化療藥物常見不良反應(yīng)及處理-胡長路

1、抗腫瘤藥物的使用管理及不良反應(yīng)處理,安徽省立醫(yī)院腫瘤科胡長路2013.6.7.,藥物分級管理制度,我國在2004年首次要求全國醫(yī)療機構(gòu)將抗菌藥物按照非限制使用級、限制使用級和特殊使用級的分級方式管理，如今各地區(qū)各醫(yī)療機構(gòu)均開始執(zhí)行此制度。但分級管理目錄的制定權(quán)在各地。,關(guān)于腫瘤藥物分級管理制度,雖然沒有抗菌藥物分級管理采用的普遍，但國內(nèi)已有醫(yī)療機構(gòu)開始采用分級管理。,安徽省腫瘤醫(yī)院抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理辦法 （討論稿）,

2、鑒于抗腫瘤藥物在治療腫瘤同時，具有明顯的毒付作用，嚴重者會導(dǎo)致患者死亡，為保證抗腫瘤藥物安全有效使用，減少由于抗腫瘤藥物不合理使用引起的不良反應(yīng)和多藥耐藥的情況發(fā)生，結(jié)合本院實際情況，院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會將本院抗腫瘤藥物納入專項管理，監(jiān)管我院抗腫瘤藥物的合理使用，加強抗腫瘤藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測上報工作，防范抗腫瘤藥物不良事件的發(fā)生；確?？鼓[瘤藥物在儲存、保管、調(diào)配、配置、傳送、使用和處置等各個環(huán)節(jié)有完善的配套管理制度。,第一章

3、抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用基本原則,一、權(quán)衡利弊，最大獲益 抗腫瘤藥物使用前應(yīng)充分掌握患者病情，進行嚴格的獲益和風(fēng)險評估，權(quán)衡患者對抗腫瘤藥物治療的接受能力，包括對可能出現(xiàn)的毒副反應(yīng)的耐受力和經(jīng)濟承受力。避免所謂“無效但安全”的用藥行為。,二、目標明確，治療有據(jù)、有序,抗腫瘤藥物治療是腫瘤綜合治療的一個重要組成部分，應(yīng)根據(jù)患者所患疾病、腫瘤分期及身體狀況進行合理治療。化療前需要明確患者的治療目標，即

4、患者屬于根治性化療、輔助化療、姑息化療、新輔助化療還是臨床試驗性化療。根據(jù)目標和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定化療方案。,三、醫(yī)患溝通，知情同意,化療前務(wù)必與患者及其家屬充分溝通，說明治療的目的、方案、備選方案、療效、給藥方法以及可能引起的不良反應(yīng)等，醫(yī)患雙方須達成共識，并簽署化療知情同意書。,四、治療適度，規(guī)范合理,抗腫瘤藥物治療應(yīng)行之有據(jù)，符合規(guī)范?？筛鶕?jù)衛(wèi)生部臨床診療規(guī)范（胃、腸、乳腺等）、業(yè)內(nèi)公認的臨床診療指南、規(guī)范或?qū)＜夜沧R實施治療。在沒有

5、指南、規(guī)范可遵循時，可由多位臨床腫瘤專家根據(jù)患者具體情況決定診療方案。避免治療過度或治療不足。藥物療效相近時，治療應(yīng)舍繁求簡，講求效益，切忌重復(fù)用藥。,五、熟知病情，因人而異,應(yīng)根據(jù)患者年齡、性別、種族以及腫瘤的病理類型、分期、耐受性、分子生物學(xué)特征、既往治療情況、個人治療意愿、經(jīng)濟承受能力等因素綜合制定個體化的抗腫瘤藥物治療方案，并隨患者病情變化及時調(diào)整，特殊年齡（新生兒、兒童、老年）及妊娠期、哺乳期婦女患者和有重要基礎(chǔ)疾病的患者需使

