主動(dòng)脈夾層護(hù)理全面

1、主動(dòng)脈夾層的護(hù)理,,,主動(dòng)脈夾層的概述,發(fā)病機(jī)制及分型,主動(dòng)脈夾層的治療,臨床表現(xiàn)及輔助檢查,主要內(nèi)容,主動(dòng)脈夾層的護(hù)理,主動(dòng)脈血管壁的分層（三層）,內(nèi)膜：由內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)成，壁薄中膜：較厚的一層，由彈性 組織構(gòu)成， 有彈性外膜：由膠原構(gòu)成，含有滋 養(yǎng)血管，營(yíng)養(yǎng)主動(dòng)脈 壁,主動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu),升主動(dòng)脈：寬約3cm，長(zhǎng)約5cm， 其最近段為主動(dòng)脈根部，有3個(gè) Valsalva竇構(gòu)成。

2、主動(dòng)脈弓：在上縱膈中與上主動(dòng) 脈相連，發(fā)出左頸總動(dòng)脈，左鎖 骨下動(dòng)脈和頭臂干。降主動(dòng)脈：直徑約2.5cm，長(zhǎng)約20 cm。腹主動(dòng)脈：穿過(guò)膈肌后即為腹主 動(dòng)脈，正常寬2.0沉默，長(zhǎng)約15cm， 此后即分為兩支髂總動(dòng)脈。,主動(dòng)脈夾層的概述,主動(dòng)脈夾層（aortic dissection AD）指血液滲入主動(dòng)脈壁損傷其中層并在中層與外層之間形成夾層血腫，并可沿主動(dòng)脈壁延伸剝離導(dǎo)致心血管嚴(yán)重?fù)p傷的一種急癥。,特點(diǎn),一般表

3、現(xiàn)為劇烈疼痛，休克以及壓迫癥狀發(fā)病率一般男性多于女性少見(jiàn)，發(fā)病率呈升高趨勢(shì)男性發(fā)病率是女性的2倍常順向撕裂，有時(shí)也逆向撕裂，可帶來(lái)災(zāi)難性后果 早期死亡率高，及時(shí)診斷及恰當(dāng)?shù)奶幚恚▋?nèi)科加外 科）能使預(yù)后改善,主動(dòng)脈夾層示意圖,,主動(dòng)脈夾層的病因,高血壓主動(dòng)脈中層囊性病變動(dòng)脈粥樣硬化炎癥其他,病因,1.高血壓合并動(dòng)脈粥樣硬化 AD患者中80%合并高血壓，除血壓絕對(duì)值增高 外，血壓變化率增大也是引

4、發(fā)AD的重要因素，動(dòng)脈 粥樣硬化可是動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，從而導(dǎo)致動(dòng)脈壁中膜 營(yíng)養(yǎng)不良，這也是AD的重要誘發(fā)因素。,動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展過(guò)程,,病因,2.特發(fā)性主動(dòng)脈中性退行性變 30%-35%的夾層患者主動(dòng)脈中層彈性纖維和 膠原纖維呈進(jìn)行退變，并出現(xiàn)粘液樣物質(zhì)，稱 為中層囊性壞死，中層退變的另一種類型是平 滑肌細(xì)胞的丟失，這種類型的病因多見(jiàn)于高齡 患者的夾層動(dòng)脈壁中。,病因,3.遺傳性疾病

5、 在AD患者中常見(jiàn)三種遺傳性疾?。厚R凡綜 合征，Ehlers-Danlos綜合征，Tuner綜合征， 這些遺傳病均為常染色體遺傳病，有家族性， 患者常在年輕時(shí)發(fā)病。,病因,4.先天性主動(dòng)脈畸形 最常見(jiàn)的是先天性主動(dòng)脈瓣二瓣化畸 形狹窄和主動(dòng)脈縮窄。主動(dòng)脈縮窄患者夾 層發(fā)生率是正常人的8 倍，這類患者的夾 層多出現(xiàn)在主動(dòng)脈縮窄的近端，幾乎從不 發(fā)展至脈縮窄以下的主動(dòng)脈。,

