《心內(nèi)科醫(yī)生講座》

1、心血管病患者合并高血糖的治療,高血糖的成因及其診斷心內(nèi)科患者合并高血糖的特點心內(nèi)科干預高血糖如何選擇藥物高血糖--早期治療 全程調(diào)控 餐后達標,高血糖的成因,,胰島素抵抗:受體或受體后缺陷,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

2、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

3、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

4、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

5、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

6、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

7、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,周圍組織(如骨骼肌,脂肪組織等),葡萄糖水平升高,胰島,肝臟,,,X,高血糖的病因,胰島素分泌缺陷,葡萄糖穩(wěn)態(tài)（Homeostasis),↑胰島素分泌需要量,進食,,,,↑外周葡萄糖攝取,,,↑血漿胰島素水平,↑血漿葡萄糖水平↓,高血糖的診斷,IFH--Isolated Fasting Hyperglycemia

8、,CH,I-IFG Isolated Impaired Fasting Glucose,IFG+IGT,IPHIsolated Post-ChallengeHyperglycemia,Isolated Impaired GlucoseTolerance,,FPG (mmol/l),OGTT 2hrPG(mmol/l),7.0,7.8 11.1,Shaw JE, et al. Diabetologia

9、 42:1050,1999Resnick HE, et al. Diabetes Care 23:176,2000Barrett-Conner E, et al. Diabetes Care 21:1236,1998Genuth S ,et al. Diabetes Care. 2003;26(11):3160-7.,高血糖的診斷,,Combined Hyperglycemia,I-IGT,,6.1,5.6,,,空腹和餐后血糖增高

10、的臨床表現(xiàn),名詞縮寫,IFG：空腹血糖受損IGT：糖耐量低減I－IFG：孤立性空腹血糖受損I－IGT：孤立性糖耐量低減IFG＋IGT（CGI）：復合型糖耐量低減IGR：糖耐量調(diào)節(jié)受損IPH：孤立性餐后高血糖DM：糖尿病PGS：餐后血糖高峰,空腹血糖與OGTT 2 小時血糖的比較,空腹血糖較優(yōu) 2 h血糖較優(yōu)診斷DM的敏感性

11、√診斷DM的可靠性 √與心血管事件的聯(lián)系 √與全部原因死亡的聯(lián)系 √ 反映β細胞基礎胰島素分泌缺陷 √反映β細胞早相胰島素分泌缺陷反映外周胰島素抵抗反映肝臟胰島素抵抗 √已被證實干預后可延緩或預防DM √費用，病人方便，重復性√,,,,,,,,,,,,,,平均血糖水平mg/dl,,糖化血紅蛋白水

12、平 %,平均血糖估計值＝30.9×(糖化血紅蛋白值)－60.6,糖化血紅蛋白每變化1% 所對應的平均血糖的變化為30mg/dl.,,,控制目標,需要調(diào)整治療,高血糖的成因及其診斷心內(nèi)科患者合并高血糖的特點心內(nèi)科干預高血糖如何選擇藥物高血糖--早期治療 全程調(diào)控 餐后達標,,代謝綜合征,肥胖/超重高血壓脂代謝紊亂高血糖,,大血管并發(fā)癥,,,IGT,,大血管并發(fā)癥,2型糖尿病,,,微血管并發(fā)癥,,,心血管疾病

13、 是最重要的大血管并發(fā)癥,2型糖尿病與CVD具有共同的致病土壤,LDL=low-density lipoprotein; HDL=high-density lipoprotein; MI=myocardial infarction; CHD=congestive heart failiure; HF=heart failure; ESRD=end-stage renal diseaseAdapted fro

14、m Arch Intern Med. 2000; 160:1277-1283.,胰島素抵抗,,,,,,,,甘油三酯,LDLHDL,內(nèi)臟脂肪,血管緊張素 II,交感神經(jīng)興奮性,+ 高血壓,,,,,,,,糖尿病,冠心病,,,,中風,心肌梗死,心衰,終末期腎病,,,,,死亡,代謝綜合癥,,,,,,,,,,,,血栓,?PAI-1,? 纖溶酶原,?CRP,?FFA,脂代謝紊亂VLDL (?甘油三酯),?HDL,肥胖,TNF-?,Lipaemi

