顱內(nèi)血管性疾病

1、第二十二章 顱內(nèi)血管性疾病 intracranial vascular disease,哈醫(yī)大一院 神經(jīng)外科 李 敬 文,人類死亡的三大殺手,癌 癥 cancer 冠 心 病 coronary heart disease腦血管病 cerebrovascular disease,第一節(jié) 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出

2、血spontaneous subarachnoid hemorrhage,蛛網(wǎng)膜下腔出血（ SAH）是各種原因引起的腦血管突然破裂，血液流至蛛網(wǎng)膜下腔的統(tǒng)稱。其中70%-80%屬于外科范疇。臨床上將蛛網(wǎng)膜下腔出血分為自發(fā)性和外傷性兩類。,病 因 pathogeny,1、顱內(nèi)動脈瘤2、腦（脊髓）血管畸形3、動脈硬化癥4、煙霧病(moyamoya病)5、腫瘤卒中6、血液病7、其他：動脈炎，腦炎，抗凝治療后,臨床表現(xiàn)cli

3、nical presentation,1、出血癥狀：誘因：包括情緒激動、用力、咳嗽等 引起血壓升高的因素。 發(fā)病突然，有劇烈頭痛，惡 心，嘔吐，面色蒼白，全身冷汗；

4、 精神癥狀：煩躁，意識障礙，昏迷--腦疝– 死亡2、腦神經(jīng)損害：一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹提示頸內(nèi)動脈-后交通 動脈瘤或大腦后動脈瘤。,3、偏癱：20%，累及運(yùn)動區(qū)皮質(zhì)及傳導(dǎo)束， 血管痙攣4、視力視野障礙： SAH 視N鞘 玻

5、璃體膜下片狀出血 當(dāng)視交叉、視束或視放射受累時產(chǎn)生雙顳側(cè) 盲或同向偏盲。5、顱內(nèi)雜音（1%），低熱。,,,診 斷diagnosis,1、頭CT：診斷急性SAH近100%。2、頭MRI：意義不大。 MRA：無創(chuàng)，顱內(nèi)腦血管疾病的篩選手段。3、DSA：顱內(nèi)血管病診斷必做檢查， 明確病因 、 部位、單發(fā)或多發(fā)，有無血管痙攣方向。4、腰穿：應(yīng)慎重。誘發(fā)腦

6、疝，誘發(fā)動脈瘤破裂。5、CTA: 確定動脈瘤，無創(chuàng)。,治 療therapy,1、一般治療： 急性期絕對臥床休息，鎮(zhèn)靜劑，止血劑、 鎮(zhèn)痛劑，保持大便通暢。 顱壓高-脫水2、病因治療,第二節(jié) 顱內(nèi)動脈瘤 intracranial aneurysm,概念：顱內(nèi)動脈壁的囊性膨出，是蛛 網(wǎng)膜下腔出血的首位病因。 好發(fā)年齡：年齡40～60歲高峰,病 因 path

7、ogeny,尚不十分清楚1、先天因素：動脈壁平滑肌發(fā)育不良2、后天因素：動脈粥樣硬化，內(nèi)彈力板破壞,病理pathology ： 肉眼：囊性，球形，瘤壁薄。瘤頂部極薄 ---破口處 光鏡：瘤壁缺乏中層平滑肌，彈性纖 維斷裂或消失，瘤壁內(nèi)有炎細(xì)胞 浸潤。 電鏡：瘤壁彈力板消失,按

8、動脈瘤位置分類：1.頸內(nèi)動脈系統(tǒng)： 頸內(nèi)動脈---后交通 前動脈---前交通 中動脈動脈瘤,2.椎基底動脈系統(tǒng)： 椎動脈動脈瘤 基底動脈動脈瘤 大腦后動脈動脈瘤,按動脈瘤大小分類 ：直徑 小 型： 0.5cm 一般型：0.6--1.5cm

9、 大 型： 1.6--2.5cm 巨大型：＞2.5cm,臨床表現(xiàn)clinic presentation,一、動脈瘤破裂出血癥狀： 無癥狀，出血后蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀 每次出血1/3病人死亡 SAH 細(xì)胞破壞 血管活性物質(zhì)

10、 血管痙攣（3-15天）二、局灶性癥狀： 動脈瘤壓迫動眼神經(jīng)，眼瞼下垂，瞳孔散 大，光反射消失，外展位固定。偏癱、失語。 巨大動脈瘤----部位----不同癥狀,,,,動脈瘤出血后病情判斷和預(yù)后