6、病因,5.創(chuàng)傷 主動(dòng)脈的鈍性創(chuàng)傷，心導(dǎo)管檢查，主動(dòng)脈 球囊反搏，主動(dòng)脈鉗夾阻斷乃至不恰當(dāng)?shù)那粌?nèi) 隔絕術(shù)操作均可引起AD，腔內(nèi)操作造成的夾層 常為逆行撕裂，隨訪中常出現(xiàn)夾層逐漸縮小至 完全血栓形成，多數(shù)不需要手術(shù)治療。,病因,6.主動(dòng)脈壁炎癥反應(yīng) 雖然梅毒性動(dòng)脈炎引發(fā)AD的機(jī)率不高，但 巨細(xì)胞動(dòng)脈炎患者自身免疫反應(yīng)引起的主動(dòng)脈 壁損害與夾層的發(fā)生密切相關(guān)。,主動(dòng)脈夾層

7、的發(fā)病機(jī)制,,主動(dòng)脈夾層的病理,主動(dòng)脈夾層早期中層囊性壞死處→局灶性破壞、出血→形成血腫→逐漸將中層撕開(kāi)→向內(nèi)、外及兩側(cè)延伸→局灶性?shī)A層血腫。內(nèi)膜破口靠近瓣環(huán)可致主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大，引起主動(dòng)脈關(guān)閉不全。夾層內(nèi)血腫常破入心包腔內(nèi)形成心包填塞，也可破入縱隔、左胸腔和腹腔。主動(dòng)脈內(nèi)壓力高，夾層可向遠(yuǎn)端及主動(dòng)脈的各大分支擴(kuò)展形成廣泛的夾層。夾層遠(yuǎn)端可再次破入內(nèi)膜與主動(dòng)脈貫通，形成雙通道主動(dòng)脈，病情可轉(zhuǎn)為相對(duì)緩解。,主動(dòng)脈夾層的部位,大部分的升主動(dòng)

8、脈夾層始于距 主動(dòng)脈瓣幾厘米處，大部分降主動(dòng) 脈夾層左鎖骨下動(dòng)脈之后,主動(dòng)脈夾層的分型--1,1、De Bakey 分型： 是根據(jù)病變部位和擴(kuò)展范圍將本病分為三型 De Bakey I 型 De Bakey II 型 De Bakey III 型,,De Bakey I 型：內(nèi)膜破口位于升主動(dòng)脈，擴(kuò)展范圍超越主動(dòng)脈弓，直至腹主動(dòng)脈，此型最為常見(jiàn)。,,De Bakey II 型： 內(nèi)膜破口位于升主動(dòng)脈，擴(kuò)展范圍局限

9、于升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓。,,De Bakey III 型： 內(nèi)膜破口位于降主動(dòng)脈峽部，擴(kuò)展范圍累及降主動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈。,主動(dòng)脈夾層的分型--2,,,,Stanford 分型,B 型：未累及升主動(dòng)脈者為B 型（相當(dāng)于DeBakeyIII型）又稱遠(yuǎn)端型,主動(dòng)脈夾層的臨床分期,根據(jù)發(fā)病后生存時(shí)間長(zhǎng)短可分為：1.急性期：發(fā)生夾層14天以內(nèi)為急性期，急性期死亡率高，尤其是起病24小時(shí)內(nèi)。2.慢性期：超過(guò)14天為慢性期，可因主動(dòng)脈遠(yuǎn)端再破

10、入內(nèi)膜行成雙向通道主動(dòng)脈，因而癥狀緩解，或因夾層血腫凝固成纖維化而自行痊愈。 分類的原因是14天以內(nèi)主動(dòng)脈夾層的并發(fā)癥發(fā)生率，尤其是破裂率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于14天以上的夾層。,主動(dòng)脈夾層的特點(diǎn),,癥狀多變,,,誤診,死亡率增加,,警惕,主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn),1、疼痛 首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈“撕裂樣”或“刀割樣”胸痛、腹部劇痛，與AMI時(shí)胸痛呈進(jìn)行性加重不同，疼痛有遷移的特征，提示夾層進(jìn)展的途徑。疼痛的位置反映了主動(dòng)脈的受累部位 胸

11、痛 可見(jiàn)于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型ＡＤ腹部劇痛 常見(jiàn)于Ⅲ型ＡＤ,,頸部，咽喉部，下巴或頭部的疼痛提示升主動(dòng)脈受累而背部，胸部或下肢的疼痛往往提示降主動(dòng)脈受累。疼痛可由起始部位移向其它部位，往往根據(jù)夾層剝離的路徑行走 。疼痛常伴有血管迷走性表現(xiàn)，大汗，恐懼，惡心，嘔吐，同時(shí)可伴有暈厥。,2、休克及血壓異常 患者因劇痛而有休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速，但血壓常不低或者增高，如外膜破裂出血?jiǎng)t血壓降低。不少患者原有高血壓，