15、a,AGEs,遺傳易感性,高血壓,高胰島素血癥,胰腺,肝臟,,脂肪細胞,骨骼肌,,功能蛋白糖化,高血糖,,胰島素抵抗? FFA,Libby P, et al. Circulation 2002;106:2760–63.,高血糖與心血管并發(fā)癥的機制-1,高血糖與心血管并發(fā)癥的機制-2,Schnell O, et al. Klinikarzt 2000;2:29.,,,,,,AGE 受體,GLUT,蛋白基因型發(fā)生改變,過度增殖,基因表達

16、發(fā)生改變,轉(zhuǎn)錄因子,PKC,AGEs形成,氧化應激,多元醇通路,高滲,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,MAPK,,血糖 ?,血糖 ?,,心血管并發(fā)癥,Framingham Offspring Study 無動脈粥樣硬化情況下的冠脈鈣化積分,平均冠狀動脈鈣化積分,Meigs JB. Diabetes Care 2002;25:1313–19,,,,,,,,200,150,100,50,0,p=0.0001,p=0.0001,6

17、,5,,,4,3,2,1,0,,,,,,7,,或然比,,經(jīng)過校正年齡、性別、HDL、總膽固醇、收縮壓和胰島素抵抗,,,,25,,,,,NGT,IFG/IGT,IPH,已診斷糖尿病,93,180,148,14,26,51,無胰島素抵抗,胰島素抵抗,2型糖尿病的三個發(fā)展階段,階段 病理生理 指標第一階段 - 胰島素抵抗

18、 - 胰島素分泌↑ -正常血糖第二階段 - 較嚴重胰島素抵抗 - 早時相餐后胰島素分泌受損 -IGT(餐后高血糖）第三階段 - 嚴重胰島素抵抗 2型糖尿病 - 胰島素分泌受損

19、 - 空腹高血糖 - 內(nèi)源性血糖升高 - 餐后高血糖,1.Warram J,et al:Ann Intem Med 1990,113:909-9152.Mitrakou A,et al: N Engl J Med 1992,326:22-293.Ninneen SF: Diabetic Med 1997,14(suppl 3):s19-s

20、24,19,,,,,Janka HU. Fortschr Med 1992;110:637–41.,糖尿病的病程糖尿病發(fā)病或診斷之前大血管病變已經(jīng)存在,2型糖尿病自然病程：早期以餐后血糖升高為主,Adapted from International Diabetes Center (IDC) Minneapolis, Minnesota,肥胖 糖尿病診斷 未控制的高血糖,,內(nèi)皮細胞失調(diào),動脈粥樣

21、硬化,早餐,中餐,晚餐,甘油三酯水平升高,抗氧化劑消耗,LDL氧化,Ⅶa 因子活化,氧化應激,內(nèi)皮細胞,餐后狀態(tài)與內(nèi)皮功能密切相關,餐后高血糖,氧化應激,血栓形成,粘附分子表達,內(nèi)皮功能失調(diào),動脈粥樣硬化,早餐,中餐,晚餐,餐后高血糖加重內(nèi)皮功能失調(diào) 促進動脈粥樣硬化病變的發(fā)生和進展,中性粒細胞異常募集,糖尿病與心血管疾病,糖尿病是冠心病等危癥；糖尿病合并冠心病具有更高的死亡率糖尿病

22、并發(fā)冠心病者高達70%以上約80%的糖尿病患者死于心血管并發(fā)癥，其中75%死于冠心病，為非糖尿病的2-4倍糖尿病并發(fā)冠心病時病理改變較嚴重，其臨床表現(xiàn)、治療與預后與非糖尿病患者不盡相同眾多處于糖尿病前期的患者在心內(nèi)科就醫(yī)；如果對這些患者及時檢測血糖，可能會實現(xiàn)糖尿病的及早診斷,心血管科患者合并高血糖的管理,高血糖的成因及其診斷心內(nèi)科患者合并高血糖的特點心內(nèi)科干預高血糖如何選擇藥物高血糖--早期治療 全程調(diào)控 餐后達標,磺脲類