6、用抗腫瘤藥物時，應(yīng)充分考慮上述人群的特殊性，從嚴掌握適應(yīng)證，制定合理可行的治療方案。,六、不良反應(yīng)，及時處理,臨床醫(yī)生和護士應(yīng)當(dāng)熟知某些藥物的嚴重不良反應(yīng)。對可能出現(xiàn)的嚴重不良反應(yīng)應(yīng)事先進行預(yù)防，并在使用中嚴密觀察、及時發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的毒副反應(yīng)。對可能出現(xiàn)的嚴重不良反應(yīng)，在藥物使用前應(yīng)有相應(yīng)的救治預(yù)案，毒副反應(yīng)一旦發(fā)生，能及時處理。,七、臨床試驗，積極鼓勵,藥物臨床試驗是在已有常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，探索、拓展患者治療獲益的新途徑，以求進一步改

7、善腫瘤患者的生活質(zhì)量和預(yù)后，應(yīng)鼓勵符合條件的患者積極參加。 進行藥物臨床試驗的機構(gòu)須具有國家認可的相應(yīng)資質(zhì)，嚴格按《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》（GCP）要求進行。嚴禁因藥物臨床試驗延誤患者的有效治療。,第二章 抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用分級管理,一、分級管理 根據(jù)抗腫瘤藥物臨床療效、不良反應(yīng)嚴重程度、藥品價格等因素，將抗腫瘤藥物分為特殊使用級、限制使用級和一般使用級管理類藥物進行分級管理，抗腫瘤藥物

8、分級管理目錄.,1.特殊級管理類藥物,指藥物本身或藥品包裝的安全性較低，一旦藥品包裝破損可能對人體造成嚴重損害；價格相對較高（藥品購入單價大于5000.0元或單療程費用大于10000元）；儲存條件特殊；可能發(fā)生嚴重不良反應(yīng)的抗腫瘤藥物。,,特殊管理藥物應(yīng)設(shè)專柜，專人保管、標識明顯，做到賬物相符；保存條件應(yīng)嚴格按照藥品說明書要求執(zhí)行。藥品包裝上具有明確毒性藥品標識的抗腫瘤藥物須嚴格遵循國家頒布的相關(guān)管理規(guī)定； 特殊級

9、管理類抗腫瘤藥物限于科室主任根據(jù)治療方案，臨時申請購藥后，方可使用。,2、限制級管理類藥物,指藥物本身或藥品包裝的安全性較低，一旦藥品包裝破損可能對人體造成損害；價格相對較高（藥品購入單價大于1000.0元）；儲存條件比較特殊；可能發(fā)生嚴重不良反應(yīng)的抗腫瘤藥物。,,限制級管理類藥物應(yīng)設(shè)專柜，專人保管、標識明顯，做到賬物相符；保存條件應(yīng)嚴格按照藥品說明書要求執(zhí)行。 限制級管理類抗腫瘤藥物處方權(quán)限于高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職

10、資格醫(yī)師，并經(jīng)過相應(yīng)的?？婆嘤?xùn)且考核合格。,3.一般級管理類藥物,未納入特殊管理和限制使用級藥物，屬于一般管理范圍。 一般管理藥物應(yīng)設(shè)專柜，明顯標識，做到賬物相符。 一般管理級抗腫瘤藥物處方權(quán)限于主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，并經(jīng)過相應(yīng)的?？婆嘤?xùn)且考核合格。,4.臨床試驗用藥物,依據(jù)國家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》中試驗用藥品管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。臨床試驗用藥物處

11、方權(quán)限于高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師。,二、使用管理,1.藥品調(diào)配 調(diào)配抗腫瘤藥物須憑有資質(zhì)的醫(yī)師開具的處方或醫(yī)囑單，經(jīng)藥師審核后予以調(diào)配；并由藥師復(fù)核藥品，確認無誤方可發(fā)放或配置。2.用藥復(fù)核 給患者使用抗腫瘤藥物前必須核對患者信息、藥品信息，并仔細檢查藥品的外觀狀況，確認無誤后方可給藥。特殊級管理類的抗腫瘤藥物使用時必須由護師復(fù)核。,,3.滲漏處理 醫(yī)護人員應(yīng)掌握抗腫

12、瘤藥物的相關(guān)不良反應(yīng)及藥液滲漏發(fā)生時的應(yīng)急預(yù)案和處置辦法。一旦出現(xiàn)給藥部位藥液漏出，需及時采取相應(yīng)的對癥處理，以減輕對患者造成的局部損害。有較大刺激性的藥物應(yīng)采取深靜脈給藥方式.,,4.安全用藥 在選擇和使用抗腫瘤藥物時，應(yīng)注意與其他藥物之間的配伍禁忌。密切關(guān)注藥物不良反應(yīng)，一旦發(fā)生應(yīng)立即對癥處理并及時上報有關(guān)部門,三、配置管理,1、靜脈用抗腫瘤藥物的配置應(yīng)依據(jù)衛(wèi)生部《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2