12、起病后劇痛使血壓更增高。,主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn),主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn),3、心血管系統(tǒng)急性主動(dòng)脈瓣反流，與升主動(dòng)脈夾層有關(guān)，可致急性心衰暈厥或猝死 在升主動(dòng)脈夾層多見(jiàn)，可能與心包填塞或或主動(dòng)脈破裂導(dǎo)致的低血壓，中樞系統(tǒng)的血管壁塞及中樞壓力感受器激活等有關(guān)波擊冠狀動(dòng)脈時(shí)可引起急性心梗，多發(fā)生在有冠脈夾層破入心包腔時(shí)，很快發(fā)生心包積血，引起心包填塞癥狀周圍動(dòng)脈阻塞征象，動(dòng)脈波動(dòng)消失或強(qiáng)弱不等，四肢血壓不對(duì)稱,主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn),心

13、肌梗死 1%-2%的A型主動(dòng)脈夾層患者，特別是老年患者，與夾層撕裂至冠狀動(dòng)脈開(kāi)口有關(guān)多為右冠狀動(dòng)脈受累，導(dǎo)致下壁心梗因心梗比夾層多見(jiàn)，故診斷時(shí)更易考慮到心梗而忽略?shī)A層一旦誤診，不僅耽誤了時(shí)間，還因?yàn)槭褂每寡“逅幬?，抗凝藥物及溶栓藥物等，從而?dǎo)致災(zāi)難性后果的發(fā)生，包括心包填塞或死亡,主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn),消化系統(tǒng)累及腹主動(dòng)脈及其分支，可出現(xiàn)劇烈腹痛，惡心，嘔吐 等急腹癥的表現(xiàn)夾層血腫壓迫食管，出現(xiàn)吞咽障礙，破入食管可引

14、起大出血血腫壓迫腸系膜上動(dòng)脈，可致小腸缺血性壞死而發(fā)生便血,主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn),4、神經(jīng)系統(tǒng),,,主動(dòng)脈夾層沿?zé)o名動(dòng)脈或頸總動(dòng)脈向上擴(kuò)展,休克,,,頭暈、神智模糊、定向力障礙失語(yǔ)、嗜睡、昏厥、昏迷或?qū)?cè)偏癱、腿反射減弱或消失病理反射（+）、同側(cè)失明、眼底檢查呈現(xiàn)視網(wǎng)膜蒼白等,腦或脊髓急性供血不足,主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn),5、壓迫癥狀 壓迫腹腔動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈時(shí)可引起惡心、嘔吐、腹脹、 腹瀉、黑糞

15、等癥狀； 壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)引起霍納（Horner）綜合征； 壓迫喉返神經(jīng)致聲嘶； 壓迫上腔靜脈致上腔靜脈綜合征； 累及腎動(dòng)脈可有血尿、尿閉及腎缺血后血壓增高。,主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn),呼吸系統(tǒng)左側(cè)胸膜積液（多為炎癥反應(yīng)所致）夾層血腫破入胸腔，可引起胸腔積血，出現(xiàn)胸痛， 呼吸困難或咯血等，有時(shí)可伴有出血性休克。,主動(dòng)脈夾層的體征（1.血壓）,高血壓占70%，特別是B型者（患者因劇痛而有休克外貌，焦慮不安

16、，大汗淋漓，面色蒼白，心率加速，但血壓常不低甚至增高）低血壓往往與近端夾層致心包填塞，主動(dòng)脈破裂或急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全有關(guān)周圍動(dòng)脈阻塞，表現(xiàn)為頸，肱，橈或股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，消失或兩側(cè)強(qiáng)弱不等，兩上臂血壓明顯差別（﹥20mmhg），上下肢血壓差距減?。ī?0mmhg）,主動(dòng)脈夾層的體征（2.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全）,可突然在主動(dòng)脈瓣區(qū)出現(xiàn)舒張期雜音，脈壓增寬主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音加胸痛，應(yīng)高度懷疑主動(dòng)脈夾層易導(dǎo)致失代償性心衰，隨著血壓和心

