外科急腹癥診治體會(huì)

1、外科急腹癥診治體會(huì),香河縣人民醫(yī)院崔建國 董寶倉,概述,廣義的說,凡以急性腹痛作為就診的主訴或主要臨床表現(xiàn)均可稱作急腹癥，并通常將其看作是腹部外科急診的常見病。對(duì)于各類外科急腹癥，及時(shí)采取包括手術(shù)在內(nèi)的有效治療是最大限度保證療效,減少合并癥,降低致殘率和病死率的主要環(huán)節(jié)。為了達(dá)到這一目的，必須盡早作出正確的診斷。但認(rèn)真分析時(shí)才發(fā)現(xiàn)：引起腹痛的原因不但涉及臨床各科的腹部疾病，甚至一些非腹部疾病。因此在遇到急性腹痛病人時(shí)，外科醫(yī)生應(yīng)抓住病

2、情要點(diǎn)，運(yùn)用邏輯推理的思維方法，進(jìn)行正確有序地分析與判斷才能盡早作出正確診斷和及時(shí)采取有效的治療,首先掌握外科常見急腹癥的特點(diǎn),遇到急性腹痛病人，首先可按照腹痛的部位與特征想到該部位常見的可能引起腹痛的幾種疾病，然后根據(jù)腹痛的癥狀·體征特點(diǎn)，選擇最敏感和特異的特殊檢查手段以獲得確診。故將外科常見的急腹癥的部位與最敏感和特異的確診手段列表如下：,外科常見的急腹癥的部位與最敏感和特異的確診手段（表一）,表一,仔細(xì)區(qū)分手術(shù)與非手術(shù)治

3、療的病人,外科急腹癥的病人通常具有4個(gè)特征：即1持續(xù)性腹痛伴定位清楚，有局限性壓痛點(diǎn)。2突發(fā)性腹痛合并明顯撫摸刺激征伴全身中毒反應(yīng)（白細(xì)胞升高·核左移·血容量降低·低血壓及腹腔滲出等）。3陣發(fā)性劇痛伴惡心·嘔吐·腹脹及停止排氣·排便。4腹部發(fā)現(xiàn)搏動(dòng)性腫物·局部有血管雜音·病人疼痛難忍，血壓不穩(wěn)定等。據(jù)此可將其分為四種急腹癥類型，即1急性炎癥性（如急性膽囊炎&

4、#183;膽總管炎·闌尾炎·肝膿腫·胰腺炎等）。2內(nèi)臟穿孔性（如胃·十二指腸穿孔，腸穿孔）。3內(nèi)臟梗阻性（如小腸機(jī)械性梗阻·腸套疊·扭轉(zhuǎn)及結(jié)腸梗阻引起的閉袢性梗阻·腸系膜缺血引起的血運(yùn)障礙性梗阻）和4大血管破裂引起的血管壁剝離性夾層動(dòng)脈瘤性急腹癥。,,原則上外科急腹癥均有手術(shù)指征，但相比之下，四種中的前三類急腹癥還可以按照炎癥程度的輕重，內(nèi)臟穿孔的孔徑及腹內(nèi)滲出的多少

5、和內(nèi)臟梗阻的性質(zhì)(有無血運(yùn)障礙），梗阻的程度（是否為完全或部分性梗阻）及發(fā)展趨勢(shì)，決定手術(shù)的類型和時(shí)間。對(duì)炎癥輕·范圍小·無發(fā)炎器官周圍炎或腹膜炎·全身情況好·生命體征平穩(wěn)者，通過實(shí)行非手術(shù)治療，有些病人可能獲得炎癥消退·穿孔閉合·梗阻緩解而暫時(shí)不需要手術(shù)，或可改為緩解后行擇期手術(shù)。但非手術(shù)治療期間，若病情不能控制或繼續(xù)加重者，均需立即改行手術(shù)治療。而第四類急腹癥則通常無選擇余

6、地，多需安排即刻手術(shù)治療。,確定是否應(yīng)立即行急診手術(shù),不論腹痛的診斷如何，凡有下表所列的各種情況時(shí)，均應(yīng)即刻安排急診手術(shù)。（表二）,表二(急腹癥病人急診手術(shù)的指征）,體檢發(fā)現(xiàn)： 肌緊張或肌強(qiáng)直·尤其范圍彌散者 局部壓痛嚴(yán)重 腹脹加重 高熱或低血壓病人伴腹痛 腹部體征不肯定但合并： 1敗血癥（高熱·白細(xì)胞升高·神志改變） 2出血（不能解釋的休克或酸中毒）

7、 3可疑缺血（酸中毒·發(fā)熱·心率加快） 4保守治療后加重放射科發(fā)現(xiàn)： 氣腹 進(jìn)行性腹脹 掃描中見到占位性病變，伴發(fā)熱內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)： 穿孔性或失控性出血病變腹腔穿刺發(fā)現(xiàn)： 血·膽汁·膿·腸內(nèi)容物或尿,概括急腹癥手術(shù)指征,概括起來，包括：1·出現(xiàn)生命體征異常，全身情況不穩(wěn)定。2·腹痛合并內(nèi)出血引起失血性休克者。3·嚴(yán)重腹膜炎

8、·腹腔滲出增加繼發(fā)感染·中毒性休克。4·內(nèi)臟梗阻繼血運(yùn)障礙·導(dǎo)致內(nèi)臟絞窄時(shí)。5·經(jīng)非手術(shù)治療，觀察8h以上，癥狀加重·血壓脈率不穩(wěn)定者。此外，還應(yīng)兼顧6·相同條件下65歲以上的老人比年輕人更需及早手術(shù)和右下腹痛的急診手術(shù)比左下腹高的因素。,診斷明確有手術(shù)指征者的處理,應(yīng)當(dāng)完成以下的術(shù)前準(zhǔn)備后實(shí)行手術(shù)。具體準(zhǔn)備包括：1藥物止痛：針對(duì)不同的病因選擇不同的止痛劑2胃管減壓：

9、可緩解腹痛避免誤吸3維持體液平衡4控制感染：常選用三代頭孢霉素配合甲硝唑點(diǎn)滴5留置尿:監(jiān)測(cè)尿量，指導(dǎo)輸液的種類與數(shù)量6控制并存疾?。褐乜刂铺悄虿?#183;心臟病·高血壓等慢性疾病，以避免術(shù)后心腦血管合并癥。,對(duì)診斷尚未確立病人的處理,對(duì)尚未確定診斷的急腹癥病人，若病人一般情況好，可繼續(xù)觀察治療。觀察內(nèi)容包括：1觀察癥狀的變化：凡發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)癥狀逐漸加重，腹痛難以忍受或與生命體征惡化相平行時(shí)，說明病情在繼續(xù)發(fā)展和惡化。2定

10、期復(fù)查體征的變化及發(fā)展趨勢(shì)：應(yīng)特別注意腹部外形膨脹的程度，是否隨癥狀加重腹脹更加明顯，腸鳴音減弱或消失，與腹肌緊張程度相一致顯示病人已從局限性腹膜炎發(fā)展成全腹性腹膜炎。3必要的實(shí)驗(yàn)室檢查：如白細(xì)胞計(jì)數(shù)·紅細(xì)胞壓積等4生命體征的變化5必要的影象學(xué)檢查6必要的腹腔穿刺。經(jīng)過上述觀察，應(yīng)固定時(shí)間復(fù)查一次，通?？赡苡袃煞N情況，即1腹痛逐漸減輕，與查體·化驗(yàn)及影響學(xué)檢查改變相一致時(shí)，則繼續(xù)觀察;2若病人病情在觀察期內(nèi)顯示腹痛逐