兒童重癥病毒性腦炎

1、兒童重癥病毒性腦炎的診治,江南大學(xué)附屬醫(yī)院 兒科 劉月影,目錄,定義流行病學(xué)病因分型臨床表現(xiàn)急救處理預(yù)后長期管理,前言,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染是PICU的常見病，也是導(dǎo)致死亡的重要原因之一。通常按解剖部位分為腦膜炎、腦炎或腦膜腦炎，按病原學(xué)又分為細(xì)菌性感染(如化膿性腦膜炎或腦炎)或無菌性腦膜炎或腦炎(如病毒性腦膜炎或腦炎、肺炎支原體腦炎等)，兒童病毒性腦

2、炎常因癥狀的非特異性、非典型性及原因的多樣性導(dǎo)致誤診或延誤治療，也是嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染最常見的類型，在PICU收治病種中僅次于肺炎，有較高的致死率和致殘率。,流行病學(xué),<5歲兒童發(fā)生率為2-5%熱性驚厥發(fā)病年齡高峰在2歲以下，絕大多數(shù)發(fā)生于6個月至5歲之間大多數(shù)熱性驚厥為單純性熱性驚厥，復(fù)雜性熱性驚厥的發(fā)生率將近20–30%10分鐘為短時程驚厥和長時程驚厥的時間截點,將近 5% 的熱性驚厥持續(xù)時間≥30分鐘 季節(jié)性波動:

3、十一月~一月以及六月~八月分別與病毒性上呼吸道感染和消化道感染的發(fā)病高峰一致下午6時至晚間11:59 甲流與熱性驚厥再發(fā)關(guān)系密切,定義,國際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE) 定義熱性驚厥為: -- 熱性驚厥作為一種驚厥性疾病，其發(fā)生于一個月以后的兒童，發(fā)病與發(fā)熱相關(guān)，且不是由于中樞感染引起 -- 新生兒期有驚厥病史，曾有不明原因的驚厥史,或滿足其他急性癥狀性驚厥診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒均不能診斷為熱性驚厥,美國國立衛(wèi)生研究院(NIH) 定

4、義熱性驚厥為: -- 驚厥發(fā)作的年齡通常在3個月至5歲之間 -- 與發(fā)熱有關(guān) -- 沒有顱內(nèi)感染證據(jù)或明確的病因,病因—尚未完全明確,一般認(rèn)為和異常因素和環(huán)境因素共同決定，主要與腦發(fā)育異常、腦發(fā)育未成熟和發(fā)熱有關(guān)遺傳-25–40%的病例有陽性家族史（母系）-在同卵雙胞胎中熱性驚厥存在更高的發(fā)病一致率,病毒感染：歐美皰疹病毒-6、腺病毒最常見，亞洲以流感、RSV多見，細(xì)菌感染只占0.9%兒童發(fā)育遲滯及腦發(fā)育異常

5、,,Fetal growth rates for children with and without febrile seizures,Visser A M et al. Pediatrics 2010;126:e919-e925,宮內(nèi)危險因素,疫苗接種--疫苗接種可以誘發(fā)1/3Dravet綜合征患兒的驚厥發(fā)作，這是一種遺傳性的鈉離子通道突變所引起的疾病--AAP 和WHO 都未建議在熱性驚厥發(fā)生后停止或改變免疫接種程序, 即使是

6、那些有潛在基因突變的兒童,代謝異常及缺陷--研究報道稱缺鐵性貧血與單純性熱性驚厥之間存在統(tǒng)計學(xué)關(guān)系--在印度熱性驚厥兒童中發(fā)現(xiàn)鋅離子水平較低--熱性驚厥與全身性呼吸性堿中毒有關(guān)，而與感染的嚴(yán)重程度無關(guān),熱性驚厥可以分為兩大類-單純性熱性驚厥是一種獨立的、簡單的、全身性的發(fā)作-復(fù)雜性熱性驚厥是一種局灶性的發(fā)作，一次發(fā)熱病程中有兩次或以上驚厥發(fā)作，或者驚厥持續(xù)時間大于10-15分鐘既往有神經(jīng)系統(tǒng)損害的病史。任意一條即可診斷。-

