食管癌護(hù)理

1、胸腹腔鏡下食管癌切除術(shù)護(hù)理查房,心胸外科 護(hù)理組,護(hù)理查房內(nèi)容,,,,護(hù)理,治療原則,診斷與分型,臨床表現(xiàn),疾病簡介,病人資料,護(hù)理問題與護(hù)理措施,健康指導(dǎo),食管癌的概念,食管癌是(esophageal carcinoma)人類常見的惡性腫瘤，占食管腫瘤的90%以上，好發(fā)40歲以上，男性多于女性。在全部惡性腫瘤死亡回顧調(diào)查中僅次于胃癌而居第2位。據(jù)估計(jì)全世界每年大約有20萬人死于食管癌，是對人民的生命和健康危害極大的最常見的惡

2、性腫瘤之一。,,食管正常解剖,,,食管癌的病因,（一）化學(xué)物質(zhì) 亞硝酸鹽（二）生物因素 真菌感染（三）飲食刺激與食管損傷（四）營養(yǎng)不良和微量元素缺乏（五）遺傳因素（六）人乳頭狀病毒,癥狀概述,,食道癌早期癥狀1.咽下梗噎感 2.胸骨后和劍突下疼痛較多見3.有食物下行緩慢并滯留的感覺4.咽喉部干燥和緊縮感咽下干燥粗糙食物尤為明顯5. 少數(shù)病人可有胸骨后悶脹不適、疼痛和喛氣等癥狀,,,食道癌中期癥狀1.進(jìn)行性吞咽困

3、難 2.吞咽時(shí)胸骨后疼痛 3.吐黏樣痰。,,,,食道癌晚期癥狀1.進(jìn)行性咽下困難 2.食物反應(yīng)常在咽下困難加重時(shí)出現(xiàn)，反流量不大，內(nèi)含食物與粘液，也可含血液與膿液。3.其他癥狀為癌腫壓迫喉返神經(jīng)可致聲音嘶啞；侵犯膈神經(jīng)可引起呃逆或膈神經(jīng)麻痹等,食管癌的診斷,胸片食道吞鋇胃鏡+病理活檢CT檢查,食管癌的分型,,,食管癌的轉(zhuǎn)移途徑,直接轉(zhuǎn)移,轉(zhuǎn)移途徑,淋巴轉(zhuǎn)移,血行轉(zhuǎn)移,食管癌的治療原則,病人資料,一般資料：患者男性，58歲

4、，高中文化，主訴：進(jìn)食后燒灼感30余年，胃鏡發(fā)現(xiàn)食道占位6天，于2013年12月19日步行入我科。診斷：食管下段三分之一惡性腫瘤,病人資料,,現(xiàn)病史 患者訴進(jìn)食后劍突下燒灼感，伴胸部疼痛30余年， 每年發(fā)作2-3次，胃鏡：距門齒40cm發(fā)現(xiàn)腫物，活檢：中分化鱗癌。PET-CT:食管下段局限性管壁增厚考慮食管癌、左肺上葉慢性炎癥，余未見轉(zhuǎn)移。為進(jìn)一步治療，于2013-12-19 08時(shí)20分入院 既往史 否認(rèn)糖尿病、冠心

5、病，否認(rèn)傳染病史，否認(rèn)藥物、食物過敏史。 個(gè)人史 生于本地，否認(rèn)長期外地居住史，否認(rèn)吸煙、飲酒。 家族史 否認(rèn)家族中遺傳疾病及類似病史。,病人資料,飲食 軟食，食量偏少睡眠 睡眠可，每天約6小時(shí)二便 正常 自理能力 正常健康意識(shí) 強(qiáng),病人資料,,精神狀態(tài) 一般 心理狀態(tài) 焦慮 社交能力 希望與人交往 對疾病認(rèn)識(shí)

6、 不了解疾病相關(guān)知識(shí) 經(jīng)濟(jì)狀況 良好，有醫(yī)保 家庭關(guān)系 和睦,病人資料,,T：36.5℃ P：60次／分 R:18次／分 BP:130／80mmHg 體重:65kg 身高:1.73m步入病房，神志清楚，查體合作，步態(tài)正常，全身皮膚及黏膜正常，雙肺呼吸音清，心律齊，雙下肢無水腫。,,,胃鏡檢查：距門齒40cm發(fā)現(xiàn)腫物。 特殊檢查：PET-CT:食管下段局限性管壁增

7、厚 考慮食管癌、左肺上葉慢性炎癥活檢病理：食管中分化鱗狀細(xì)胞癌,手術(shù)時(shí)間：2013年12月29日8:00麻醉方式：全麻單肺通氣手術(shù)名稱：胸腹腔鏡聯(lián)合下行食管癌根治術(shù),病人資料,,,» 術(shù) 前,» 術(shù) 后,護(hù)理問題護(hù)理措施,術(shù)前護(hù)理診斷,,知識(shí)缺乏 與缺乏食管癌疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān),焦慮 與獲知癌癥后擔(dān)心手術(shù)有關(guān),P1 知識(shí)缺乏 與缺乏食管癌手

