骨關(guān)節(jié)炎的階梯治療

1、骨關(guān)節(jié)炎的階梯治療,,關(guān)節(jié)退變與骨質(zhì)疏松是老齡化的必然結(jié)果,,,,,老年疾病備受世人關(guān)注,隨著老齡化進程骨關(guān)節(jié)炎將日益增多65歲以上OA患病率為80%OA致殘率53%OA的治療是國內(nèi)外研究的重要課題,骨關(guān)節(jié)炎的治療,治療骨關(guān)節(jié)炎的階梯治療,關(guān)節(jié)置換,關(guān)節(jié)清理術(shù),封閉、NSAID止痛,理療、功能鍛煉,粘彈性補充療法,玻璃酸鈉在關(guān)節(jié)中的存在方式,,,軟骨表面：不定結(jié)構(gòu)層 （HA+糖蛋白）,關(guān)節(jié)液：游離態(tài)（HA+蛋白質(zhì)）,軟骨基質(zhì)：蛋

2、白多糖聚合物（HA+PGS）,1.潤滑關(guān)節(jié)，緩沖應(yīng)力 2. 充當(dāng)填充劑和擴散屏障3. 清道夫功能和調(diào)節(jié)細(xì)胞功能,生理功能,,,粘彈性補充療法,? 保護軟骨? 潤滑關(guān)節(jié)? 抑制炎癥? 緩解疼痛,?緩解疼痛?改善功能?緩解病程進展?提高生活質(zhì)量,,粘彈性補充療法治療OA的——保護軟骨促進修復(fù),HA覆蓋軟骨表面，重建自然保護屏障增加PGA聚集，抑制其降解，保護軟 骨基質(zhì)，促進軟骨修復(fù),機理1,粘彈性補充療法治療——潤

3、滑關(guān)節(jié)減輕磨損,,,,,潤滑,減震,減輕組織磨擦緩解關(guān)節(jié)僵硬增加運動度,吸收應(yīng)力減輕損傷保護軟骨,機理2,粘彈性補充療法 ——抑制炎癥減少滲出,? 與炎癥介質(zhì)結(jié)合，抑制炎性滲出? 抑制白細(xì)胞移動和趨化作用 阻礙炎癥介質(zhì)向周圍組織擴散,機理3,粘彈性補充療法治療OA的——緩解疼痛,炎癥介質(zhì),,,,滑膜、軟骨神經(jīng)細(xì)胞膜痛覺感受器,二十烷緩激肽胺細(xì)胞活素,化學(xué)介質(zhì),前列腺素5-羥色胺,,,,,,,HA,HA,,,

4、機理4,OA粘彈性補充療法（Viscosupplementation）,關(guān)節(jié)腔補充外源性HA ? 恢復(fù)滑液潤滑 ? 促進軟骨修復(fù) ? 改善關(guān)節(jié)功能,軟骨粘彈性補充,抑制炎癥反應(yīng)減輕疼痛提供關(guān)節(jié)軟骨保護屏障提供自然修復(fù)的內(nèi)環(huán)境潤滑、營養(yǎng)、保護、止痛,選擇性有限化局麻下關(guān)節(jié)鏡清理,OA的特點,以關(guān)節(jié)軟骨退變?yōu)榛A(chǔ)，多種病理因素共存的疾患OA的關(guān)節(jié)鏡治療應(yīng)考慮到軟骨、滑膜、半月板、骨贅增生等相關(guān)病理改變,OA-

5、滑膜炎,等離子刀或刨削清理增生肥厚的滑膜,,OA-游離體,取出游離體，解除關(guān)節(jié)內(nèi)絞鎖，防止軟骨損傷,,,,髁間窩撞擊—成形術(shù),祛除骨贅，髁間窩成型，解除撞擊，改善伸膝功能,半月板損傷處理,等離子刀半月板清理和成形術(shù),,關(guān)節(jié)軟骨損傷的處理,The Therapy for Cartilage Injury in OA,骨性關(guān)節(jié)炎——軟骨損傷的處理,關(guān)節(jié)鏡下清理凹凸不平的軟骨創(chuàng)面，解除影響關(guān)節(jié)運動的障礙,,MicrofractureAuto

6、graft of cartilageAllograft of cartilageTissue Engineering,鉆孔微骨折術(shù)自體軟骨移植異體軟骨移植組織工程,關(guān)節(jié)軟骨損傷的處理Treatment of OA with Cartilage Injury,Microfracture 微骨折術(shù),Cartilage defect,Removal of free flap of cartilage,microfracture,

7、Bleed blot after microfracture,2 y. Second look,microfracture微骨折術(shù),,,軟骨下骨裸露處鉆孔減壓，局部凝血塊附著于創(chuàng)面，形成纖維軟骨,Microfracs®,Outcomes of Microfracture 療效,Fical(1979) 85knees 67(79%) good or excellent

8、Ewing(1990) 223knees 163(73%) improvement Friedman(1984) 73knees 44(60%)improvement <40yrs better 25(34%)no change

