骨巨細(xì)胞瘤診治進(jìn)展

1、骨巨細(xì)胞瘤的診治進(jìn)展,浙江金華廣福醫(yī)院骨科 侯力強(qiáng)、冷燕奎,病例1：,金X，女，28歲，因”右腕疼痛3月，加重伴腫脹半月“入院?；颊呷朐呵?個(gè)月無(wú)誘因出現(xiàn)右腕關(guān)節(jié)疼痛，為酸痛，無(wú)夜間加重，活動(dòng)時(shí)疼痛，自用止痛膏外用，無(wú)好轉(zhuǎn)，半月前疼痛加重，為脹痛，伴右腕橈側(cè)腫脹，止痛膏外用、口服三七片，無(wú)好轉(zhuǎn)。,?？撇轶w：,雙肺呼吸音清，未及啰音，右腕橈側(cè)腫脹，無(wú)靜脈怒張，可及約2cm×3cm

2、包塊，界限不清，無(wú)活動(dòng)，壓痛，未及骨擦感，皮溫高。右腕活動(dòng)可。末梢血運(yùn)好。,輔助檢查,X線：可見(jiàn)左橈骨遠(yuǎn)端膨脹性溶骨性破壞 CT：左橈骨遠(yuǎn)端骨膨脹性溶骨性破壞，橈側(cè)骨皮質(zhì)變薄，呈皂泡樣改變。 骨皮質(zhì)變薄血常規(guī)正常，生化正常，堿性磷酸酶正常。穿刺活檢病理回報(bào)：大量多核巨細(xì)胞伴間質(zhì)細(xì)胞。,手術(shù)：橈骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤瘤段切除，腓骨近端移植重建，一月拔出克氏針。,,兩年后骨

3、折愈合，目前隨訪8年無(wú)復(fù)發(fā)，于2017年拆除內(nèi)固定。目前功能良好，負(fù)重時(shí)輕度疼痛。,病例2,患者朱XX，女，23歲，因“右股骨遠(yuǎn)端疼痛2年，劇痛，不敢活動(dòng)1天”入院?；颊哂?年前長(zhǎng)時(shí)間走路時(shí)會(huì)出現(xiàn)右膝外側(cè)疼痛，針刺樣，未經(jīng)診治，自服止痛藥緩解，以后右膝外側(cè)于走路、陰雨天時(shí)疼痛并無(wú)力、有壓痛，無(wú)明顯夜間痛，休息后好轉(zhuǎn)，均未診治，入院前一天患者下蹲時(shí)突感右膝劇痛，跌坐在地，既右膝不敢活動(dòng)，不能行走,體格檢查,雙肺呼吸音清，右膝外側(cè)略腫脹，

4、未見(jiàn)明顯包塊，膚色、膚溫正常，表面無(wú)靜脈怒張，外側(cè)壓痛明顯，可及骨擦感，未及包塊，右膝活動(dòng)受限，浮髕癥陰性，因疼痛側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)陰性、抽屜試驗(yàn)無(wú)法檢查，足趾、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，肌力正常，足背動(dòng)脈可及，末梢血運(yùn)好，觸痛感覺(jué)正常，右下肢淋巴結(jié)未及腫大。,輔助檢查,X線提示：右股骨遠(yuǎn)端透亮區(qū)，偏心膨脹性占位，骨皮質(zhì)變薄，局部不連續(xù)。,輔助檢查,CT：股骨遠(yuǎn)端偏心腫塊，界清，局部病理性骨折，未見(jiàn)液平。,,MRI：偏心占位，界限清楚,活檢病理：骨巨細(xì)

5、胞瘤。,手術(shù)：病灶刮除，95°酒精處理髓腔，骨水泥填充鋼板固定,術(shù)后4年膝關(guān)節(jié)化膿感染，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗炎三個(gè)月后治愈，膝關(guān)節(jié)僵硬，長(zhǎng)時(shí)間走路有疼痛，去年（術(shù)后6年）檢查，X線、MRI：局部骨吸收，軟組織影，不除外復(fù)發(fā)，給予切開(kāi)活檢病理提示：炎性表現(xiàn)。未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。,病例3,患者周XX，男性，48歲，因“外傷后左膝關(guān)節(jié)疼痛2小時(shí)”入院。查體：左膝腫脹、壓痛，內(nèi)側(cè)明顯，活動(dòng)受限，包塊不明顯。,X線：左股骨遠(yuǎn)端偏心膨脹性生長(zhǎng)，局部骨