17、衰程度不同，雜音強(qiáng)度可有變化撕裂到主動(dòng)脈根部的皮瓣使主動(dòng)脈瓣葉變形→瓣葉對(duì)合不良→主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,A型,主動(dòng)脈夾層的體征（2.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全）,B型夾層中12%可聞及主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期 雜音可能與合并主動(dòng)脈瓣病變，主動(dòng)脈根 部動(dòng)脈瘤或夾層逆行撕裂有關(guān),B型,輔助檢查,,,,,,,,,,,,2.食管超聲心動(dòng)圖,3.CT,4 .MRI,5、血管內(nèi)超聲,1.主動(dòng)脈造影,,,治療,原則：阻止主動(dòng)脈夾層血腫的進(jìn)展，其致命

18、 并發(fā)癥，并非是內(nèi)膜撕裂本身，而是撕裂所 造成的后果 實(shí)驗(yàn)證實(shí)，促使夾層血腫擴(kuò)展的是血壓升高的水平和血壓升高的速率，這是急性主動(dòng)脈夾層藥物治療的理論基礎(chǔ)。,防止夾層的擴(kuò)展,主動(dòng)脈夾層的治療（多科室協(xié)作）,,主動(dòng)脈夾層,心內(nèi)科,,,,胸外科,血管外科,放射科,一般治療,絕對(duì)臥床休息，鎮(zhèn)靜減輕疼痛，杜冷丁等嚴(yán)密監(jiān)護(hù)血壓，心率，尿量，中心靜脈壓等減低收縮壓，同時(shí)減低左室射血速率保持情緒穩(wěn)定及大小便通暢控制

19、心衰,內(nèi)科治療,適應(yīng)癥：①.遠(yuǎn)端撕裂（Ⅲ型）而無(wú)并發(fā)癥②穩(wěn)定的孤立弓部撕裂③穩(wěn)定的慢性剝離（2周以上）藥物：所選藥物應(yīng)兼有負(fù)性肌力作用和降壓作用，如β-受體阻滯劑，鈣拮抗劑，硝普鈉，ACEI等目標(biāo)：一般收縮壓控制在110-100mmhg以下，心率55-65bpm,內(nèi)科治療,在選擇降壓藥物最好使用能同時(shí)降低血管阻力和抑制心臟收縮的藥物，無(wú)論疼痛和收縮期高血壓存在與否，如無(wú)藥物使用的禁忌癥，均應(yīng)使用β-受體阻滯劑，它是目前臨床最常用，最

20、為有效的控制動(dòng)脈夾層患者血壓的藥物，急性期應(yīng)靜脈給藥，可迅速降低心室收縮率當(dāng)單用β-受體阻滯劑降壓效果不佳時(shí)，可加用硝普鈉如果單獨(dú)使用硝普鈉，則可升高dp/dt，這一作用可能潛在的促進(jìn)夾層分離的擴(kuò)展,內(nèi)科治療,α-受體阻滯劑烏拉地爾具有獨(dú)特的外周和中樞降壓的雙重降壓機(jī)制，在外周有阻斷突出后α1受體，從而擴(kuò)張動(dòng)靜脈血管的作用在中樞降低延髓心血管中樞的交感反饋調(diào)節(jié)，抑制交感張力而使血壓降低，但不引起反射性心率增加對(duì)心腦腎等重要臟器血流

21、無(wú)明顯影響，有利于降壓同時(shí)維持重要臟器的灌流且不增加顱內(nèi)壓,外科治療,外科適應(yīng)癥：①急性近端撕裂（Ⅰ型和Ⅱ型）②急性遠(yuǎn)端撕裂（Ⅲ型）伴有以下并發(fā)癥：重要臟器進(jìn)行性損害，夾層破裂或?yàn)l于破裂，主動(dòng)脈瓣返流，逆向擴(kuò)展累及升主動(dòng)脈，Marfan綜合征，內(nèi)科保守治療失敗一般原則1.DebakeyⅠ，Ⅱ型主動(dòng)脈夾層：外科手術(shù)治療（人工血管置換術(shù)）2.DebakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層：外科手術(shù)治療或經(jīng)皮覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù),主動(dòng)脈夾層介入治療,介