8、術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)知識(shí)有關(guān),2013-12-20 09：00 目標(biāo)：患者能知曉相關(guān)知識(shí) I1 呼吸訓(xùn)練：深呼吸和有效咳嗽 完善術(shù)前檢查：向病人講解檢查的意義及注意事項(xiàng)，并協(xié)助其完 成 檢查。 胃腸道準(zhǔn)備:術(shù)前3-5天口服腸道抗生素，如：慶大霉素

9、或新霉素等 2013-12-27 17：00 O1 患者知曉相關(guān)知識(shí)并能自行做深呼吸和有效咳嗽。,P2 焦慮 與獲知癌癥、擔(dān)心手術(shù)有關(guān) 2013-12-20 10:00 目標(biāo)：患者焦慮減輕I2 ﹡介紹病室環(huán)境及同病室的病友，消除陌生感； ﹡介紹住院規(guī)章制度、責(zé)任護(hù)士、病區(qū)護(hù)士長、管床醫(yī)生及科主任； ﹡用通俗易懂的語言講解與疾病有關(guān)的

10、知識(shí)及手術(shù)治療的重要性，介紹 手 術(shù)前、中和后的注意事項(xiàng)； ﹡經(jīng)常與病人交流和溝通，介紹新技術(shù)的優(yōu)勢，同類病人現(xiàn)身說法，對 癥實(shí)施心理疏導(dǎo)，建立良好的護(hù)患關(guān)系。 2013-12-28 15:30O2 ：患者焦慮癥狀減輕,術(shù)后護(hù)理診斷,,P3 有窒息的危險(xiǎn) 與全麻 術(shù)后嘔吐、喉頭水腫、痰多、咳嗽無力有關(guān)；,P4 有生命體征改變的危險(xiǎn) 與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān),P5 低效型

11、呼吸形態(tài) 與呼吸道分泌物增多有關(guān),P6 有引流不暢的危險(xiǎn) 與管道脫出、堵塞有關(guān),術(shù)后護(hù)理診斷,,P7 有皮膚完整性受損的可能 與長期臥床有關(guān),P8體溫升高 與手術(shù)創(chuàng)傷、吻合口瘺有關(guān),P9 營養(yǎng)失調(diào) 與不能進(jìn)食有關(guān),P10 有下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn) 與長期臥床有關(guān),P3 有窒息的危險(xiǎn) 與全麻術(shù)后嘔吐、喉頭水腫有關(guān) 2013-12-29 15:00 目標(biāo)：患者不發(fā)生窒

12、息I3 ﹡術(shù)后松解衣領(lǐng)、頭偏向一側(cè)，以便口內(nèi)分泌物及嘔吐物容易流出， 及時(shí)清除口鼻及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。 ﹡遵醫(yī)囑給氧。 ﹡術(shù)后隨時(shí)觀察呼吸情況、血氧飽和度，直到平穩(wěn)。 ﹡觀察有無紫紺的情況。 2013-12-30 15:00O3 口腔分泌物能及時(shí)清除，患者未發(fā)生窒息。,,P4 有生命體征改變的危險(xiǎn) 與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) 2013-12-29 15:

13、00 目標(biāo)：患者生命體征平穩(wěn)I4 ﹡術(shù)后遵醫(yī)囑予Ⅰ級(jí)護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)、吸氧，病情平穩(wěn)后取半臥位； ﹡密切觀察病人的生命體征的改變，每隔4小時(shí)測量生命體征并及時(shí) 記錄； ﹡ 1小時(shí)巡視病房一次，出現(xiàn)異常加強(qiáng)巡視并及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生； ﹡及時(shí)觀察引流量的顏色、量及性質(zhì)； 2013-1-1 15:00 O4停Ⅰ護(hù)改Ⅱ護(hù)，患者生命體征穩(wěn)定。,,P5低效型呼吸形態(tài)

14、 與呼吸道分泌物增多有關(guān) 2013-12-29 15:00 目標(biāo) 患者能及時(shí)清除呼吸道分泌物I5 ﹡麻醉清醒后指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽； ﹡遵醫(yī)囑正確使用化痰的藥物； ﹡術(shù)后第二天予霧化吸入，取半臥位，鼓勵(lì)患者咳嗽咳痰； ﹡保持氧氣持續(xù)的濕化，防止痰液干燥； ﹡協(xié)助患者拍背咳痰； ﹡合理安排輸液速度。 2013-12