13、010〕62號）制定完善的靜脈用抗腫瘤藥物配置的防護措施和操作規(guī)程?？鼓[瘤藥物靜脈用藥應(yīng)當(dāng)實行集中調(diào)配與供應(yīng)，應(yīng)建立符合相關(guān)規(guī)定的靜脈用藥調(diào)配中心,并經(jīng)衛(wèi)生行政部門審核、驗收，批準。相關(guān)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，應(yīng)經(jīng)過相關(guān)專業(yè)知識、操作技能、配置流程及安全防護等培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可從事抗腫瘤藥物的集中配置工作。,,2、抗腫瘤藥物配置成品的保存條件，如放置時間、儲存溫度、是否需要避光等應(yīng)符合藥品說明書要求，以保證藥效。配置成品應(yīng)由專人傳送到用藥

14、病區(qū)或部門，護理人員經(jīng)核對后接收。3、用藥過程中，應(yīng)注意抗腫瘤藥物的保存條件、給藥方式、輸注速度、輸注時間、滲漏處理等各個環(huán)節(jié)，嚴格把關(guān)。（抗腫瘤藥物的配置操作流程見附件3）,四、人員資質(zhì)管理,應(yīng)用抗腫瘤藥物的臨床醫(yī)師須具有主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和相應(yīng)專業(yè)資質(zhì)，并經(jīng)過相應(yīng)的?？婆嘤?xùn)且考核合格；特殊級、限制級管理的抗腫瘤藥物，可能造成比較嚴重不良反應(yīng)的藥物，需由有經(jīng)驗的高級醫(yī)師開據(jù)處方，使用時須具有相應(yīng)的應(yīng)急措施和相應(yīng)的搶救

15、設(shè)備，必要時須醫(yī)師在場；使用特殊級管理的抗腫瘤藥，在制定化療方案時需經(jīng)分管領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)處審核方可執(zhí)行。,五、監(jiān)督管理,定期對各科抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用分級使用情況進行統(tǒng)計匯總，無特殊原因，對越級使用的醫(yī)生每例罰款100元。,,,腫瘤化療藥物不良反應(yīng)及處理,,,幾十年來，化學(xué)治療作為惡性腫瘤的主要治療手段之一，一直備受人們的關(guān)注。即使在如今的靶向治療時代，化學(xué)治療仍然是無法取代的。,,由于化療藥物靶向殺死癌細胞的能力差，故取得療效的同時也會損傷

16、機體的正常細胞。因而常常出現(xiàn)藥物的不良反應(yīng)。 藥物不良反應(yīng)是指正常劑量的藥物用于預(yù)防、診斷和治療疾病或調(diào)節(jié)生理功能時出現(xiàn)的有害或與用藥目的無關(guān)的反應(yīng)。 該定義排除了有意的或意外的過量用藥及用藥不當(dāng)引起的反應(yīng)。,,由于腫瘤化療藥物的治療劑量與最大耐受劑量（藥物與毒物）之間的差別很小,故時常出現(xiàn)化療的毒副反應(yīng)，嚴重者會導(dǎo)致患者死亡。因此完整的化療療效評價應(yīng)包括抗腫瘤效果和毒副反應(yīng)兩個方面，即抗癌藥的毒副反應(yīng)的

17、判定與抗腫瘤效果具有同等的重要性.。,,化療藥物引起的不良反應(yīng)有500多種，包括骨髓抑制、消化系統(tǒng)反應(yīng)、心臟毒性、口腔炎以及藥物外滲引起的靜脈炎或嚴重組織壞死等。其嚴重度可從無臨床表現(xiàn)的輕微型至危及生命的嚴重型。,化療藥物不良反應(yīng)評價,1979年“WHO不良反應(yīng)評價標準”發(fā)布以來，其作為化療藥物不良反應(yīng)評價標準在中國的應(yīng)用仍十分廣泛。,通用毒性標準1.0版到4.0版。,通用不良事件術(shù)語標準（Common Terminology Crit