23、藥物餐時血糖調(diào)節(jié)劑,促胰島素分泌劑,磺脲類藥物,磺脲類藥物的發(fā)展歷史,磺脲類藥物的降糖機制,磺脲類藥物的有效性,磺脲類藥物的安全性,磺脲類藥物與缺血預適應,磺脲類藥物小結(jié),目前應用時間最長、應用最廣泛的口服降糖藥物,歷史上磺胺藥物的降糖潛能曾兩次被發(fā)現(xiàn),發(fā)現(xiàn)傷寒患者在接受磺胺藥時發(fā)生嚴重的低血糖反應,在試驗一種新型磺胺藥時發(fā)現(xiàn)該藥能引起震顫、出汗等低血糖反應,不同磺脲類藥物的研究進展,1955—1966年 第一代磺脲類降糖藥

24、 （ 甲磺丁脲、氯磺丙脲）1966年以后 第二代磺脲類降糖藥 （格列吡嗪、格列本脲、格列齊特）1996年 第三代磺脲類藥物 （格列美脲）,目前國內(nèi)常用的各種磺脲藥物的藥理特點,,氯磺丙脲,甲磺丁脲,格列本脲,格列吡嗪,格列吡嗪控釋片,格列喹酮,格列齊特,藥名,每日劑量(mg),服藥次數(shù)(次/日),達峰時間(hr),半衰期 (hr),作用時間,代謝/排泄,100-500,500-3000,

25、1.25-15,2.5-30,5-20,15-180,40-320,1-8,1,2-3,1-3,1-3,1,1-3,1-2,1,格列美脲,2-7,3-4,2-6,1-3,6-12,2-3,36,3-28,10,7,7,1-2,10-12,5-9,60,6-12,16-24,12-24,24,8,10-24,16-24,腎,肝,肝/腎,肝/腎,肝/腎,肝/腎,肝/腎,肝,(hr),磺脲類藥物的降糖機制,胰腺內(nèi)作用機制依賴ATP敏感的鉀離

26、子通道（KATP）的途徑 不依賴ATP敏感的鉀離子通道（KATP）的途徑 胰外作用機制,依賴ATP敏感的鉀離子通道（KATP）的途徑,不依賴ATP敏感的鉀離子通道（KATP）的途徑,Diabetes 2002, 51: S33– S36,磺脲類藥物胰腺外非胰島素降糖作用,抑制胰腺胰高糖素的分泌影響肝臟胰島素清除加強胰島素外周作用直接刺激周圍組織對糖的攝取,KATP 通道的生理作用,存在部位,胰島?細胞,心肌細胞,血管平滑肌細

27、胞,刺激狀態(tài),血糖濃度增加時關閉,缺血和缺氧狀態(tài)下開放,作用,胰島素分泌,1.減少心肌耗能2.潛在心律失常缺血預適應,血管擴張,,,,From Gross GJ, Fryer RM. Circ Res. 1999;84:973-979. Murry CE, Jennings RB, Reimer KA. Circulation. 1986;74:1124-1136.O’Rourke B. Circ Res. 2000;87

28、:845-855.,KATP通道的基礎狀態(tài),開放,關閉,關閉,缺血和缺氧狀態(tài)下開放,,,,為八聚體，4個Kir圍成孔形成亞單位，外圍是SUR調(diào)節(jié)亞單位（2x4），SUR有17個跨膜區(qū)并在細胞質(zhì)有兩個核苷酸結(jié)合區(qū)（NBD）。,KATP通道的分子結(jié)構(gòu),孔形成亞單位SUR調(diào)節(jié)亞單位,應用非洲蟾蜍卵細胞表達克隆的K-ATP通道進行研究在血管平滑肌它調(diào)節(jié)血管張力；在心肌，正常情況下KATP通道處于關閉狀態(tài)，只在嚴重代謝應激情況下KATP通道

29、才開放。親和性、選擇性、可逆性結(jié)合，在不同組織不一SUR SUR2A SUR2B,胰島,心臟,肌肉,磺脲類藥物的失效,磺脲藥物原發(fā)性失效 – 大約10%的糖尿病患者在開始使用磺 脲藥物治療時血糖不能控制 （FPG>250mg/dl

30、,或 FPG下降<20mg/dl）,磺脲藥物繼發(fā)性失效 – 有些患者在初始治療時反應良好，但 經(jīng)過數(shù)月或數(shù)年后療效減弱或消失,磺脲藥物繼發(fā)失效的治療：胰島素+磺脲藥物 胰島素+胰島素增敏劑,磺脲類藥物的選藥原則,可作為非肥胖2型糖尿病一線用藥老年患者或以餐后血糖升高為主者宜選用短效類（格列吡嗪、格列喹酮）輕-中度腎功能不全患者可

