 中樞性呼吸障礙與眼球浮動(dòng)(雙眼下跳性移動(dòng)) 通常在48小時(shí)內(nèi)死亡,臨床表現(xiàn),(3) 腦橋出血,小量出血 交叉性癱瘓與共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱 兩眼向病灶側(cè)凝視麻痹與核間性眼肌麻痹 可無(wú)意識(shí)障礙, 可恢復(fù)較好,臨床表現(xiàn),(4) 小腦出血,輕型: 眩暈\嘔吐\共濟(jì)失調(diào)與眼震 重型:顱內(nèi)壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡,占腦出血的3%~5% 腦室內(nèi)脈絡(luò)叢動(dòng)脈&

6、;室管膜下動(dòng)脈破裂出血,臨床表現(xiàn),(5) 腦室出血,小量腦室出血(多數(shù)) 頭痛\嘔吐\腦膜刺激征\血性CSF 無(wú)意識(shí)障礙與局灶神經(jīng)體征 酷似SAH, 可完全恢復(fù), 預(yù)后好,大量腦室出血 起病急驟, 迅速陷入昏迷, 頻繁嘔吐 四肢弛緩性癱與去腦強(qiáng)直發(fā)作 針尖樣瞳孔, 眼球分離斜視與浮動(dòng) 病情危篤, 迅速死亡,臨床表現(xiàn),CT檢查——首選 圓形與卵圓形均勻高密度血腫, 邊界清楚,CT顯示左側(cè)殼核出血高密度病灶,輔助檢查,1.

7、CT檢查,,分辨4~5w的腦出血(CT不能辨認(rèn)) 區(qū)別陳舊性腦出血與腦梗死 顯示血管畸形流空現(xiàn)象,輔助檢查,2. MRI檢查,腦動(dòng)脈瘤 腦動(dòng)靜脈畸形 Moyamoya病 血管炎,輔助檢查,3. 數(shù)字減影腦血管造影(DSA),檢出,無(wú)CT檢查條件 無(wú)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn),輔助檢查,4. CSF檢查,腦壓增高 CSF洗肉水樣,注意腦疝風(fēng)險(xiǎn) 疑診小腦出血不腰穿,中老年高血壓病患者活動(dòng)與情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病 迅速出現(xiàn)偏癱\失語(yǔ)等局灶

8、性神經(jīng)癥狀 劇烈頭痛\嘔吐\意識(shí)障礙 CT檢查可以確診,診斷&鑒別診斷,1. 診斷,高血壓性殼核\丘腦\腦葉出血須與 腦梗死\腦栓塞后出血鑒別(CT),診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,小腦出血可酷似腦干與小腦梗死 (CT, MRI),全身性中毒(酒精\藥物\CO) 代謝性疾病(糖尿病\低血糖\肝昏迷\尿毒癥) 鑒別診斷, 線索--,(2) 腦出血(突然發(fā)病\迅速昏迷)須與,CT檢查,病史,實(shí)驗(yàn)

9、室檢查,,,,診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,挽救生命 減少神經(jīng)功能殘疾 降低復(fù)發(fā)率,安靜臥床 重癥嚴(yán)密觀察生命體征\瞳孔與意識(shí)變化 保持呼吸道通暢\吸氧(動(dòng)脈血氧飽和度90%以上) 加強(qiáng)護(hù)理, 保持肢體功能位,1. 內(nèi)科治療,治 療,治 療,血壓處理——合理降壓(舒張壓約100mmHg),(2) 控制血管源性腦水腫,(3) 止血藥,腦出血病人顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓體征 如脈緩\血壓升高\(yùn)呼吸節(jié)律變慢\意識(shí)水平下

10、降等小腦半球血腫量≥15ml或蚓部>6ml 血腫破入第四腦室與腦池受壓消失 腦干受壓與急性阻塞性腦積水征象重癥腦室出血導(dǎo)致梗阻性腦積水腦葉出血, 特別是AVM所致與占位效應(yīng)明顯者,(1) 手術(shù)適應(yīng)證,治 療,2. 外科治療,深昏迷、兩側(cè)瞳孔散大、光反射消失、有去腦 強(qiáng)直發(fā)作者并發(fā)嚴(yán)重心、肝、肺、腎疾病消化道出血者,(2) 非手術(shù)適應(yīng)證,治 療,開(kāi)顱血腫清除術(shù): 中線結(jié)構(gòu)移位與初期腦疝鉆孔擴(kuò)大骨窗血腫清

11、除術(shù)鉆孔微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù) 立體定向血腫引流術(shù)腦室引流術(shù)(腦室出血),(3) 常用手術(shù)方法,治 療,病情穩(wěn)定后宜盡早康復(fù)治療 促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù), 提高生活質(zhì)量,3. 康復(fù)治療,治 療,預(yù)后與出血量\部位\病因與全身狀況有關(guān) 腦干\丘腦與大量腦室出血預(yù)后差,預(yù) 后,蛛網(wǎng)膜下腔出血Subarachnoid Hemorrhage,多種原因所致腦底部或腦及脊髓表面的血管破裂，血液直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔引起的急性出血性腦血管病,概

12、 念,SAH約占急性腦卒中的10%～15%,先天性腦底動(dòng)脈瘤: 約占50%動(dòng)靜脈畸形:動(dòng)脈硬化Moyamoya病其他: 霉菌性動(dòng)脈瘤\顱內(nèi)腫瘤\垂體卒中 \腦血管炎\血液病與凝血障礙疾病 \顱內(nèi)靜脈血栓\抗凝治療并發(fā)癥等 原因不明占10%,病因&發(fā)病機(jī)制,1. 病因,病因&發(fā)病機(jī)制,2. 發(fā)病機(jī)制,腦血管的特殊解剖結(jié)構(gòu),血管病變,,動(dòng)脈瘤,血壓升高,,出血,多為單發(fā),病理&病理