18、eria Adverse Events，CTCAE）的發(fā)展過程： 1984年，美國NCI制定了最初的CTC v1.0，共包含49項不良反應(yīng)條目，對治療腫瘤時涉及的13種器官共18種不良反應(yīng)進行了評價，但僅限于化療藥物所致的急性不良反應(yīng)。,,1988年，NCI與歐洲癌癥研究與治療組織、美國食品藥品管理局及其他眾多小組成立了NCI-CTC修訂委員會，對CTC標準進行修訂和更新，制訂了CTC v2.0。,,2003年，美國

19、NCI對CTC v2.0進行了修訂，發(fā)布了CTCAE v3.0，共包含1059項不良反應(yīng)條目。CTCAE v3.0增加了不良反應(yīng)的簡稱，并對每一種不良反應(yīng)的嚴重度從1～5級進行了特定的臨床描述，新增了“死亡”這一級別。,,2008年7月—2009年5月，美國國立衛(wèi)生研究院和美國NCI-生物醫(yī)學(xué)信息學(xué)和信息技術(shù)中心（Center for Biomedical Informatics and Information Technology，C

20、BIIT）對CTCAE v3.0進行了修訂，發(fā)布了CTCAE v4.0。CTCAE v4.0共包含790項 不良反應(yīng)條目。2010年6月，美國NCI又發(fā)布了CTCAE v4.03最新版本。,,,,與CTCAE v3.0相比較，CTCAE v4.0無較大變動，仍采用5級評分系統(tǒng)對不良反應(yīng)的嚴重度進行評價，并對每一種不良反應(yīng)的嚴重度從1～5級進行了特定的臨床描述。,,1級不良反應(yīng)是指較輕微的不良反應(yīng)，通常無癥狀，且不需要對機體進行干預(yù)

21、治療，也不需要進行介入或藥物治療； 2級不良反應(yīng)是指中等程度的不良反應(yīng)，通常有臨床癥狀，且需要在當(dāng)?shù)剡M行藥物或其他方面的干預(yù)治療，這類反應(yīng)可能影響機體的功能，但是不損害日常生活與活動；,,3級不良反應(yīng)是指較為嚴重的不良反應(yīng)，可能造成不良后果，通常癥狀復(fù)雜，需要進行外科手術(shù)或住院治療等積極的干預(yù)治療； 4級不良反應(yīng)是指可能對生命構(gòu)成潛在威脅的不良反應(yīng)，這類反應(yīng)往往可致殘，甚至導(dǎo)致器官損害或器官功能的喪失

22、； 5級不良反應(yīng)是指死亡。 2012年2月第32卷第2期 TUMOR Vol. 32, February, 2012,,CTCAE v4.0采用MedDRA（國際醫(yī)學(xué)用語詞典）對不良反應(yīng)進行更加詳細的分類，并且對每一種不良

23、反應(yīng)都給出了定義，加強了CTCAE v4.0的可操作性和區(qū)分度，有助于對腫瘤治療中的不良反應(yīng)報道和監(jiān)測進行標準化從而促進臨床工作人員更好地采取相應(yīng)的干預(yù)措施以提高患者的生活質(zhì)量，同時更加有效地推動不良反應(yīng)研究的發(fā)展。,化療藥物的分類,,抗腫瘤藥物的分類,按細胞周期分,細胞周期特異性藥,細胞周期非特異性藥,,按來源和藥理學(xué)分,烷化劑,抗腫瘤抗生素,抗代謝藥,植物堿類,其它（鉑類、激素）,對生物大分子的作用靶點分,,,,,,,,,,,,,,

24、,化學(xué)治療藥物,作用于DNA化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物：烷化劑、鉑類、絲裂霉素,影響核酸合成的藥物：抗嘌呤、嘧啶合成藥，阿糖胞苷,作用于核酸轉(zhuǎn)錄的藥物：放線菌素D、蒽環(huán)類,干擾微管蛋白質(zhì)合成藥：長春堿、紫杉類、鬼臼堿,TOPO異構(gòu)酶抑制劑：VP16、HCPT、CPT-11,激素類藥,抗雌激素類藥：三苯氧胺、法樂通,孕激素類藥：甲羥孕酮、甲地孕酮,抗雄激素類藥：氟它胺,LH-RH激動劑/拮抗劑：諾雷德、依那通,生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑,干擾素、白介素、腫瘤壞死