15、-30 15:00 O5 患者能及時(shí)清除呼吸道分泌物。,,P6 有引流不暢的危險(xiǎn) 與管道脫出、堵塞有關(guān) 2013-12-29 15:00 目標(biāo) 管道不出現(xiàn)脫出和堵塞的現(xiàn)象I6 ﹡保持胃腸減壓管通暢，每日更換負(fù)壓吸引器；引流瓶處在低于 床面的位置； ﹡引流量大于600ml及時(shí)更換引流瓶； ﹡外出檢查時(shí)，必須雙重夾閉引流管； ﹡管道如

16、不慎滑脫，立即用手指捏住傷口處，請旁人匯報(bào)醫(yī)生， 防止空氣進(jìn)入胸腔引起氣胸； ﹡翻身時(shí)妥善固定引流管。 2013-01-07 10:00O6 管道未出現(xiàn)脫出和堵塞的現(xiàn)象。,食管癌術(shù)后各種管道,胃管,營養(yǎng)管,頸內(nèi)靜脈管,氧管,腹腔引流管,食管癌術(shù)后各種管道,,,,胸管,,縱膈,尿管,,,P8 體溫升高 與手術(shù)創(chuàng)傷、吻合口瘺有關(guān) 2013-12-29 15:00 目

17、標(biāo) 患者經(jīng)處理后，2-3天體溫正常I8 ﹡告知患者及家屬術(shù)后兩天內(nèi)體溫偏高是屬于正常，是手術(shù)后 組織創(chuàng)傷、滲血吸收引起； ﹡保持病室溫度處于22℃左右； ﹡松開棉被，冷毛巾敷于額頭； ﹡嚴(yán)密觀察體溫變化，高于38.5℃以上，可協(xié)助患者溫水擦?。?2014-01-07 10:00 O8 患者體溫正常、未發(fā)生食管吻合口瘺,,P7有皮膚完整性受損的可能

18、 與長期臥床有關(guān) 2013-12-29 15:00 目標(biāo) 患者住院期間不發(fā)生壓瘡I7 ﹡術(shù)后予水墊墊于臀部下面； ﹡術(shù)后六小時(shí)后指導(dǎo)患者可以翻身，活動(dòng)四肢； ﹡每日更換清潔的衣服，保持皮膚清潔干燥； ﹡保持床單位清潔無屑，及時(shí)更換床單位。 2014-01-07 10:00O7 患者未出現(xiàn)壓瘡,,P9 營養(yǎng)失調(diào) 與不能進(jìn)食有關(guān)

19、 2013-12-29 15:00 目標(biāo) 患者營養(yǎng)得到改善I9 ﹡術(shù)后第二天遵醫(yī)囑經(jīng)空腸造瘺管注入流質(zhì)100ml， 每兩小時(shí)一次，夜間十點(diǎn)后停止； ﹡輔以水果汁、蔬菜汁，保證營養(yǎng)的全面攝入； ﹡遵醫(yī)囑靜脈輸入營養(yǎng)。 ﹡合理安排輸液種類及總量 2014-01-13 09:00 O9 患者體重減輕2Kg，無水電解質(zhì)紊亂,,P10 有下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)

20、 與長期臥床有關(guān) 2013-12-29 15:00 目標(biāo) 患者不發(fā)生下肢深靜脈血栓I10 ﹡術(shù)后6小時(shí)后，指導(dǎo)患者床上活動(dòng)四肢； ﹡囑盡早下床活動(dòng)，活動(dòng)量逐漸增加； 2014-01-07 10:00O10 患者未發(fā)生下肢深靜脈血栓,并發(fā)癥 — 食管吻合口瘺,原因★食道解剖特點(diǎn)： 無漿膜覆蓋，肌 纖維縱行排列★食管血液供應(yīng)呈 節(jié)段性，易造成

21、 吻合口缺血。★吻合口張力太大★感染、營養(yǎng)不良、 低蛋白血癥等,臨床表現(xiàn),呼吸困難、胸腔積液和全身中毒癥狀,如 高熱、 脈速、 寒戰(zhàn)、 甚至 休克,處理★嚴(yán)密觀察體溫變化★立即禁食、禁飲★行胸腔閉式引流★遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素 及腸外營養(yǎng)支持★嚴(yán)密觀察病情，必 要時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)后極為嚴(yán)重的并發(fā)癥 死亡率高達(dá) 50%,健康指導(dǎo),,精神 飲食洗浴 活動(dòng)疼痛