7、熱性驚厥持續(xù)狀態(tài)屬于復(fù)雜性熱性驚厥,FS分型,臨床表現(xiàn),多以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，一部分為驚厥為首發(fā)癥狀發(fā)熱時體溫的高度與驚厥發(fā)作無關(guān)。發(fā)熱時體溫上升速率與驚厥發(fā)作有關(guān)，F(xiàn)S多見于體溫快速上升階段。20-50%的病例以驚厥為首發(fā)癥狀21%的FS發(fā)生在發(fā)熱1小時內(nèi)，57%在1-24小時內(nèi)，22%在發(fā)熱的24小時后。87%的FS驚厥持續(xù)時間小于10min,9%大于15min,5%為FSE.,評估,實驗室檢查 對于單純性熱性

8、驚厥不存在固定的血清實驗室檢查項目 實驗室檢查項目的確定應(yīng)取決于發(fā)熱疾病的臨床表現(xiàn),腰椎穿刺 AAP 指南強烈建議對于有驚厥、發(fā)熱和腦膜刺激征的患兒實施腰椎穿刺術(shù) 根據(jù)病史或檢查結(jié)果懷疑有腦膜炎或顱內(nèi)感染的患兒同樣推薦實施腰椎穿刺術(shù)美國兒科協(xié)會2011版熱性驚厥指南推薦熱性驚厥的指征：腦膜刺激征6-12個月的兒童沒有接種過流感嗜血桿菌或肺炎鏈球菌疫苗對于表現(xiàn)為FS前已經(jīng)用過抗生素的病

9、歷推薦腰穿CFS尤其是FSE,腦電圖 腦電圖不能為預(yù)測單純性熱性驚厥后患兒將來是否會發(fā)展成為癲癇提供依據(jù) 腦電圖對于評價患兒熱性驚厥后是否持續(xù)存在腦電異常有一定作用,腦電圖記錄時間和異常腦電圖發(fā)生率,Values are presented as number (%).,Korean J Pediatr 2013;56(12):534-539,慢波出現(xiàn)和快頻波減弱很可能與MRI的T2像的急性期海馬損傷有

10、關(guān)。 這些發(fā)現(xiàn)可能是熱性驚厥持續(xù)狀態(tài)急性期損傷的一個敏感且可以獲得的指標(biāo)。,影像學(xué)檢查 單純性熱性驚厥不推薦影像學(xué)檢查 如果患兒表現(xiàn)為局灶性復(fù)雜性熱性驚厥和/或熱性驚厥持續(xù)狀態(tài)，應(yīng)完善頭顱MRI檢查以評估是否存在顱內(nèi)結(jié)構(gòu)性異常,熱性驚厥持續(xù)狀態(tài)后海馬和顳葉皮層出現(xiàn)異常信號,有研究報道191例患兒的頭顱MRI評估熱性驚厥持續(xù)狀態(tài)后海馬的狀態(tài)發(fā)現(xiàn)22例患兒的海馬存在明顯或可疑的T2像信號異

11、常熱性驚厥持續(xù)狀態(tài)后存在急性海馬損傷的風(fēng)險并且大多數(shù)存在海馬發(fā)育異常,急救處理,通?；純核偷结t(yī)院時驚厥已經(jīng)自然緩解側(cè)臥，松解衣領(lǐng)，腰帶，包好壓舌板防在上下牙之間防止舌咬傷，保持呼吸道通暢，及時吸痰。按壓人中、合谷氧氣吸入、及時退熱盡快使用止驚藥，越快使用藥物越可以使抽搐停止。,急救處理,安定：靜推0.2-0.5mg/kg,速度1mg/min,最大量5mg. 直腸（2-5歲0.5mg/kg）咪達(dá)唑侖