25、因子、胸腺肽,單克隆抗體類,美羅華、赫賽汀,其它,抗新生血管生成劑,酪氨酸酶抑制劑：吉非替尼、格列衛(wèi),細胞分化誘導(dǎo)劑：維甲酸,細胞凋亡誘導(dǎo)劑,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,抗腫瘤藥物的分類,嘌呤,核苷酸,嘧啶,6－巰基嘌呤硫鳥嘌呤,,,脫氧核苷酸,,,,DNA,,RNA（tRNA、mRNA、核蛋白體）,,蛋白質(zhì),,微管,酶類,,,抑制嘌呤合成,抑制核苷酸轉(zhuǎn)變,氨甲喋呤,,抑制嘌呤合成,,抑制dTMP合

26、成,氟尿嘧啶,阿糖胞苷,,抑制DNA聚合酶,,,抑制RNA功能,博萊霉素,,損傷DNA,阻礙修復(fù),烷化劑、順鉑、絲裂霉素,,與DNA交叉聯(lián)接,三尖杉酯堿,,抑制蛋白質(zhì)合成,L－門冬酰胺酶,,VP16、HCPT、ADM,,,抑制TOPO酶Ⅰ或Ⅱ,放線菌素D,,抑制RNA合成,,嵌入DNA,長春堿類,,促使微管解聚,紫杉類,,促使微管聚合,,,,羥基脲、脫氧胞苷,,抑制核苷酸還原酶,,,,,,,,,,,,,,作用機理,化療不良反應(yīng)及防治,

27、化療藥物的毒付作用,化療藥物在殺滅腫瘤的同時，對增生活躍的骨髓、胃腸道粘膜、生殖細胞、毛發(fā)和肝、腎等臟器均有不同程度的損傷。有報告，因化療副反應(yīng)及并發(fā)癥引起的死亡率為3%～10%?；瘜W(xué)治療是個無形的“手術(shù)刀”，使用時需要十分慎重。,注：﹡全身用藥的毒性高于局部給藥,與不良反應(yīng)發(fā)生有關(guān)的因素,化療不良反應(yīng)的分類,局部刺激性 主要表現(xiàn)為血管外滲漏和化學(xué)性靜脈炎，抗腫瘤藥物滲漏后可局部應(yīng)用相關(guān)解毒劑緩解疼痛，避免潰瘍形成，促進損

28、傷的恢復(fù)?；瘜W(xué)性靜脈炎的治療，目前尚無有效的方法，主要依靠預(yù)防。,根據(jù)靜脈炎的臨床表現(xiàn)可分為三類：紅熱型：沿靜脈血管走向區(qū)域發(fā)熱、腫脹及疼痛；栓塞型：沿靜脈走向處變硬，呈條索狀硬結(jié)；外觀皮膚 有色素沉著；血流不暢伴疼痛； 壞死型：沿靜脈穿刺部位疼痛加劇，皮膚發(fā)黑壞死， 甚至深達肌層。,§用藥前仔細觀察注射部位的組織完整性及其狀態(tài)；§注藥

29、前先向血管內(nèi)注入5~10ml生理鹽水，以確保靜脈 血管通暢；§應(yīng)選擇前臂大靜脈，切勿靠近肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)，避免 在有皮下血管或淋巴管部位穿刺，24小時內(nèi)被穿刺過的靜脈穿刺點遠端避免再次穿刺化療；§注射化療藥物時應(yīng)注意觀察注射部位有無紅斑、水腫或 疼痛。,化療外滲和化學(xué)性靜脈炎預(yù)防措施：,立即停止注射，制動并保留注射針頭,盡量回抽殘留藥物,可

30、在滲漏部位皮下多點注射止痛藥物、相應(yīng)解毒劑，避免局部按壓,注入皮質(zhì)激素，并拔掉針頭,據(jù)所用抗癌藥物進行冷敷或熱敷,密切觀察及隨訪，出現(xiàn)潰瘍時應(yīng)考慮手術(shù)治療,疼痛劇烈者可用2%利多卡因局封，可反復(fù)多次直至疼痛消失,抬高患肢,,,,,,,,,,,化療藥物外滲的處理,,物理治療、中醫(yī)藥治療、功能鍛煉,,抗腫瘤藥物外滲后解毒劑的應(yīng)用,局部表現(xiàn)：蕁麻疹、藥疹、剝脫性皮炎；全身表現(xiàn)：Ⅰ型~ Ⅳ型過敏反應(yīng)，嚴重者會導(dǎo)致死亡。處理原則： ●對于過