13、生理,1. 病理,動(dòng)脈瘤破裂頻率 頸內(nèi)動(dòng)脈與后交通動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈與前交通動(dòng)脈80% 椎基底動(dòng)脈與分支20% 基底動(dòng)脈尖和小腦后下動(dòng)脈常見(jiàn),各年齡組均可發(fā)病，以40～70歲為多,臨床表現(xiàn),發(fā)病突然，常有情緒激動(dòng)，用力排便等誘因,頭痛、惡心、嘔吐等為常見(jiàn)癥狀,半數(shù)病人有不同程度意識(shí)障礙,部分病人出現(xiàn)抽搐、精神癥狀,腦膜刺激征明顯，也可出現(xiàn)視網(wǎng)膜和玻璃體后片狀出血，少數(shù)出現(xiàn)視乳頭水腫,后交通動(dòng)脈瘤破裂可引起患側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹,老年SAH

14、患者臨床表現(xiàn)不典型, 易漏診\誤診 起病較緩慢 頭痛\腦膜刺激征不明顯 意識(shí)障礙\腦實(shí)質(zhì)損害癥狀嚴(yán)重 常以精神癥狀起病,臨床表現(xiàn),常見(jiàn)并發(fā)癥再出血(recurrence of hemorrhage) 病情穩(wěn)定后突發(fā)劇烈頭痛\嘔吐\癇性發(fā)作 \昏迷甚至去腦強(qiáng)直發(fā)作 頸強(qiáng)\Kernig征加重 復(fù)查CSF鮮紅色 20%動(dòng)脈瘤患者病后10~14d發(fā)生再出血 動(dòng)靜脈畸形患者急性期再出血較少見(jiàn),臨床表現(xiàn),腦血管痙攣(

15、cerebrovascular spasm, CVS) 嚴(yán)重程度與蛛網(wǎng)膜下腔血量相關(guān) 可有局灶性體征, 但對(duì)載瘤動(dòng)脈無(wú)定位價(jià)值 遲發(fā)性血管痙攣高峰期--病后10~14d --死亡&傷殘的重要原因 確診用TCD & DSA,臨床表現(xiàn),④心律失常、低鈉血癥、抽搐,正常顱壓腦積水 發(fā)生于出血后數(shù)月至數(shù)年 是蛛網(wǎng)膜下腔CSF吸收障礙所致 進(jìn)行性嗜睡\上視受限\外展神經(jīng)癱瘓 \下肢腱反射亢

16、進(jìn)等可提示診斷,臨床表現(xiàn),CT顯示SAH腦池內(nèi)高密度影,輔助檢查,,,,,,,臨床疑診SAH首選CT檢查 早期敏感性高可檢出90%以上的SAH,2. 若CT不能確診SAH, 可腰穿&CSF檢查 均勻一致血性CSF 壓力增高,輔助檢查,病后12h離心CSF上清黃變, 3~4w黃變消失 注意腰穿誘發(fā)腦疝的風(fēng)險(xiǎn),3. DSA可確診SAH DSA可確定動(dòng)脈瘤位置\血管走行\(zhòng)側(cè)支循環(huán)& 血管痙

17、攣等,DSA示后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤,輔助檢查,4. TCD監(jiān)測(cè)SAH后腦血管痙攣,發(fā)病急驟，出現(xiàn)劇烈頭痛嘔吐有腦膜刺激征或玻璃體后片狀出血血性腦脊液CT檢查證實(shí)蛛網(wǎng)膜下腔有血,診斷&鑒別診斷,1. 診斷,(1) 高血壓性腦出血 也可見(jiàn)反應(yīng)遲鈍&血性CSF 明顯局灶性體征偏癱\失語(yǔ)等,診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,SAH與腦出血的鑒別要點(diǎn),診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,(2) 顱內(nèi)感染 結(jié)核性\

18、真菌性\細(xì)菌性\病毒性腦膜炎等可有頭痛\嘔吐\腦膜刺激征, 先有發(fā)熱CSF檢查提示感染,診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,一般處理絕對(duì)安靜臥床4~6w避免用力排便\咳嗽及情緒激動(dòng)引起A瘤再破裂頭痛可用止痛藥保持便通用緩瀉劑選用鎮(zhèn)靜劑及鎮(zhèn)痛劑有腦水腫者給予脫水劑注意營(yíng)養(yǎng)支持, 防止并發(fā)癥,治 療,1. 內(nèi)科治療,(2) 止血?jiǎng)┑膽?yīng)用 6-氨基己酸 腎功能障礙慎用 副作用深靜脈血栓形成,治 療,1. 內(nèi)

19、科治療,止血芳酸 立止血\維生素K3等,(3) 防治腦血管痙攣 尼膜通(Nimotop)10～20mg/d, i.v.滴注1mg/h, 共10~14d或尼莫地平口服 減少遲發(fā)性血管痙攣導(dǎo)致缺血合并癥,治 療,1. 內(nèi)科治療,(4) 腦脊液置換療法 緩慢放出血性CSF, 每次10~20m1, 2次/w 減少遲發(fā)性血管痙攣\正常顱壓腦積水發(fā)生 注意誘發(fā)腦疝\顱內(nèi)感染\再出血風(fēng)險(xiǎn) 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證, 并密切觀察