22、入治療,主動(dòng)脈夾層的治療,如果血壓持續(xù)增高，難以控制，應(yīng)考慮是否存在腎動(dòng)脈受累注意嚴(yán)密隨訪是否存在低灌注綜合征，包括內(nèi)臟器官或肢體的缺血，主動(dòng)脈破裂等，其中腸系膜缺血較難發(fā)現(xiàn)，應(yīng)該提高警惕,總結(jié),主動(dòng)脈夾層的發(fā)病呈增趨勢(shì)死亡率高，但及時(shí)診斷和正確的決策能明顯改善預(yù)后臨床表現(xiàn)多變，易于漏診，誤診，要提高警惕一旦懷疑該病，應(yīng)立即行CTA,MAR等予以確診一旦確診，應(yīng)嚴(yán)格控制血壓，心率，為后續(xù)外科治療 提供機(jī)會(huì)根據(jù)分型及部位來(lái)

23、確定治療方式,主動(dòng)脈夾層預(yù)后,早期外科治療或內(nèi)科治療成功后，長(zhǎng)期隨訪， 晚期合并癥多是復(fù)發(fā)，反流局限性囊動(dòng)脈瘤 形成未接受治療的患者生存率很低，90%以上在一 年內(nèi)死亡,病例介紹,姓名：白增偉性別：男 年齡：50歲 職業(yè)：無(wú) 診斷：胸痛、雙下肢麻木、無(wú)力查因：1.急性冠脈綜合 征？2.主動(dòng)脈夾層？ 主訴：突發(fā)胸痛伴雙下肢麻木20分鐘。 主管醫(yī)生：石彥杰 責(zé)任護(hù)

24、士：陳小娟,病情介紹,20分鐘前患者無(wú)明顯誘因突發(fā)胸痛，位于胸骨后，巴掌大范圍，并向咽喉部放射，伴有惡心，無(wú)嘔吐，伴有大汗，持續(xù)約3分鐘后胸痛稍緩解，隨之出現(xiàn)雙下肢麻木、無(wú)力、行走不能，無(wú)黑蒙、暈厥、意識(shí)障礙，為求診治急來(lái)我院，急診心電圖提示：竇性心律，前側(cè)壁ST-T改變，急診CT提示：1.顱腦CT平掃未見(jiàn)明顯異常；2.右肺下葉斑片影，炎性改變？3.升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓部增寬，主動(dòng)脈根部似線樣內(nèi)膜瓣移位影，初步考慮主動(dòng)脈夾層可能，建CT增

25、強(qiáng)檢查明確；4.心臟增大，冠脈、腹主動(dòng)脈及髂血管壁散在鈣斑，心包積液；5.雙側(cè)斜裂局部胸膜增厚；6.右側(cè)部分后肋陳舊性骨折；7.脂肪肝；8.胃充盈欠佳，結(jié)合胃鏡檢查；9.部分胸腰椎骨質(zhì)增生；10.前列腺散在點(diǎn)狀鈣化灶；建議結(jié)合臨床。急診以“胸痛、雙下肢麻木、無(wú)力查因：1.急性冠脈綜合征？2.主動(dòng)脈夾層？”收入我科。自發(fā)病來(lái)，患者神志清，精神差，未進(jìn)食，無(wú)大小便，體力無(wú)明顯變化。入院查體：T:35.0℃ P64次/分 R16次/分 BP1

26、42/91mmHg SPO2 76%,嗜睡狀態(tài)，全身濕冷，全身多處黑斑，口唇無(wú)發(fā)紺，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對(duì)光反射靈敏，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，心率64次/分，律齊，聽(tīng)診心音未聞及。腹軟，無(wú)壓痛，雙下肢無(wú)水腫。,主要陽(yáng)性結(jié)果,急診心電圖提示：竇性心律，前側(cè)壁ST-T改變急診CT提示：1.顱腦CT平掃未見(jiàn)明顯異常；2.右肺下葉斑片影，炎性改變？3.升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓部增寬，主動(dòng)脈根部似線樣內(nèi)膜瓣移位影，初步考慮

27、主動(dòng)脈夾層可能，建議CT增強(qiáng)檢查明確；4.心臟增大，冠脈、腹主動(dòng)脈及髂血管壁散在鈣斑，心包積液；5.雙側(cè)斜裂局部胸膜增厚；6.右側(cè)部分后肋陳舊性骨折；7.脂肪肝；8.胃充盈欠佳，結(jié)合胃鏡檢查；9.部分胸腰椎骨質(zhì)增生；10.前列腺散在點(diǎn)狀鈣化灶；建議結(jié)合臨床。,主動(dòng)脈夾層的護(hù)理評(píng)估,評(píng)估疼痛部位、性質(zhì)、時(shí)間程度，評(píng)估血壓水平及降壓治療效果評(píng)估患者心理狀態(tài)評(píng)估患者有無(wú)壓迫癥狀，如頭暈惡心、嘔吐、聲音嘶啞、脈搏改變等,護(hù)理診斷,1、疼痛