31、敏反應(yīng)發(fā)生率較高，程度較嚴重的化療藥物需 要預(yù)防性抗過敏治療。如：紫杉類、博萊霉素、L－ 門冬酰胺酶，無論劑量大小、滴注時間長短，均必須 行抗過敏預(yù)處理； ●局部蕁麻疹并非停藥指征，但需要嚴密觀察或治療好 轉(zhuǎn)后繼續(xù)用藥； ●如有全身過敏表現(xiàn)，應(yīng)立即停藥，聯(lián)合應(yīng)用H1、2-受體 拮抗劑，并根據(jù)病情變化適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、升壓 藥或支氣管擴張藥。,化療藥物的過敏反應(yīng)及處理原則

32、,常見引起過敏反應(yīng)的抗腫瘤藥物,,,化療藥物引起的消化道反應(yīng)分類,化療藥物,胃腸道嗜鉻細胞,與5-HT3受體結(jié)合,5-羥色胺（5-HT）,嘔吐信號通過迷走神經(jīng),嘔吐中樞（孤束核、小細胞性網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、 內(nèi)臟軀體運動核）,惡心嘔吐,恐懼、焦慮等情緒,血小板,攝取↓,胃腸道,延髓化學(xué)感受體激發(fā)區(qū)（CTZ）5-HT3受體,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,直接刺激,化療引起惡心嘔吐的機制,常用止吐藥物分類及作用機理,●急性嘔

33、吐在化療或嘔吐之前予以預(yù)防性應(yīng)用傳統(tǒng)止吐藥物：胃復(fù)安，或5-HT3受體拮抗劑與地塞米松配合；●遲發(fā)性嘔吐尚缺少有效的防治方法，多在發(fā)生后予以治療；●預(yù)期性嘔吐常規(guī)止吐藥物無效，可選用抗焦慮或抗抑郁藥。,化療引起嘔吐的處理原則,抗腫瘤藥物,粘膜完整性破壞,小腸吸收面積減少,腸絨毛受損或剝脫,腸粘膜萎縮、變短,糖類等食物腸內(nèi)發(fā)酵,消化功能障礙,腸內(nèi)滲透壓增加,吸收障礙,細胞間質(zhì)外液體滲透至腸腔,腹瀉,腸痙攣,腸脹氣,,,,,,,,,,,

34、,,,,,,,,,,,,,,,,,化療引起腹瀉的機制,,發(fā)生率75%,●每日超過5次或出現(xiàn)血性腹瀉時應(yīng)立即停止化療并需要 及時對癥治療；●輕者停止化療或應(yīng)用止瀉藥即可停止；●腹瀉次數(shù)較多或年老體弱患者需要補充足夠的能量， 維持水及電解質(zhì)平衡，尤其要防止低鉀的發(fā)生；●大便培養(yǎng)陽性者應(yīng)予抗感染治療，主要是針對大腸桿 菌感染。●對于由5-Fu、CPT-11、HCPT、導(dǎo)致的腹瀉 可能會引 起嚴重的并發(fā)

35、癥，應(yīng)積極治療；其它化療藥物引起的 腹瀉大多會自行緩解。關(guān)鍵點：注意粒細胞的變化,化療藥物引起腹瀉的治療原則,接受化療后口腔炎的發(fā)生率約為40%。早期表現(xiàn)為輕度紅斑和水腫，嚴重的口腔炎可引起潰瘍、感染和出血，并且由于疼痛而影響進食。多在化療后5~14天出現(xiàn)，持續(xù)7~10天可愈合。,●向患者介紹有關(guān)口腔衛(wèi)生及護理的常識，每天觀 察患者口腔內(nèi)感覺及味覺有無變化；●保持口腔衛(wèi)生，用軟牙刷刷牙，選用非刺激性潔 牙劑；●