31、選用格列喹酮病程較長，空腹血糖較高的2型糖尿病可選用中-長效類藥物（格列吡嗪控釋片、格列美脲、格列齊特）,有關SUR亞型與心肌缺血預適應的研究結(jié)果,對于新診斷的2型糖尿病或不伴明確大血管疾病的2型糖尿病，所有磺脲藥物均可使用 對合并冠心病的2型糖尿病患者最好選用高選擇性的磺脲藥物（如格列吡嗪控釋片/格列美脲等） 對急性心肌梗塞、血管成型術(shù)后急性缺血期的糖尿病患者暫停使用磺脲藥物，換用胰島素治療，以避免潛在的心血管不良事件發(fā)生

32、,餐時血糖調(diào)節(jié)劑（苯甲酸類/格列奈類）,,,,,,,代謝,,游離,Ca,++,,葡萄糖,,K+,,K,ATP,通道,,Ca++,,VDCC,,(+),,β,細胞,,,,胰島素釋放,,,,,,,,,,,,,,,,,,去極化,,,(,-,),K,ATp,通道,非依賴性通道,,格列奈類藥物刺激β細胞分泌胰島素,,受體,,(,-,),,,,Hu S et al. J Pharmacol Exp Ther 000;293:444-52.,與受

33、體結(jié)合,刺激初相胰島素分泌,雙胍類藥物,主要包括苯乙雙胍和二甲雙胍目前苯乙雙胍已經(jīng)停用---可能引起乳酸酸中毒,雙胍類降糖藥的作用機制,在肝細胞膜水平上，恢復胰島素對腺苷環(huán)化酶的抑制能力，從而減少肝糖原異生，減少肝糖輸出加強胰島素對周圍組織的效應，增加周圍組織對葡萄糖的攝取抑制細胞氧化酶系統(tǒng)，使周圍組織葡萄糖的無氧代謝增加不刺激胰島素分泌，單獨應用不引起低血糖還有其它未知的機制,二甲雙胍,1957年 首次用于臨床19

34、97年 UKPDS證實：可減少超重2型糖尿患者的微血 管及大血管合并癥2000年 FDA 批準用于兒童糖尿病患者,UKPDS結(jié)果,,糖尿病相關死亡所有原因引起的死亡率任何糖尿病相關終點 心肌梗死中風* 與常規(guī)治療相比 (超重組),危險性*? 42%? 36%? 32%? 39%? 41%,P 0.017 0.011 0.0023

35、 0.01 0.13,危險性*? 20% ? 8% ? 7%? 21%? 14%,P0.190.490.460.110.60,二甲雙胍強化治療 (n=342),磺脲類或胰島素強化治療 (n=951),,,,UKPDS 34. Lancet 1998; 352: 854-865,,主要降低空腹高血糖，同時降低餐后血糖和HbAIC 雙胍類藥物原發(fā)性失效約5-20%，繼發(fā)性失效每年 5-1

36、0% 可降低VLDL膽固醇和甘油三脂，輕度降低LDL膽固 醇及升高HDL膽固醇 不增加體重，可伴有體重輕度降低，可能與其 輕度降低食欲有關,二甲雙胍的作用特點,二甲雙胍的作用評價,適當降低體重（可能與輕度降低食欲有關），可作為肥胖2型糖尿病一線用藥老年患者尤其是合并心、肝、腎功能損害慎用或禁用在心內(nèi)科患者，合并心衰、冠心病等缺血缺氧情況下禁用DPP研究證實可能用于IGT的干預，降低2型糖尿病發(fā)病危險物31%

37、但是僅在青年（35歲以下）、IGT合并IFG、BMI>35的人群有效；在亞裔人群效果不及黑種人,噻唑烷二酮類藥物,PPAR-? 激動劑peroxisome proliferator activated receptor- ? 過氧化物酶增殖子激活受體,PPARs的分類,PPARα：脂肪組織、肝臟和骨骼肌、腎臟、腸亦可見PPARβ/δ：體內(nèi)普遍存在PPARγPPARγ1：脂肪組織、肝臟、骨骼肌、心臟、腸、 腎臟、胰腺

