歷史建筑實施原址保護(hù)的保護(hù)措施審批申請表

1、歷史建筑實施原址保護(hù)的保護(hù)措施審批申請表歷史建筑實施原址保護(hù)的保護(hù)措施審批申請表項目編號：中心號：表7申請人（全稱）：受托人：電話：手機(jī)：設(shè)計人：設(shè)計單位（蓋章）：手機(jī)：工程名稱：建設(shè)地址：（區(qū)）建設(shè)內(nèi)容及規(guī)模：需補充說明的情況：報送的文件、圖紙清單：編號文件名稱實收份數(shù)備注1授權(quán)委托書、委托身份證明2項目立項批準(zhǔn)文件（須提供原件核對）3建設(shè)項目選址意見書或規(guī)劃條件（包括附圖）4有效土地權(quán)屬證明（存量土地提供土地證、新征土地視情況提供用

2、地規(guī)劃許可證）（須提供原件核對)5方案設(shè)計1500（范圍較大時11000）總平面藍(lán)圖二份6相應(yīng)資質(zhì)的設(shè)計單位編制的含保護(hù)方案說明書、效果圖、總平面圖、建筑方案圖等的設(shè)計方案文本一套（同時提交電子文件一份）8景觀分析報告（擬批建設(shè)項目處于城市規(guī)劃確定的景觀控制區(qū)時提供）9規(guī)劃公示材料，包括現(xiàn)場公示圖片、反饋意見10文物保護(hù)主管部門等相關(guān)行政主管部門審查意見11特殊情況需要提供的其他資料申請人承諾：已閱讀遵守事項。本表填報內(nèi)容及提交的所有資

3、料的原件或復(fù)印件均是真實真實的（含電子文件與圖紙的一致性）。如因虛假而引起的法律責(zé)任，概由申請人承擔(dān)。申請人：（蓋公章蓋公章）受托人（簽字）：收件人：收件日期：歷史建筑實施原址保護(hù)的保護(hù)措施審批申請表歷史建筑實施原址保護(hù)的保護(hù)措施審批申請表項目編號：中心號：表7申請人（全稱）：受托人：電話：手機(jī)：設(shè)計人：設(shè)計單位（蓋章）：手機(jī)：工程名稱：建設(shè)地址：（區(qū)）建設(shè)內(nèi)容及規(guī)模：需補充說明的情況：報送的文件、圖紙清單：編號文件名稱實收份數(shù)備注1授

4、權(quán)委托書、委托身份證明2項目立項批準(zhǔn)文件（須提供原件核對）3建設(shè)項目選址意見書或規(guī)劃條件（包括附圖）4有效土地權(quán)屬證明（存量土地提供土地證、新征土地視情況提供用地規(guī)劃許可證）（須提供原件核對)5方案設(shè)計1500（范圍較大時11000）總平面藍(lán)圖二份6相應(yīng)資質(zhì)的設(shè)計單位編制的含保護(hù)方案說明書、效果圖、總平面圖、建筑方案圖等的設(shè)計方案文本一套（同時提交電子文件一份）8景觀分析報告（擬批建設(shè)項目處于城市規(guī)劃確定的景觀控制區(qū)時提供）9規(guī)劃公示材