12、：無條件靜脈用藥的，可以選擇咪達(dá)唑侖肌肉注射，0.1-0.2mg/kg,最大量為5mg,或0.2-0.3mg/kg,滴鼻或滴入口腔黏膜，最大量為7.5mg.10%水合氯醛：0.5ml/kg,最大10ml,急救處理,苯巴比妥：如抽搐不止可以選擇苯巴比妥20mg/kg,5-10分鐘緩慢靜推，為減輕呼吸抑制，也可以將負(fù)荷量分成2次，間隔30min,該藥在15-20分鐘起效，作用維持12-24小時。在驚厥反復(fù)發(fā)作時用過安定后可以使用。咪達(dá)

13、唑侖：靜脈維持1-5ug/kg/min,抗癲癇藥物：還無效，氣管插管和麻醉,對患兒的教育和指導(dǎo) --急性發(fā)作緩解后，應(yīng)向家長解釋患兒一般沒有死亡的危險，安慰家長（病因，處理，預(yù)后） --因病毒感染無特效藥物，因此只要的治療是對癥處理，降溫（布洛芬，對乙酰氨基酚10mg/kg),物理降溫 --針對原發(fā)病必要時使用抗生素,FS預(yù)后 理論上講有以下四種結(jié)局 --再發(fā) --發(fā)展成癲癇 --智力下降 --死

14、亡,再發(fā),再發(fā)風(fēng)險同時受患兒的年齡和熱性驚厥類型的影響 約1/3熱性驚厥患兒會有復(fù)發(fā) 復(fù)發(fā)的危險因素包括熱性驚厥家族史，首發(fā)年齡小于18個月（首次發(fā)作＜12月，50%復(fù)發(fā)，大于12月，30%復(fù)發(fā)）；首次驚厥發(fā)作時體溫低于38.5℃（體溫越高越不容易復(fù)發(fā)），；驚厥前發(fā)熱時間越短越易復(fù)發(fā)；同次發(fā)熱性疾病中反復(fù)發(fā)作；圍生期異常和腦發(fā)育異常。,危險因素的數(shù)量直接與再發(fā)風(fēng)險成比例。有兩個或以上危險因素的患兒2年內(nèi)再發(fā)率高于30%，有3個

15、危險因素的患兒再發(fā)率將翻倍。,癲癇的風(fēng)險,首次發(fā)生FS后，約2-7.5%的兒童會發(fā)作為EP,CFS發(fā)展位EP的幾率是10-20%。為評估FS和EP的關(guān)系，對154萬人做了為期23年的隨訪，顯示FS發(fā)展為EP幾率6.9%。風(fēng)險為：陽性家族史，CFS, 首次發(fā)作前有發(fā)育延遲或異常體征。,部分性、長時程、反復(fù)發(fā)作的熱性驚厥將來發(fā)展為癲癇的風(fēng)險高達(dá)57%生長發(fā)育落后與長時程熱性驚厥有關(guān)有長時程熱性驚厥病史的患兒更有可能出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)異常,

16、智力損害的風(fēng)險,目前還沒有發(fā)現(xiàn)SFS導(dǎo)致智力下降，學(xué)業(yè)或成績不良，動物實驗也證實誘導(dǎo)SFS測試未發(fā)現(xiàn)明顯的認(rèn)知和行為缺陷。,鑒別診斷,中樞感染神經(jīng)系統(tǒng)疾病和癲癇 Dravet 綜合征 代謝性疾病和線粒體病,慢性期長程管理： - 持續(xù)給予預(yù)防性用藥迄今為止，沒有研究表明應(yīng)用退熱劑可以減少SFS復(fù)發(fā)，退熱劑是隨時使用（體溫要上升時）還是常規(guī)（每4小時一次） 并不能降低熱性驚厥的再發(fā)率。 -國際上不推薦常規(guī)給予抗癲癇藥物

17、，因其較大的副作用短程（地西泮、苯巴比妥）長程（抗癲癇藥物）都有效，但不推薦。對于家長焦慮，復(fù)發(fā)危險因素多可以建議短期口服地西泮，1mg/kg,分3次/d，至體溫完全正常為止。,,Ann Clin Transl Neurol. 2014 Mar;1(3):171-9.,Ann Clin Transl Neurol. 2014 Mar;1(3):171-9.,最新研究,基礎(chǔ)研究中用動物模型評價熱性驚厥后神經(jīng)元損傷，并觀察將來發(fā)展為癲癇