36、進食后30分鐘用復(fù)方硼酸溶液、3%碳酸氫鈉或 3%雙氧水含漱；●忌煙酒、避免食用過熱、過涼、辛辣、粗糙的刺 激性食物。,預(yù)防措施,化療后口腔炎,●用0.2%的洗必泰或地塞米松10mg、慶大霉素16萬U的生理鹽水進食前含漱，每次10~15ml，在口內(nèi)保留0.5~1分鐘，每天2~3次，可減輕吞咽或咀嚼時的疼痛，降低感染發(fā)生的機會，有利于粘膜上皮的修復(fù)；●若疑有霉菌感染則應(yīng)予5%碳酸氫鈉或制霉菌素漱口；若疑有厭氧菌感染可用

37、3%雙氧水含漱；●進食對口腔粘膜刺激性低、胃腸道易于消化吸收并富含維生素、高蛋白的流質(zhì)飲食，以促進促進粘膜組織增生，加速潰瘍愈合；●口腔潰瘍出血嚴重者可用G-CSF或GM-CSF口含及錫類散等外敷治療。,,,口腔炎護理措施,臨床最常見引起便秘的藥物是長春堿類和止吐藥物尤其是5-HT3受體拮抗劑。其他因素包括：腫瘤腸道內(nèi)、外梗阻、飲食因素、長期臥床等?！穸嗍掣缓w維性食物，有助于軟化糞便；●進行適當(dāng)?shù)倪\動，有助于胃腸道蠕動；●

38、適當(dāng)補充液體，防止嘔吐和腹瀉所導(dǎo)致的脫水；●對于有便秘史的患者應(yīng)用長春堿類化療藥或/和合 并應(yīng)用5-HT3受體拮抗劑，可預(yù)防性應(yīng)用糞便軟 化劑或緩瀉劑，如酚酞、番瀉葉、開塞露等。,便秘的原因,防治便秘的措施,●白細胞尤其是中性粒細胞下降的程度與所用抗腫瘤藥物的種 類、劑量、用法、患者的一般狀態(tài)以及以往接受治療的情況 等許多因素有關(guān)。●中性粒細胞減少的程度和持續(xù)時間與化療后發(fā)生感染的危險 性呈

39、正相關(guān)，最常引起感染的病原菌多為革蘭氏陰性菌， 感染的部位主要為消化道和呼吸道?！裰行粤＜毎麥p少是化療最常見的死亡原因，是腫瘤化療的主 要劑量限制性毒性 。,,化療后白細胞減少癥,注意口腔、會陰及皮膚清潔衛(wèi)生,保持室內(nèi)空氣新鮮，經(jīng)常通風(fēng)，室溫、濕度適宜,避免去公共場所以減少感染機會，如果必須外出最好戴口罩,嚴格按醫(yī)囑服用升白血球藥物，定期復(fù)查血常規(guī),,,,,,不宜食用生、冷及有刺激性的食物,,,,,一般護理,簡易隔離

40、,入住簡易的層流床并更換床罩，消毒床單位,每日對房間進行紫外線消毒2～4次，每次30 min，室內(nèi)用具用0.05％肝炎靈消毒液擦洗一遍,進入房間接觸患者前用肝炎靈消毒液泡手3～5min,宜食用潔凈、易于消化的半流質(zhì)或流質(zhì),層流室隔離,隔離房間潔凈度為100級無菌層流房間，入住時需全身擦洗，換上消毒衣服，按層流要求進行隔離,,,,常規(guī)應(yīng)用抗菌素，最好兩種或以上聯(lián)合應(yīng)用,,,對于疑有感染者進行血等分泌物培養(yǎng),,,,,,,,,,,,,,,,當(dāng)

41、WBC≤0.5×109/L 或ANC*≤0.5×109/L時,保護性隔離措施,皮膚護理,嚴格無菌操作技術(shù)，進入隔離房間前用消毒液洗手,注意清潔腋窩、腹股溝、會陰部、臀部、乳房下方等容易出現(xiàn)皮膚損傷感染部位,大便后用1：5000高錳酸鉀坐浴，以預(yù)防肛周感染,保留鎖骨下或頸靜脈插管時，插管處每周消毒換藥3次并等換藥處干燥后再蓋上敷料,飯后用0.03%呋喃西林和3%碳酸氫鈉交替漱口,用軟毛牙刷刷牙，一旦出現(xiàn)口腔潰瘍改用棉簽