38、、脾可見 PPARγ2：脂肪組織PPARγ3：脂肪組織，巨噬細胞和結(jié)腸上皮,J Med Chem 2000;43:527-550,PPARs的激活,天然的激活劑不飽和脂肪酸飽和脂肪酸二十烷酸,合成的激活劑(藥物性配體）噻唑烷二酮類藥物倍特類非甾體抗炎藥前列腺素J2類似物白三烯B4、D4類似物,Wilson TM,Brown PJ,Sternbach DD,Henke BR.The PPARs:from o

39、rphan receptors to drug discovery.J Med Chem 2000;43:527-550,激活PPAR-? 增加胰島素的活性,,,PPAR?,,,,RXR,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,PPAR?激活劑,,,基因轉(zhuǎn)錄,蛋白合成,視黃酸,,增加對胰島素的反應 – 增加葡萄糖攝取– 降低脂肪酸釋放,Adapted from Arner P. Diabetes Obes Metab 2001; 3

40、 (Suppl 1):S11–S19.,噻唑烷二酮類藥物的作用機制,,,,,PPARγ,RXR,TZD,,,,,,,,,,,,,,增加胰島素敏感基因的轉(zhuǎn)錄,GLUT4,GLUT4,FATP,FATP,,,,,,,,,GLU,aP2,,ENZ,,,,,,,,,脂肪酸,,噻唑烷二酮類藥物降低血糖的作用機制,噻唑烷二酮類藥物,曲格列酮（由于肝毒性中途退市）羅格列酮吡格列酮,目前2類格列酮藥物作用的比較,二者與PPARγ1和γ2均有較高的親

41、和力激活PPARγ1和γ2,作用與羅格列酮相當吡格列酮與PPARα結(jié)合強于羅格列酮（因此調(diào)脂的作用可能優(yōu)于羅格列酮）脂的改善較羅格列酮更有益,Biophys Res Commun 2000;278:704-711.Drugs.2000;60:1017-1028.,噻唑烷二酮類藥物的評價,通過對胰島素抵抗的中間環(huán)節(jié)發(fā)揮作用，起效比較慢（2-8周）；不易引起低血糖；對空腹和餐后血糖都有影響；在超重/肥胖2型糖尿病患者作為一線藥物

42、噻唑烷二酮類藥物獲得心血管收益的證據(jù)僅限于短期、小規(guī)模的臨床研究和動物試驗，還沒有具有結(jié)論性的、以心血管指標為終點的研究發(fā)表可引起體液潴留、體重增加、誘發(fā)和加重心衰、可能引起眼底黃斑水腫；以往有肝毒性報道，需要進一步積累經(jīng)驗,α–糖苷酶抑制劑,口服后僅有2-3%吸收，主要由腸道降解或以原形從腸道排出；全身不良反應小僅有輕度胃腸道不良反應，一般可以耐受對B-半乳糖苷酶不起抑制作用，不影響乳糖水解生成半乳糖和葡萄糖對α-糖苷酶的抑

43、制是可逆的，不會引起碳水化合物吸收障礙一般可從小劑量開始，逐漸增加劑量,拜唐蘋（阿卡波糖）,拜唐蘋®顯著降低餐后血糖峰值,Dimitriadis G, et al. Metabolism 1982;31:841–3.,拜唐蘋®顯著降低IGT人群試驗餐后血糖和胰島素水平,拜唐蘋®在2型糖尿病中的應用5年上市后隨訪研究,,,拜唐蘋®在2型糖尿病患者中同樣具有顯著心血管收益,在STOP-NIDDM

44、研究IGT人群中觀察到的拜唐蘋心血管收益在2型糖尿病中同樣存在,,,,,,,,,,,–70,–60,–50,–40,–30,–20,–10,0,發(fā)病危險 (%),心肌梗死,任一心血管事件,Hanefeld M et al. Eur Heart J. 2004 Jan;25(1):10-6.,P=0.012,P=0.0061,拜唐蘋®是唯一可用于IGT干預的藥物,2002年8月獲得IGT適應癥,,,拜唐蘋®降低IGT人

45、群的2型糖尿病發(fā)病危險,平均治療時間 3.3 年,Chiasson JL et al. Lancet 2002; 359(9323):2072-7,以單次OGTT陽性 為標準,以連續(xù)2次OGTT陽性 為標準,,,24.8%,(p=0.0015),35.8%,(p=0.0017),,,66,STOPNIDDM,,,,拜唐蘋®顯著降低IGT人群的心血管事件發(fā)病危險,,,,91% p=0.0226,,心肌梗死,,34% p