6、折線,,,,,病例4,患者倪XX，女性，56歲，農(nóng)民。患者因“骶部疼痛2月，加重4天”入院?；颊呒s2個(gè)月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)骶部疼痛，呈陣發(fā)性，一直在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“腰椎間盤突出癥”用口服消炎鎮(zhèn)痛藥，骨盆牽引等治療，無(wú)緩解，6月9日因疼痛加劇，行MRI檢查提示骶椎腫瘤?；颊邽檫M(jìn)一步治療來(lái)本院就診，門診以“骶椎腫瘤”收住入院。,查 體,行走無(wú)跛行，骶部有壓痛，無(wú)腫塊，無(wú)明顯腫脹，局部膚溫不增高，左側(cè)及骶尾、會(huì)陰部皮膚觸痛覺(jué)減退，雙下

7、肢皮膚觸痛覺(jué)無(wú)減退，雙下肢肌力正常。雙膝反射、跟腱反射雙側(cè)對(duì)稱，肛門指檢距肛門8cm可觸及一不移動(dòng)腫物，有壓痛，腸粘膜光滑。,X線：骶骨溶骨性破壞。,,,骶椎CT提示骶骨溶骨性破壞,,MRI檢查提示骶椎2—5膨脹性生長(zhǎng)的腫瘤；,活檢：提示骨巨細(xì)胞瘤。,手術(shù)：前后聯(lián)合入路腫瘤切除，前路結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈，游離骶前，紗布填塞，后路保留游離骶1、2、3神經(jīng)，一側(cè)骶3神經(jīng)包埋腫瘤內(nèi)無(wú)法保留，切除腫瘤。保留骶1及部分尾骨。,術(shù)后,術(shù)后,,術(shù)后切口感染

8、，清創(chuàng)換藥1個(gè)多月愈合。術(shù)后1年局部復(fù)發(fā)，目前術(shù)后12年，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，局部無(wú)明顯腫塊，會(huì)陰部疼痛。,由此可見(jiàn),骨巨細(xì)胞瘤一般生存期長(zhǎng)。,骨巨細(xì)胞瘤,巨細(xì)胞瘤（giant cell tumor),也稱破骨細(xì)胞瘤（osteoclastoma),是一種具有侵襲性的腫瘤，大部分為良性，部分生長(zhǎng)活躍，也有少數(shù)一開(kāi)始即為惡性，稱之為惡性巨細(xì)胞瘤。,,1918年 Cooper和Travers最早描述本病 1919年B loodgood正式命

9、名為骨巨細(xì)胞瘤1940年 Jaffe系統(tǒng)分析了含巨細(xì)胞的病變，并將巨細(xì)胞瘤從其中分離出來(lái)。 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為巨細(xì)胞瘤起源于骨髓中未分化的間充質(zhì)細(xì)胞。,發(fā)病率,1 常見(jiàn)骨腫瘤，占所有原發(fā)性骨腫瘤的第3位。2 占原發(fā)性骨腫瘤的11.7%. 占所有良性骨腫瘤的16%，在良性骨腫瘤中僅次于骨軟骨瘤。3 惡變?yōu)槿饬稣呱儆?% （無(wú)論良性和惡性巨細(xì)胞瘤，在病變進(jìn)程中均可惡變成骨肉瘤和纖維肉瘤，并可發(fā)生肺和淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。）