11、 Hunt五級分類法： 一級： 無癥狀，或有輕微頭痛和頸強(qiáng)直； 二級： 頭痛較重，頸強(qiáng)直，除動眼神經(jīng)等腦神經(jīng)麻痹外， 無其他神經(jīng)癥狀； 三級： 輕度意識障礙，躁動不安和腦癥狀； 四級： 半昏迷、偏癱，早期去腦強(qiáng)直和植物神經(jīng)障礙； 五級： 深昏迷、去腦強(qiáng)直，瀕危狀態(tài)。,診 斷diagnosis,1、

12、確定有無蛛網(wǎng)膜下腔出血 頭CT：首選 腰 穿：誘發(fā)動脈瘤破裂2、MRA：篩選動脈瘤 三維CT：可提供手術(shù)決策資料3、腦血管造影：確診必查手段位置，了解動 脈瘤形態(tài)、內(nèi)徑，數(shù)目供血及 載瘤動脈情況。確定手術(shù)方案。,治 療therapy,應(yīng)手術(shù)治療，保守治療70%病人死于

13、 動脈瘤再出血。 手術(shù)治療： 1、手術(shù)時機(jī)選擇： Hunt 一 、二級病人應(yīng)盡早手術(shù)； Hunt 三級以上---病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)后再手術(shù)。,2、手術(shù)方式： （1）夾閉術(shù) （2）加固術(shù) （3）孤立術(shù) （4）栓塞（介入治療）3、圍手術(shù)期治療： 臥床休息、減少不良

14、刺激 鎮(zhèn)靜，緩瀉，抗纖溶，鈣拮抗劑 控制血壓,第三節(jié) 顱內(nèi)動靜脈畸形 intracranial arteriovenous malformation（AVM）,顱內(nèi)血管畸形屬先天性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管發(fā)育 異常，包括： 動靜脈畸形(arteriovenous malformation，AVM) 海綿狀血

15、管畸形(cavernous malformations) 毛細(xì)血管擴(kuò)張(telangiectases) 靜脈畸形(venous malformations) 靜脈曲張(varices),顱內(nèi)動靜脈畸形 intracranial arteriovenous malformation,病理pathology： 發(fā)育異常的病態(tài)腦血管 供血動脈、引流靜脈和畸形血管團(tuán)

16、 畸形血管團(tuán)內(nèi)可見腦組織 周圍有腦組織萎縮或膠質(zhì)增生,腦血管畸形大體形態(tài),臨床表現(xiàn)clinic presentation,1、出血 hemorrhage： 腦內(nèi)、腦室、蛛網(wǎng)膜下腔 30%-65%左右首發(fā)癥狀， 好發(fā)年齡：20-40歲2、抽搐 twitch： 21%-67%首發(fā)癥狀 腦缺血 ，膠質(zhì)增生3、頭痛 headache：50

17、%病人首發(fā)，不規(guī)則。4、神經(jīng)功能缺損,診 斷,1、頭CT：出血時有明顯意義；確定出血部位和程 度；增強(qiáng)可見異常增強(qiáng)不均勻團(tuán)塊。 CTA: 用于篩查。2、頭MRI：流空提示畸形血管；顯示病變與腦 解剖關(guān)系。 3、腦血管造影DSA：確診必須手段。了解AVM大

18、 小、供血動脈，引流靜脈、 范圍血流速度。4、腦電圖： 術(shù)中腦電監(jiān)測有助于切除癲癇灶。,治 療,1、手術(shù)切除為最根本的方法2、X-刀或r-刀： 小于3.0cm，深部，不宜手術(shù)3、介入神經(jīng)放射治療4、三者并用： 栓塞50%以上----切除---X-刀 注: 各種治

19、療后均應(yīng)復(fù)查DSA,第四節(jié) 腦底異常血管網(wǎng)癥,煙霧病，Moyamoya病，頸內(nèi)動脈起 始段狹窄或閉塞 腦底出現(xiàn)異常小血管團(tuán) 在腦血管造影上形似煙霧而得名,病 因pathogeny,不清 鉤端螺旋體動脈炎 腦動脈硬化 腦動脈炎 放療后 先天性發(fā)育不良 變態(tài)反應(yīng)性炎癥,病 理path

