咯血的診斷思路及緊急搶救流程

1、咯血的診斷思路及搶救流程,周美華,咯血的診斷思路及搶救流程,一、咯血的定義二、咯血的病因及發(fā)病機(jī)制三、咯血的診斷思路四、咯血的治療五、大咯血的搶救流程,一、咯血的定義,咯血（hemoptysis） 指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口排出者 。,,喉,二、咯血的病因與發(fā)生機(jī)制,咯血原因很多，主要見于呼吸系統(tǒng)和心血管疾病。1、支氣管疾病 如支氣管擴(kuò)張、慢性支氣管炎、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管肺癌2、肺部疾病

2、 如肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、肺真菌病3、心血管疾病 如風(fēng)心病、先心病（原發(fā)性肺動脈高壓、房間隔缺損）4、其他 如血液病、氣管或支氣管子宮內(nèi)膜異位癥、肺吸蟲病、特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥,三、咯血的診斷思路,第一步 判斷是否為咯血第二步 判斷出血的部位第三步 判斷是什么性質(zhì)的病變第四步 判斷出血量第五步 目前有無活動性出血第六步 如何處理,急性或亞急性起病，伴高熱、寒戰(zhàn)、胸痛,痰量多、粘

3、液性,肺膿腫,鐵銹色痰,肺炎,白色粘液痰，有酵臭味或膠凍狀,肺真菌病,,,,,,,反復(fù)、小量咯血，痰中帶血或中等量咯血,一般情況好,支氣管擴(kuò)張（輕度）慢性氣管炎（中度支氣管擴(kuò)張可大咯血）,低熱、盜汗、消瘦、無力,肺結(jié)核,X線檢查確定類型,刺激性咳嗽，伴有哮鳴音，X線未見明顯病變,支氣管內(nèi)膜結(jié)核,支氣管鏡檢查,,,,,,,,,中年以上發(fā)病，發(fā)熱體重下降，胸悶氣短聲音嘶啞或上腔靜脈阻塞或Horner綜合征少量咯血或大咯血,支氣管肺癌,

4、胸部CT檢查組織活檢,有接觸粉塵工作職業(yè)史，伴有不同程度的呼吸困難,肺塵埃沉著癥,胸部CT檢查,伴有心悸、氣短、口唇發(fā)紺、咯血或粉紅色泡沫樣痰，心臟聽診有明顯雜音,風(fēng)心病、先心?。ㄔl(fā)性肺動脈高壓、房間隔缺損）,心臟超聲檢查，心導(dǎo)管檢查,有進(jìn)食未煮熟的螃蟹或喇蛄史，咳嗽、胸痛、咯血，全身情況好，肺部體征不明顯,血中嗜酸細(xì)胞增多，痰中發(fā)現(xiàn)肺吸蟲卵,衛(wèi)氏并殖吸蟲?。ǚ挝x病）,慢 性 咳 嗽、咳 痰、胸 痛,,,,,,,,,,,,,咯血量

5、,小量咯血：每日咯血量在100ml以內(nèi)中等量咯血：每日100~500ml大量咯血：每日咯血量500ml以上 （或一次咯血量超過300ml）,四、咯血的治療,一、一般治療二、對癥治療 常用藥物介紹三、對因治療,常用藥物介紹,1、激素類藥物 如腦垂體后葉素、糖皮質(zhì)激素、生長抑素（奧曲肽、善得定）2、擴(kuò)張血管類藥物 如酚妥拉明、普魯卡因、消心痛、心痛定、氯

6、丙嗪、阿托品3、促凝血藥物 如氨基己酸（6-氨基己酸）、氨甲苯酸（止血芳酸）、酚磺乙胺、巴曲酶、卡巴克絡(luò)（安絡(luò)血）、維生素K、魚精蛋白、云南白藥,腦垂體后葉素,垂體后葉素有“內(nèi)科止血鉗”之稱，無禁忌癥應(yīng)首先使用。可直接作用于血管平滑肌，具有強(qiáng)烈的血管收縮作用。用藥后由于肺小動脈的收縮，肺內(nèi)血流量銳減，肺循環(huán)壓力降低，從而有利于肺血管破裂處血凝塊的形成，達(dá)到止血目的。垂體后葉素5～10U+25%葡萄糖液20～40ml，

7、緩慢靜注（10～15min 注畢）；或垂體后葉素10～20U+5%葡萄糖液250～500m1，靜滴。必要時(shí)6～8h 重復(fù)1 次?？偭恳圆怀^每天40u為宜 。禁忌癥：高血壓、冠心病、孕婦、對該藥過敏。注射過程中出現(xiàn)頭疼，面色蒼白、出汗、胸悶、心悸、惡心、腹部不適，血壓升高，應(yīng)減慢注射速度，仍無好轉(zhuǎn)，停止注射,酚妥拉明,為α腎上腺素受體阻滯藥，能使血管擴(kuò)張而降低周圍血管阻力，臨床上對各種原因引起的咯血均有效，尤其適用于咯血伴有高血壓，冠