28、：與動(dòng)脈缺血、夾層形成有關(guān)2、有血管破裂出血的危險(xiǎn)與原發(fā)病及血壓控制不佳有關(guān)3、有血栓形成與栓塞的危險(xiǎn)與血管內(nèi)膜受損，血液湍流有關(guān)4、組織灌注量改變與血液渦流、血管真腔狹窄有關(guān)5、活動(dòng)無(wú)耐力與急性疼痛、血壓過(guò)高有關(guān)6、有便秘的危險(xiǎn)與絕對(duì)臥床休息有關(guān)7、恐懼、焦慮與劇烈疼痛及無(wú)明顯誘因突然發(fā)病且癥狀較重等有關(guān)8、知識(shí)缺乏：缺乏疾病知識(shí)及康復(fù)知識(shí)。,主動(dòng)脈夾層的護(hù)理措施,1、術(shù)前護(hù)理（1）、控制血壓 防止主動(dòng)脈進(jìn)一步擴(kuò)張和破

29、裂。絕對(duì)臥床休息，避免情緒激動(dòng)。常規(guī)穿刺橈動(dòng)脈進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，同時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)、氧飽合度監(jiān)測(cè)。每15 min記錄1次，平穩(wěn)后1 h記錄1次。降壓藥物可選用硝酸甘油擴(kuò)張血管，由小劑量開(kāi)始，0.5~1 μg（Kg·min）微量泵持續(xù)泵入。該藥起效快，作用時(shí)間短，如降壓效果差，可聯(lián)合硝苯地平30 mg/d。難以控制的惡性高血壓選用強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑硝普鈉，微量泵持續(xù)泵入1~10 μg（kg·min），由小劑量開(kāi)始，硝普鈉的另

30、一作用是反射性心搏增強(qiáng)，口服心得安或美托洛爾將心率控制在60~70次/min?？刂蒲獕和瑫r(shí)留置尿管，監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量并記錄尿液性狀、顏色，尿量在0.5 ml/（kg·h）以上時(shí)，血壓控制在盡可能低的狀態(tài)（100 mm Hg以下）。在測(cè)血壓時(shí)應(yīng)左、右、上、下肢同時(shí)測(cè)量，為醫(yī)生提供診斷及鑒別依據(jù)。病情穩(wěn)定后應(yīng)逐漸將靜脈給藥減量，改為口服。硝普鈉連續(xù)輸入72 h以上應(yīng)監(jiān)測(cè)血中氰化物濃度 ，并注意觀察硝普鈉有無(wú)惡心、嘔吐、頭痛、精神錯(cuò)亂

31、、震顫、嗜睡、昏迷等不良反應(yīng)。,主動(dòng)脈夾層的護(hù)理措施,（2）、解除疼痛。主動(dòng)脈夾層引起的劇烈、難以忍受的疼痛也是刺激血壓增高的因素，在應(yīng)用降壓藥物同時(shí)，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜止痛劑嗎啡10 mg肌內(nèi)注射，必要時(shí)4~6 h重復(fù)一次。協(xié)助患者采取舒適的體位，創(chuàng)造安靜、整潔、空氣清新的病房環(huán)境，根據(jù)患者愛(ài)好可播放一些舒緩的音樂(lè)，增加家屬的陪伴，輕柔有節(jié)律的按摩，轉(zhuǎn)移注意力，使患者情緒放松。,（3）、持續(xù)低流量吸氧，術(shù)前根據(jù)情況給予營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥治療，做