10、,性別與年齡,巨細(xì)胞瘤好發(fā)于青壯年，高峰年齡20-40歲,極少病人在骨骺未閉合前發(fā)病。骨巨細(xì)胞瘤在成人中主要累及骨端，如果發(fā)生在骨骺未閉合前的兒童中，則主要累及干骺端。 女性發(fā)病多于男性 56.14%年齡低于20歲組中，女性更高 72%,發(fā)病部位,75-90%的巨細(xì)胞瘤發(fā)生于長(zhǎng)骨，典型位于長(zhǎng)骨骨端。最好發(fā)部位股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端，半數(shù)以上發(fā)生于膝關(guān)節(jié)周圍。其他橈骨遠(yuǎn)端，股骨近端，脛骨遠(yuǎn)端……下肢與上肢比例約3-4:1扁骨巨

11、細(xì)胞瘤（椎骨），顱骨等。,臨床表現(xiàn),1 癥狀主要表現(xiàn)為不同程度的疼痛，可伴有腫脹，關(guān)節(jié)功能受限，病程從數(shù)周到數(shù)月不等，無(wú)特異表現(xiàn)。2 骨巨細(xì)胞瘤多為單發(fā)病變，常見(jiàn)部位長(zhǎng)骨骨端，股骨遠(yuǎn)端，脛骨近端，橈骨遠(yuǎn)端。病理骨折致疼痛加劇，功能喪失。3 骨質(zhì)膨脹變薄時(shí)壓之有乒乓球感，腫瘤穿破皮質(zhì)形成軟組織腫塊后，皮膚可程暗紅色，表面靜脈充盈曲張。疼痛劇烈。,影像學(xué)表現(xiàn) X 線,:長(zhǎng)骨骨端偏心性的溶骨破壞區(qū)，病變延及關(guān)節(jié)軟骨面下，皮質(zhì)膨脹（

12、環(huán)球行)變薄，可見(jiàn)膨脹的骨嵴，典型病例可形成“皂泡樣”，“蜂窩樣”改變。一般情況下骨巨細(xì)胞瘤有橫向生長(zhǎng)趨勢(shì)，病變邊緣或清晰，或模糊不清，通?？床坏矫黠@的硬化邊和骨膜反應(yīng)。,影像學(xué)表現(xiàn) X 線,病理骨折時(shí)可見(jiàn)骨膜反應(yīng)，骨膜下新生骨有中斷，骨膜保持完整，病變的松質(zhì)骨邊緣部分可有明顯界限。骨巨細(xì)胞瘤沒(méi)有腫瘤基質(zhì)的礦物化，關(guān)節(jié)滲出少見(jiàn)，但經(jīng)常伴有病理性骨折。,,CT在確定腫瘤范圍方面優(yōu)于X線，可精確確定腫瘤在皮質(zhì)內(nèi)的范圍，腫瘤與其它結(jié)

13、構(gòu)的關(guān)系，皮質(zhì)是否完整和確定腫瘤的侵襲范圍。CT片中，皮質(zhì)表面及滑膜的反應(yīng)性改變和水腫酷似腫瘤的一部分。CT通過(guò)重建方式可顯示軟骨下骨的破壞程度。病理骨折,,MRI具有高質(zhì)量對(duì)比度和分辨率，可多平面成像。,動(dòng)脈造影：,良,惡,造影： 腫瘤內(nèi)血管豐富，晚期可出現(xiàn)血湖現(xiàn)象。惡變時(shí)邊緣有血管叢增生，動(dòng)靜脈瘺，動(dòng)脈中斷現(xiàn)象。,ECT在骨巨細(xì)胞瘤累及的部位，放射性核素99mTc的攝取量增加。其攝取可超過(guò)腫瘤邊界?？梢猿饣驇椭?/p>

14、確診多發(fā)病變。,組織病理學(xué)特征,腫瘤由一群稠密的，大小一致的單核細(xì)胞（基質(zhì)細(xì)胞）群組成，多核巨細(xì)胞散步于各部。巨細(xì)胞可呈球形/橢圓/梭形，核為圓形/橢圓形，染色清晰，邊界清晰可見(jiàn)輕度切跡。細(xì)胞核為多形性，常見(jiàn)有核分裂。基底細(xì)胞中有稀薄或比較明顯的膠原纖維血管豐富，常呈竇狀裂隙，腔隙有少量巨細(xì)胞。,,按分化程度分三級(jí)（病理Jaffe）,1級(jí) 基質(zhì)細(xì)胞頗稀疏，核分裂少，多核巨細(xì)胞甚多。2級(jí) 基質(zhì)細(xì)胞多而密集，核分裂多。3級(jí) 以基