9、 4(5%)deteriarationJohnson(1990) 7400knees 75% satisfaction 12% withoutSprague(1981) 69knees 51(74%)good 7(10%)

10、 11(18%),,,,,,,,年齡、力線、運動量、期望值,清除剝脫的軟骨碎霄,解除影響關(guān)節(jié)活動的骨性阻擋清理破裂半月板，解除絞鎖因素，解除功能紊亂減輕癥狀，改善功能，提高生活質(zhì)量 過多干擾關(guān)節(jié)內(nèi)組織，創(chuàng)傷大不利于功能恢復(fù),關(guān)節(jié)清理術(shù)目的,術(shù)后粘彈性補充治療,關(guān)節(jié)鏡下清除P物質(zhì)，改善臨床癥狀大量生理鹽水關(guān)節(jié)腔灌洗后HA下降建議關(guān)節(jié)鏡術(shù)后腫脹消退后注射HA術(shù)后注射HA有助于

11、改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境,自體軟骨移植,Hangody報導(dǎo)了馬賽克骨軟骨鑲嵌技術(shù)，將非負(fù)重區(qū)骨與軟骨移植到負(fù)重區(qū)軟骨損傷處，修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨缺損,自體軟骨移植修復(fù)軟骨缺損MOSAICPLASTY,MOSAICPLASTY,Tissue engineering of joint cartilage,Defect,Transplantation of tissue-engineered cartilage,組織工程修復(fù)軟骨損傷,Osteotomy截

12、骨術(shù),截骨 術(shù),調(diào)整下肢力線，糾正畸形，改善應(yīng)力，減少病變區(qū)關(guān)節(jié)軟骨載荷,,varus /valgusmalalignmentNormal joint space,Indications適應(yīng)證,膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形下肢力線異常關(guān)節(jié)間隙尚好脛骨高位截骨調(diào)整力線,單髁人工關(guān)節(jié)置換Unicondylar arthroplasty,單髁置換術(shù)適應(yīng)證,單間室的OA對側(cè)間室和髕-股關(guān)節(jié)未累及交叉韌帶完整膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)屈曲畸形小于1

13、5度內(nèi)翻畸形小于10度膝外翻畸形小于15度,Vardi, G. Strover, A. E. The Knee 2004,11(5), 389-394,禁忌證&相對禁忌癥,髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷/疼痛對側(cè)間室軟骨損傷ACL損傷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎感染年輕/運動量大、身體肥胖,單髁置換優(yōu)點Unicondylar arthroplasty,保留髕股關(guān)節(jié)保留對側(cè)關(guān)節(jié)間室保留交叉韌帶本體覺好,嚴(yán)重的單間室膝OA——單髁置換U

14、nicondylar arthroplasty,,,截骨少、失血量少，創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少功能好，康復(fù)快，患者樂于接受手術(shù),關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在單髁置換中的意義評估關(guān)節(jié)內(nèi)解剖結(jié)構(gòu),髕股關(guān)節(jié)間室,對側(cè)間室,ACL,前交叉韌帶的質(zhì)量對側(cè)關(guān)節(jié)間室半月板有無損傷髕股和對側(cè)間室軟骨退變情況,輔助性治療作用,處理非置換間室的半月板損傷髁間窩成形解除ACL嵌壓選擇性清理滑膜增生,半月板,半月板損傷,髁間窩成形,輔助治療髕股關(guān)節(jié)退變,髕股支持帶松解，恢

15、復(fù)髕骨運動軌跡減輕髕股關(guān)節(jié)軟骨磨損髕骨周圍去神經(jīng)化，減輕疼痛癥狀,髕股支持帶松解,RF髕周去神經(jīng)化,軟骨下骨淺層損傷影像學(xué)難以判斷關(guān)節(jié)鏡檢查可以彌補影像學(xué)不足避免手術(shù)盲目性，提高術(shù)后療效,關(guān)節(jié)鏡評估關(guān)節(jié)軟骨的質(zhì)量,,局限性表面置換,關(guān)節(jié)置換越來越局限化和微創(chuàng)化對于膝、肩和髖關(guān)節(jié)深層軟骨損傷采用表面置換是一種趨勢,髕股關(guān)節(jié)置換PATELLAFEMORAL ARTHROPLASTY,適應(yīng)證單純髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷軸線正常內(nèi)外關(guān)

16、節(jié)間室軟骨正常,PATELLAFEMORAL ARTHROPLASTY,人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù),● 關(guān)節(jié)軟骨嚴(yán)重剝脫● 間隙狹窄畸形● 力線嚴(yán)重異常者,OA-全膝關(guān)節(jié)置換,OA全膝置換術(shù)后,OA是全身器官老化一部分，是無法改變的客觀規(guī)律OA的治療是一個系統(tǒng)工程粘彈性補充療法有助于軟骨修復(fù)與功能康復(fù)關(guān)節(jié)置換解決了疼痛和活動度問題術(shù)后發(fā)生人工關(guān)節(jié)松動、下沉、磨損、感染、返修系列問題,ABUT OA…,新事物必然替代舊事物，就