46、=0.0059,,高血壓,,49% p=0.0326,,任一心血管事件,67,Chiasson JL et al. JAMA. 2003 Jul 23;290(4):486-94,STOPNIDDM,STOP-NIDDM試驗是第一個藥物預防高血壓的隨機雙盲對照研究,理想的IGT干預藥物,良好持久的血糖控制具有良好的安全性，適于長期用藥普遍適用于不同年齡、性別、BMI和人種改善胰島素抵抗改善β細胞功能 降低心血管

47、并發(fā)癥危險延緩或逆轉(zhuǎn)IGT進展為2型糖尿病的進程,拜唐蘋的特點,安全性高，胃腸道不適隨治療的持續(xù)而消失適于單藥和聯(lián)合治療具有長期用應的經(jīng)驗長期用藥不會繼發(fā)失效降低IGT人群糖尿病的發(fā)病危險降低心血管事件的發(fā)病危險改善胰島素抵抗不增加體重適用于所有患者（包括IGT和糖尿病各階段）,心血管科患者合并高血糖的管理,高血糖的診斷心內(nèi)科患者合并高血糖的特點心內(nèi)科干預高血糖如何選擇藥物高血糖-早期治療 全程調(diào)控 餐后達標,,

48、2型糖尿病的治療程序,新診斷的2型糖尿病患者,,飲食控制、運動治療,,,,超重/肥胖,非肥胖,,,二甲雙胍或格列酮類或α-糖苷酶抑制劑,磺脲類或格列奈類或雙胍類或α-糖苷酶抑制劑,,,以上兩種藥物之間的聯(lián)合,磺脲類或格列奈類+ α-糖苷酶抑制劑或雙胍類或磺脲類/格列奈類+格列酮類*,血糖控制不滿意,血糖控制不滿意,血糖控制不滿意,非藥物治療,口服單藥治療,口服藥間聯(lián)合治療,2型糖尿病的治療程序（續(xù)）,口服藥聯(lián)合治療,以上兩種藥

49、物之間的聯(lián)合,磺脲類或格列奈類+ α-糖苷酶抑制劑或雙胍類或磺脲類/格列奈類+格列酮類*,,,血糖控制不滿意,磺脲類或格列奈類+雙胍類或格列酮類或磺脲類/格列奈類+ α-糖苷酶抑制劑,血糖控制不滿意,,血糖控制不滿意,口服藥**和胰島素（中效或長效制劑每日1-2次）間的聯(lián)合,,血糖控制不滿意,多次胰島素***,胰島素補充治療,胰島素替代治療,注：*有代謝綜合征表現(xiàn)者可優(yōu)先考慮；**肥胖、超重者可優(yōu)先考慮使用二甲雙胍或格列酮類

50、；***如胰島素用量較大，可加用非胰島素促分泌劑,不同口服降糖藥的比較,拜唐蘋®全面干預心血管危險因素,心血管危險因素 拜唐蘋作用特點高血糖/餐后血糖峰值 下降胰島素抵抗 改善 (NGT/IGT/DM)甘油三酯 下降LDL-膽固醇 下降HDL-膽固醇 升高血壓

51、 預防高血壓 降低血壓(收縮/舒張)體重 下降或不增加纖溶/凝血機制異常 改善血管炎癥 有益交感神經(jīng)興奮性 下降增齡 中老年患者尤其適用,,,,總結(jié)-1,高血糖是引起心血管疾病的重要危險因子之一高血糖是在遺傳和環(huán)境因素交互作用下，造成胰島β–細胞分泌功能下降和外周胰島素抵抗的結(jié)果

52、負荷（餐）后血糖是反映血糖紊亂的敏感指標；是血糖全面控制的重要指標；是預測心血管的敏感指標在合并糖代謝紊亂的心血管患者中，需要根據(jù)患者和藥物的特點選擇藥物,總結(jié)-2,拜唐蘋®有效降低餐后和空腹血糖及HbA1c，是2型糖尿病的基礎治療拜唐蘋®是唯一具有IGT適應癥的藥物拜唐蘋®降低心血管事件風險的收益在IGT和2型糖尿病患者中都已得到循證醫(yī)學的證實拜唐蘋®可顯著降低任一心血管事件的風險，尤其