15、質(zhì)細(xì)胞為主，核異形性明顯，分裂核多，多核細(xì)胞很少。1級(jí)偏良，2級(jí)為侵襲性，3級(jí)為惡性?；静挥?影像分期 Campanacci,1型 表現(xiàn)為靜息的病灶，常常發(fā)生在松質(zhì)骨中，邊界清楚，邊界有一薄層硬化帶，少見(jiàn)，可無(wú)癥狀，預(yù)后好。2型 表現(xiàn)為活躍的病灶，最常見(jiàn)，可以見(jiàn)到皮質(zhì)變薄，膨脹，邊界清楚，邊界硬化帶缺乏，當(dāng)骨膜覆蓋在病灶周圍時(shí)，表現(xiàn)為動(dòng)脈瘤樣骨囊腫。3型 是這種疾病的侵襲性階段，邊界不清楚，常伴骨皮質(zhì)破壞和軟組織腫塊。

16、 影像和病理分期無(wú)相關(guān)性。,并發(fā)癥,GCT有1-6%發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，其中20%肺轉(zhuǎn)移的可導(dǎo)致死亡。肺外轉(zhuǎn)移少見(jiàn)。可發(fā)生惡變?yōu)楣蔷藜?xì)胞肉瘤，機(jī)制尚不名確。但有病例證實(shí)骨巨細(xì)胞瘤經(jīng)放療后可繼發(fā)肉瘤。,診斷,影像學(xué)特征患者年齡腫瘤所在部位病理學(xué)對(duì)發(fā)生在骨骺尚未閉合的干骺端腫瘤不能輕率的診斷為骨巨細(xì)胞瘤。,治療,化療對(duì)骨巨細(xì)胞瘤不敏感，慎重選擇化療藥。出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人，術(shù)前可選化療控制病情發(fā)展,(藥物：阿霉素、環(huán)磷酰胺常見(jiàn)

17、化療藥物為主)多為小樣本個(gè)案報(bào)道。[1]。二膦酸鹽可降低四肢骨巨細(xì)胞瘤的復(fù)發(fā)[2]*。,[1]黃真、牛曉輝.骨巨細(xì)胞瘤肺轉(zhuǎn)移的化療現(xiàn)狀.中國(guó)骨腫瘤骨病 .2011.10(4) 412--415.積水潭[2]丁路，韓小平，黃濤 等 . 雙膦酸鹽作為輔助治療方法降低四肢骨巨細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)率的臨床研究.中華保健醫(yī)學(xué)雜志.2016.18(1) 67-69.,治療,靶向藥“迪諾塞麥（denosumab）”可以顯著降低手術(shù)等級(jí)，Thomas.D有

18、37例報(bào)道[1]，復(fù)發(fā)或不可切除，用此藥，腫瘤控制率為86%，但目前國(guó)內(nèi)沒(méi)有上市。生物免疫治療. 放射治療:可致發(fā)病部位繼發(fā)肉瘤，應(yīng)慎重。,[1]Thomas D,Henshaw R,Skubitz K,et al.Denosumab in patients with giant-cell tumour of bone:an open label,phase study.Lancet Oncol,2010,11:272-

19、280.,治療,手術(shù)切除是骨巨細(xì)胞瘤最佳治療方法按照Enneking肌肉骨骼系統(tǒng)腫瘤分期的治療原則，采取邊緣或大于邊緣切除。,手術(shù)方法：,1、 局部切除（腓骨上端，尺骨遠(yuǎn)端、手足骨） 2、徹底刮除+植骨術(shù)（骨水泥）+內(nèi)固定 （50%氯化鋅、甲醛、酒精、石炭酸、液氮冷凍或鐳射燒灼等辦法）3、瘤段切除人工假體置換 4、截 肢,小結(jié)：骨巨細(xì)胞瘤是一種多變而不典型腫瘤,腫瘤生長(zhǎng)緩慢并可多年保持良性數(shù)周內(nèi)即可成為侵襲