32、好相應(yīng)護(hù)理。,,主動(dòng)脈夾層的護(hù)理措施,（4）、組織灌注不良護(hù)理 在夾層形成過(guò)程中，主動(dòng)脈分支如冠狀動(dòng)脈、頭臂干動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈、髂動(dòng)脈等血管阻塞，血流受影響。引起相應(yīng)組織缺血，灌注不良。每4 h觸摸并對(duì)比四肢動(dòng)脈脈搏強(qiáng)弱，判斷有無(wú)組織灌注不良。通過(guò)觀察患者神志、認(rèn)知情況了解有無(wú)腦灌注不良，評(píng)估中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)，對(duì)腦缺血昏迷者做好腦組織保護(hù)，頭部置冰袋或冰帽，注意避開(kāi)耳部以防引起凍傷。腎灌注不良時(shí)，腎血流減少，尿量減少，血清

33、尿素氮、肌酐值上升，監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量，每1~2 d檢驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)、腎功，必要時(shí)行腎功能替代治療。,主動(dòng)脈夾層的護(hù)理措施,（5）、飲食護(hù)理 劇烈的腹部、胸部疼痛可伴有惡心、嘔吐癥狀，疼痛劇烈時(shí)暫禁食，疼痛緩解時(shí)給予流質(zhì)飲食，血壓控制平穩(wěn)后可以逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)飲食。給予低鹽低脂飲食，根據(jù)患者口味提供易消化食物，少量多餐。（6）、基礎(chǔ)護(hù)理 為患者提供整潔清新的病房環(huán)境，室內(nèi)光線柔和，定時(shí)通風(fēng)換氣，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度在18℃～20℃，避免因冷熱刺激而致

34、血壓升高。有吸煙史者戒煙。取得家屬配合減少探視，急性期患者不宜翻身更換體位，應(yīng)用氣墊床按摩受壓部位，預(yù)防壓瘡，保持皮膚完整性。每2 h協(xié)助患者作下肢被動(dòng)功能鍛煉，預(yù)防血栓形成。（7）、排泄的護(hù)理：由于限制患者運(yùn)動(dòng)，大小便需在床上進(jìn)行，指導(dǎo)患者避免排便時(shí)用力屏氣，以防血壓驟升導(dǎo)致夾層瘤破裂。一旦發(fā)生便秘應(yīng)及時(shí)處理，切忌用力排便，可用開(kāi)塞露塞肛或低壓灌腸，必要時(shí)用手摳出糞塊。,主動(dòng)脈夾層的護(hù)理措施,（7）、排泄的護(hù)理：由于限制患者運(yùn)動(dòng)，大

35、小便需在床上進(jìn)行，指導(dǎo)患者避免排便時(shí)用力屏氣，以防血壓驟升導(dǎo)致夾層瘤破裂。一旦發(fā)生便秘應(yīng)及時(shí)處理，切忌用力排便，可用開(kāi)塞露塞肛或低壓灌腸，必要時(shí)用手摳出糞塊。（8）、心理護(hù)理：根據(jù)每一位患者不同的性格、人格特征、受教育程度、理解能力，給予心理疏導(dǎo)和關(guān)懷。當(dāng)血壓在藥物作用下得到控制，疼痛緩解，仍需安靜臥床2-3周，進(jìn)食、大小便在床上進(jìn)行，此時(shí)容易出現(xiàn)焦慮、自卑情緒，我們從介紹醫(yī)院診療、技術(shù)水平，現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)備、熟練的醫(yī)療護(hù)理隊(duì)伍等方面提

36、高患者戰(zhàn)勝疾病信心和對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任度，當(dāng)患者冷靜認(rèn)識(shí)到自己所擁有的醫(yī)護(hù)條件及自身真實(shí)條件后較容易接受解釋工作和主動(dòng)配合治療。,主動(dòng)脈夾層的護(hù)理措施,2、術(shù)后護(hù)理：（1）、按心臟術(shù)后護(hù)理常規(guī)。嚴(yán)密觀察生命體征及四肢脈搏、血壓變化并記錄，嚴(yán)格記錄出入液量及尿量變化。且應(yīng)密切觀察心電圖ST段變化腎灌注情況，加強(qiáng)看護(hù)，小心病人躁動(dòng)，平臥，頭偏向一側(cè)，預(yù)防嘔吐、窒息。（2）、術(shù)后血壓、心率的監(jiān)護(hù)與控制：動(dòng)脈壓和左室射血速度是作用于主動(dòng)脈壁形