42、沾生理鹽水擦拭牙齒，并在潰瘍處涂抹消炎膏每日3～5次,口腔護理,可指導(dǎo)患者進行咳嗽、深呼吸練習(xí),嚴禁有感染性疾病的醫(yī)護人員或家屬進入隔離房間,上呼吸道護理,囑咐患者多飲水，保持患者每日尿量在2000～3000ml，注意觀察患者尿液顏色的變化,泌尿道護理,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,特殊護理,導(dǎo)致白細胞減少的抗腫瘤藥物大多會同時引起血小板降低，以血小板減少為劑量限制性毒性的藥物主要有卡鉑、健擇、亞硝脲類等，絲裂霉素反復(fù)應(yīng)用

43、時?？芍谅匝“鍦p少。,●血小板減少主要是防止出血，應(yīng)用造血生長因子和輸注血小板●某些細胞因子IL-3、IL-6、IL-11、TPO具有升高血小板的作用，其中 IL-11和TPO的臨床應(yīng)用，使化療后血小板減少的時間顯著縮短●血小板低于40～60×109/L并有可能繼續(xù)下降時，可考慮使用IL-11或 TPO；低于20～40×109/L并有出血傾向時除了IL-11和TPO還應(yīng)輸注血 小板。,

44、,化療后血小板減少,●穿柔軟、棉質(zhì)內(nèi)衣褲，忌用刺激性強的肥皂洗澡；●男性病人剃須最好使用電動剃須刀，避免皮膚傷口；●刷牙時用軟質(zhì)毛刷，避免牙齦出血；●避免進食粗糙、堅硬的食物?！褡⒁獠榭雌つw有無瘀點、瘀斑，出現(xiàn)的部位、時間，有無消化道及 呼吸道出血的情況；●能口服的藥物盡量不要注射，如必須進行注射，常用棉球按壓針眼直至 出血停止。特別是當(dāng)血小板≤1.0×109/L時，輸液結(jié)束拔針后一定要壓迫 血管2～4min

45、?！裼檬炗屯烤植恳苑揽?、鼻粘膜干裂引起出血。,,護理措施,,預(yù)防措施,抗腫瘤藥物心臟毒性的分型,常用蒽環(huán)類藥物的推薦累積量,藥物引起肝功能損的類型及機制,藥物性肝功能損害主要表現(xiàn)為血清酶學(xué)改變，如ALT、AKP、γ-GT等顯著升高，而臨床癥狀不甚明顯。短期內(nèi)出現(xiàn)的肝功能損害多為一過性，停藥后可自行恢復(fù)。防治肝功能損害措施有：●了解患者以往用藥史、飲酒史以及有無肝功能不全情況，化療前、后定時檢查肝功能并與原發(fā)或轉(zhuǎn)移性肝癌、病毒性肝炎

46、等鑒別；●化療時注意飲食調(diào)節(jié)，多進清淡并富含維生素、礦物質(zhì)及高蛋白的飲食，避免高糖、高脂肪飲食以加重肝臟負擔(dān)；●保肝藥物的應(yīng)用：聯(lián)苯雙酯有助于降低轉(zhuǎn)氨酶，但應(yīng)緩慢減量以防“反跳”；類固醇激素對改善癥狀、防止肝纖維化有一定幫助；其他可選用維生素B、大劑量維生素C等。,,化療藥物肝損傷的防治,●用藥前對患者身體狀況進行全面評估，高齡、肺功能不良 慢性支氣管炎患者應(yīng)禁用或慎用博萊霉素等肺毒性發(fā)生率 高的藥物；●嚴格掌握藥

47、物應(yīng)用量，BLM累積量不宜超過300mg； BCNU、CCNU不宜超過1200mg/m2和1100mg/m2； BUS的閾值為500mg；●BLM、BUS、MMC等肺毒性發(fā)生率高的藥物避免聯(lián)合使用 或與放療同時應(yīng)用；●一旦發(fā)生肺毒性應(yīng)立即停藥，應(yīng)用大劑量皮質(zhì)類固醇激素 ，逐漸減量并維持足夠長時間，配合有效抗生素預(yù)防可能 發(fā)生的感染以及低氧流量吸入均有助于肺毒性的治