22、 反流,進(jìn)食后胸悶、氣促吞咽困難進(jìn)一步治療術(shù)后隨訪及復(fù)查,1-6,7-10,,1、精神保持樂觀的精神狀態(tài)，以促進(jìn)身體恢復(fù)。2、飲食術(shù)后7天開始進(jìn)流質(zhì)，15天進(jìn)半流質(zhì)，30天后進(jìn)普食。進(jìn)食不宜過快、過飽，少量多餐，細(xì)嚼慢咽，應(yīng)避免吞咽大塊纖維素及食團(tuán)。3、活動(dòng)術(shù)后一個(gè)月:避免較劇烈活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量。術(shù)后三個(gè)月:可恢復(fù)工作（非體力）。4、洗浴拆線10天后，刀口正常愈合后可洗澡。避免用力搓洗。5、

23、疼痛術(shù)后1-3月內(nèi)，刀口局部及周圍可能有疼痛、不適，甚至同側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)不便，這些多為正常術(shù)后反應(yīng)。如有刀口局部紅腫、隆起等，應(yīng)請醫(yī)生治療。,術(shù)后癥狀及不適,6、反流 ﹡休息時(shí)不要平臥，胸部墊高，進(jìn)食后不要馬上躺下休息。睡眠時(shí)宜頭 高足低位。 ﹡藥物治療：奧美拉唑、嗎丁啉7、進(jìn)食后胸悶、氣促 大多數(shù)是進(jìn)食后胸胃擴(kuò)張所致，可少食多餐，隨時(shí)間癥狀會(huì)逐漸減輕 至消失。8、吞咽困難 術(shù)后一個(gè)月

24、內(nèi)出現(xiàn)的吞咽困難多由于吻合口的炎癥、水腫產(chǎn)生吻合口 狹窄所致。 可用以下方法治療:﹡消除恐懼心理。﹡改善飲食性狀。﹡口服3％鹽水。﹡盡可能堅(jiān)持進(jìn)食，以食物擴(kuò)張食管。﹡術(shù)后晚期出現(xiàn)吻合口狹窄可用擴(kuò)張術(shù)解決。,,9、進(jìn)一步治療 ﹡采取預(yù)防性或進(jìn)一步治療，如化療、放療、生物治療、中醫(yī)中藥治療 ﹡由醫(yī)生制定方案，病人回當(dāng)?shù)刂委?0、術(shù)后隨訪及復(fù)查 ﹡術(shù)后2年內(nèi)，每3-4個(gè)月復(fù)查一次 ﹡術(shù)

25、后3-5年，每6個(gè)月復(fù)查一次 ﹡術(shù)后5年后，每年復(fù)查一次 ﹡有癥狀者 應(yīng)及時(shí)就診予以相應(yīng)的檢查及治療。 患者于2013年01月24日痊愈出院。,預(yù)防食管癌對策,»不吃發(fā)霉變質(zhì)食物 »不吃過熱、過燙食物 »喝茶、喝粥以50℃以下為好 »防止水源污染、改善水質(zhì)

26、 »不吸煙、不飲烈性酒 »補(bǔ)充人體所需的微量元素 »多吃蔬菜水果，增加對維生素C的攝入 »易感人群監(jiān)視，普及防癌知識(shí)，提高防癌意識(shí),食道癌與飲食,少吃肉、多吃魚、蝦少吃咸菜、咸肉（亞硝酸鹽）少吃熏烤煎炸食物（煙焦油）不吃發(fā)霉的米、面、花生（黃曲霉素）米淘洗干凈水缸里的存水應(yīng)當(dāng)隔2-3天更新一次多吃含纖維素的食物（芹

27、菜、韭菜、鮮棗、紅薯）炒菜時(shí)油不要放得太多，不吃或少吃過夜菜不要圖便宜買不新鮮或腐爛的蔬菜和水果,健康飲食、從我做起、從現(xiàn)在做起！,,提 問,1、食道癌的主要臨床表現(xiàn)？,,早期：梗噎感中晚期：進(jìn)行性吞咽困難晚期：聲音嘶啞,提 問,2、食道癌最嚴(yán)重并發(fā)癥是什么？易發(fā)生在術(shù)后第幾天？,,嚴(yán)重并發(fā)癥—食管吻合口瘺，多發(fā)生于術(shù)后5-10天,提 問,3、哪些食物及行為易致食道癌？ 列舉3- 4種以上,,咸菜、咸肉（亞

28、硝酸鹽）熏烤煎炸食物（煙焦油）發(fā)霉變質(zhì)的米、面、花生（黃曲霉素）不新鮮或腐爛的蔬菜和水果飲食過熱、過燙、過急（以50℃以下為好）吸煙、飲烈性酒；,提 問,4、為什么胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)臨床上 比較難于開展？,,因?yàn)槭彻馨└?，包括腫物（食管的切除）和消化道的重建，牽涉到胸腔鏡和腹腔鏡技術(shù)，必須具有豐富的胸外科和普外科的腔鏡技術(shù)和解剖知識(shí)，臨床較難全面掌握。,提 問,5、此患者實(shí)施的手術(shù)名稱？目