20、ology,肉眼：腦底動脈環(huán)主干、動脈管腔狹窄或閉塞， 血栓形成。腦底動脈及深穿支代償增生， 交織成網(wǎng)，顱內(nèi)外血管異常溝通，增生異 常血管網(wǎng)管壁菲薄、擴(kuò)張，和黍粒狀動脈 瘤，易破裂出血。鏡下：管壁內(nèi)彈力層斷裂，曲折，增厚中層平滑 肌明顯變薄。,臨床表現(xiàn)clinic presentation,1、腦缺血cere

21、bral ischemia：TIA發(fā)作， 反復(fù)性神經(jīng)功能障礙，多見于兒童、少 年。2、腦出血cerebral hemorrhage：黍粒樣 動脈瘤破裂，引起SAH, 腦出血，腦室 出血。,診 斷diagnosis,1、腦血管造影： 確診 ICA床突上段狹窄，閉塞；異 常血管網(wǎng)2、頭CT 梗死

22、、腦萎縮、出血；SAH3、MRI MRA 異常血管網(wǎng),,,,治 療therapy,無特殊治療 缺血---擴(kuò)血管 出血---血腫清除；腦室外引流；VP分流 顳肌（顳淺動脈）帖敷術(shù) 顳淺—大腦中動脈吻合 頸上交感神經(jīng)節(jié)切除 頸動脈周圍交感神經(jīng)剝離術(shù) 血量增加,第三節(jié) 頸內(nèi)動脈海綿竇瘺carotid-cavernous fistula,

23、頸動脈海綿竇段破口 動脈血-海綿竇-臨床癥狀1.顱內(nèi)雜音2.突眼3.眼球搏動4.眼球運(yùn)動障礙 3、4、6腦神經(jīng)5.三叉神經(jīng)第一支6.眼底征象 水腫、出血診斷：腦血管造影治療：介入栓塞治療（首選）,第六節(jié) 腦卒中外科治療,缺血性卒中外科治療 出血性卒中外科治療,一、缺血性卒中的外科治療,腦供血動脈（頸動脈和椎動脈）狹窄或閉塞引起缺血性卒中，占腦卒中的60-70%。

24、 頸內(nèi)動脈或椎動脈都可出現(xiàn)閉塞或狹窄，年齡40歲以上，男多于女 原因：動脈硬化癥 膠原病 炎 癥,臨床表現(xiàn)clinic presentation,1、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）： 短暫神經(jīng)功能障礙2、可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙（RIND）： 時間超過24小時至數(shù)天可逆性神經(jīng) 功能障礙。3

25、、完全性卒中（CS）： 梗死灶，神經(jīng)功能障礙 不能恢復(fù) 輕、中、重,診 斷diagnosis,1、腦血管造影：狹窄部位2、頭CT或MRI3、頸動脈B超或多普勒超聲檢查4、腦血流量測定：不對稱腦灌注,治 療therapy,1、頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)

26、 狹窄＞50%，24小時內(nèi)2、介入---支架擴(kuò)張3、顱外—顱內(nèi)動脈吻合 顳淺動脈-大腦中動脈 枕動脈-小腦后下動脈 枕動脈-大腦后動脈,二、出血性腦卒中的外科治療,特點(diǎn)：1、高血壓動脈硬化晚期病理改變2、年齡：多發(fā)于以上50歲；3、性別：男多于女4、病理：黍粒狀微動脈瘤破裂，豆紋動脈最多見5、部位：基底節(jié)、小腦、皮質(zhì)下、丘腦、 腦干6、病理生理：血腫 顱高壓和局

27、部壓迫 相應(yīng)臨床癥狀體征,,,臨床表現(xiàn),取決于出血部位和量,出血卒中分級,Ⅰ級：輕型，病人意識尚清或淺昏迷，輕偏癱。Ⅱ級：中型，完全昏迷，完全性偏癱；兩瞳 孔等大或僅輕度不等Ⅲ級：重型，深昏迷，完全性偏癱及去腦強(qiáng) 直，雙瞳散大，生命體征明顯紊亂,診 斷diagnosis,1、病史histo

28、ry：多有高血壓病史2、體征sign:偏癱、失語、瞳孔散大等。3、輔助檢查:頭部CT對急性腦出血的定 位準(zhǔn)確，表現(xiàn)為高密度影 區(qū)，出血可破入腦室，還 可以與腦梗塞相鑒別。,外科治療surgical therapy,手術(shù)的目的是清除血腫、解除腦疝，降低死亡率和病殘率。對于三級病例，出血破入腦室者及內(nèi)側(cè)型腦內(nèi)血腫，手術(shù)效果差；另外對雖有血腫存在，但病人意識清楚，病情