37、成主動(dòng)脈剝離并使其擴(kuò)展的兩個(gè)主要因素，術(shù)后為避免再次夾層分離出血，應(yīng)控制血壓和左心室射血的力量，降低心肌收縮力和減緩左心室收縮速度，以達(dá)到降低主動(dòng)脈張力的作用。術(shù)后常規(guī)采用硝普鈉微量泵注入，使收縮壓控制在90-110mmHg，舒張壓60—70mmHg之間，根據(jù)血壓調(diào)整硝普鈉的劑量。 （3）、肢體血供的觀察及護(hù)理：術(shù)后應(yīng)監(jiān)測(cè)患者上、下肢的血壓、橈動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng)、肢體感覺(jué)、皮肢顏色及溫度。,主動(dòng)脈夾層的護(hù)理措施,（9）、完成常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)

38、備及宣教,主動(dòng)脈夾層的護(hù)理措施,2、術(shù)后護(hù)理：（1）、按心臟術(shù)后護(hù)理常規(guī)。嚴(yán)密觀察生命體征及四肢脈搏、血壓變化并記錄，嚴(yán)格記錄出入液量及尿量變化。且應(yīng)密切觀察心電圖ST段變化腎灌注情況，加強(qiáng)看護(hù)，小心病人躁動(dòng)，平臥，頭偏向一側(cè)，預(yù)防嘔吐、窒息。（2）、術(shù)后血壓、心率的監(jiān)護(hù)與控制：動(dòng)脈壓和左室射血速度是作用于主動(dòng)脈壁形成主動(dòng)脈剝離并使其擴(kuò)展的兩個(gè)主要因素，術(shù)后為避免再次夾層分離出血，應(yīng)控制血壓和左心室射血的力量，降低心肌收縮力和減緩左

39、心室收縮速度，以達(dá)到降低主動(dòng)脈張力的作用。術(shù)后常規(guī)采用硝普鈉微量泵注入，使收縮壓控制在90-110mmHg，舒張壓60—70mmHg之間，根據(jù)血壓調(diào)整硝普鈉的劑量。 （3）、肢體血供的觀察及護(hù)理：術(shù)后應(yīng)監(jiān)測(cè)患者上、下肢的血壓、橈動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng)、肢體感覺(jué)、皮肢顏色及溫度。,主動(dòng)脈夾層的護(hù)理措施,（3）、肢體血供的觀察及護(hù)理：術(shù)后應(yīng)監(jiān)測(cè)患者上、下肢的血壓、橈動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng)、肢體感覺(jué)、皮肢顏色及溫度。（4）、預(yù)防下肢靜脈血栓形成及

40、廢用性萎縮。術(shù)后取平臥位，穿刺側(cè)肢體平伸制動(dòng)24 h，24 h后床上輕微活動(dòng)，72 h后可酌情下床活動(dòng)。臥床期間定時(shí)給患者按摩下肢肌肉，協(xié)助患者進(jìn)行肢體被動(dòng)及主動(dòng)功能鍛煉。密切觀察下肢皮膚顏色及溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)，有無(wú)肢體麻木、疼痛等癥狀，如出現(xiàn)栓塞應(yīng)給予溶栓治療。,主動(dòng)脈夾層的護(hù)理措施,（5）、防止出血：由于術(shù)中應(yīng)用肝素，應(yīng)嚴(yán)密觀察切口滲血情況，有無(wú)血腫和瘀斑，肱動(dòng)脈穿刺口加壓包扎止血，股動(dòng)脈切口處lkg砂袋壓迫4h，術(shù)側(cè)下肢平伸制動(dòng)

41、24h，發(fā)現(xiàn)敷料浸濕及時(shí)更換，并通知醫(yī)生予以相應(yīng)處理。（6）、預(yù)防感染，術(shù)后常規(guī)使用抗菌素。病人術(shù)后由于支架的植入可出現(xiàn)異物反應(yīng)，出現(xiàn)高熱。應(yīng)嚴(yán)格觀察體溫變化，每4h測(cè)體溫1次，如有體溫異常應(yīng)縮短間隔時(shí)間。如病人出現(xiàn)高熱應(yīng)注意觀察有無(wú)感染發(fā)生，注意病人有無(wú)胸痛、胸悶或腹痛現(xiàn)象。病室每日進(jìn)行空氣消毒，限制家屬探視。（7）、抗凝治療護(hù)理：觀察有無(wú)抗凝過(guò)量現(xiàn)象，如出血、凝血時(shí)間延長(zhǎng)等。,主動(dòng)脈夾層患者的健康教育,,戒煙戒酒低鹽低脂飲食