8、心病患者。失血性休克、低血壓、嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病、腎功能不全、胃炎或胃潰瘍以及對本品過敏者慎用或禁用。,用法用量：5～10mg＋50％葡萄糖20～40ml靜脈注射；然后再用10～20mg＋5％葡萄糖250～500ml中靜滴。每日 1次，多在用藥3～5天內(nèi)咯血停止。在病因治療的基礎(chǔ)上多不用其它止血藥物，有效率可達(dá)84.3％。,巴曲酶,由巴西蛇（巴西蝮蛇屬）的毒液經(jīng)過分離和提純而制備的一種凝血酶。注射1KU 的巴曲酶20min 后，健

9、康成人的出血時(shí)間會縮短至1/2 或1/3，其效果可保持2～3 天。本品僅具有止血功效，血液的凝血酶原數(shù)量并不因此而增高，因此一般無血栓形成之危險(xiǎn)。本品可供靜脈或肌內(nèi)注射，也可供局部使用。,每安瓿含1 個(gè)克氏單位（KU）的巴曲酶。成人每天用量1.0～2.0KU，兒童0.3～1.0KU，注意用藥過量會使其功效下降。,糖皮質(zhì)激素,非特異性“抗炎”作用（抗病理上充血、水腫、滲出等），使血管張力增加，降低毛細(xì)血管通透性，減少滲出，降低肝素水

10、平，縮短凝血時(shí)間，對肺炎和肺結(jié)核等的咯血可應(yīng)用，效果好。有人主張短期（3-5天）用較大劑量，有人主張一般劑量強(qiáng)的松30mg/日，1~2w一療程，但一定注意強(qiáng)有效抗癆、抗炎對因治療。,生長抑素,又名善得定、奧曲肽， 作用途徑：1、通過其受體起作用使肺動脈壓下降。2、作用于末梢神經(jīng)突觸部位， 肺血管壓力下降， 達(dá)到止血作用。3、具有激素活性， 可維持細(xì)胞膜的穩(wěn)定性， 保護(hù)未受損的黏膜及促進(jìn)黏膜再生， 使出血?jiǎng)?chuàng)面迅速愈合有利于咯血停止

11、 ， 達(dá)到止血 目的。4、有促進(jìn)血小板凝集和血塊收縮等功能。,用法用量： 善得定 100 m g緩慢靜脈注射(不少于5分鐘)， 然后每小時(shí)2 5µg維持泵入，直至出血停止后2 4 h 。,普魯卡因,擴(kuò)血管藥、擴(kuò)血管、降低肺動脈壓，減少回心血量，降低肺循環(huán)壓力（降低肺血容量）。軀體血管擴(kuò)張，使肺內(nèi)血流向四肢，軀干起到“內(nèi)放血”作用，且可和垂體后葉素聯(lián)應(yīng)用。此類擴(kuò)血管藥還有酚妥拉明、酚芐明、阿托品、654-2，心痛定、

12、消心痛、硝酸甘油等均可使用。應(yīng)用普魯卡因，注意皮試。,用法用量： 50-100mg加入5%葡萄糖40ml緩慢靜推，150-300mg加5%葡萄糖500ml靜滴維持。,氯丙嗪,鎮(zhèn)靜，可阻斷外周α-腎上腺素受體、直接擴(kuò)張血管，可降低心臟的前負(fù)荷，改善心臟功能(尤其是左心衰)，當(dāng)日見效率為80％，總有效率為95％。常因用量小，未見明顯的不良反應(yīng)，僅個(gè)別老年患者出現(xiàn)一過性低血壓、流涎等，停藥后可自行消失。本方法尤其適用于高血

13、壓、冠心病、心功能不全等合并咯血者。小劑量氯丙嗪除能止血外，尚可消除患者咯血時(shí)的恐懼及焦慮，更有利于止血。臨床上對肺功能很差、呼吸衰竭、血液病及嚴(yán)重的肝、腎功能障礙者應(yīng)禁用。對低血容量性休克或低血壓時(shí)，應(yīng)糾正后再用。,10mg肌肉注射，每4～6 小時(shí)1次。若無效可增至15mg肌注，每4 小時(shí)1次。用后當(dāng)天的咯血量可明顯減少。3～9天能完全停止。,莨菪類藥物,莨菪類藥物治療咯血的作用機(jī)制可能與其擴(kuò)張周圍血管，減少回心血量，以致降低肺動

14、脈壓，減少肺血流有關(guān)。也有人認(rèn)為可能是通過血流的波動轉(zhuǎn)移，而起到止血。見效快，療效確切，可作為肺結(jié)核及支氣管擴(kuò)張咯血的首選藥。副作用有口干、面紅等，均不影響治療。但對青光眼，前列腺肥大合并咯血者禁用。,阿托品lmg立即肌注，不用任何止血?jiǎng)话阍跀?shù)分鐘后見效。若2～3小時(shí)后仍有咯血，可再注射.5mg，同時(shí)給予病因治療及其它支持療法，有效率為95％，此方法對肺結(jié)核及支氣管擴(kuò)張的咯血療效最佳，而對支氣管炎或肺炎的咯血效果差。東莨菪堿0

15、·3mg＋50％葡萄糖40ml緩慢靜推，1～2小時(shí)后仍有咯血者可重復(fù)一次，必要時(shí)用東莨菪堿0.6mg＋5％葡萄糖500ml中靜滴維持療效。有效率92.5％。,6-氨基己酸及氨甲苯酸（止血芳酸）,通過抑制纖維蛋白的溶解，起到止血作用。,用法用量：6-氨基己酸（EACA） 6.0g+5%葡萄糖液250ml，靜滴，2 次/d；氨甲苯酸（PAMBA）0.1～0.2g+25%葡萄糖液20～40ml 中，緩慢靜注，2 次/d，氨甲苯

16、酸（PAMBA）0.2g+5%葡萄糖液250ml 中，靜滴，1～2 次/d。,酚磺乙胺,具有增強(qiáng)血小板功能和粘合力，減少血管滲透性的作用，從而達(dá)到止血效果：,用法用量：酚磺乙胺0.25g+25%葡萄糖液40m1，靜注，1～2次/d；酚磺乙胺0.75g+5%葡萄糖液500ml，靜滴，1 次/d。,此外尚有減少毛細(xì)血管滲漏的卡巴克絡(luò)（安絡(luò)血）；參與凝血酶原合成的維生素K；對抗肝素的魚精蛋白；中藥云南白藥、各種止血粉等。鑒于臨床大

17、咯血多是由于支氣管或肺血管破裂所致，故上述藥物一般只作為大咯血的輔助治療藥物。,其他,支氣管鏡檢查治療,短期內(nèi)止血效果不佳，外傷后懷疑氣管破裂，肺切除后再出血，準(zhǔn)備行支氣管動脈栓塞者，可在出血期間實(shí)行纖支鏡檢查?？杀M快了解出血部位，實(shí)行局部止血，可給凝血酶、副腎素、立止血局部止血，操作中注意及時(shí)清理氣道，吸氧、檢測生命體征,外科手術(shù),適應(yīng)癥：出血部位明確，內(nèi)科綜合治療無效，有窒息危險(xiǎn)。1、咯血量大于600ml/12小時(shí)；2、一次

18、咯血量≥200ml,24小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)生；3、曾有大咯血窒息史。,禁忌癥： 1、有全身出血傾向 2、肺癌晚期 3、二尖瓣狹窄 4、心肺功能不全 5、出血部位不明確,五、大咯血的搶救流程,咯血窒息的原因：1、大量咯血阻塞呼吸道；2、體弱、咳嗽無力、咳嗽反射功能差、無力將血液咯出；3、患者極度緊張，誘發(fā)喉頭痙攣,咯血窒息前的癥狀： 胸悶、氣憋、唇甲紫紺、面色蒼

19、白、冷汗淋漓、煩躁不安、喉頭嚕嚕作響,大咯血的搶救流程,目的,制止出血；預(yù)防氣道阻塞；維持患者的生命功能。,處置原則,根據(jù)咯血輕重和咯血持續(xù)的時(shí)間，因人施治初始治療集中在CAB復(fù)蘇同步監(jiān)測心臟、動脈血氧、血壓建立通暢的靜脈通路氣道控制 大部分死亡是由于血塊吸入氣道引起的窒息和缺氧所致,大咯血的緊急處理,氣道管理與通氣支持：保證氣道開放，對持續(xù)性咯血、呼吸功能不斷惡化患者應(yīng)行氣管插管，內(nèi)徑至少8mm，或使用雙腔導(dǎo)管，便于

20、積血抽吸，避免氣道堵塞，應(yīng)邊進(jìn)邊抽吸，動作要輕巧迅速，深度一般24-27cm將血液吸出，直至窒息緩解。體位引流：將患者取頭低腳高45°俯臥位、拍背、迅速排出積血，頭部下垂、面孔上舉，盡快清理口腔積血，取出假牙?；蚧紓?cè)臥位：患側(cè)朝下，減少肺內(nèi)出血灶血液流入對側(cè)。必要的檢查。必需吸氧：使血氧飽和度在95％以上。嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)。必要的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳。糾正凝血功能障礙：新鮮血漿2U，血小板減少者應(yīng)予血小板。循環(huán)支持：對低血壓病人