王坤正全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛的原因分析與處理

1、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的原因分析,西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 骨科 王坤正,疼痛與全膝關(guān)節(jié)置換,全膝關(guān)節(jié)置換（TKA）是治療晚期膝關(guān)節(jié)病變的有效方法。術(shù)前疼痛是患者選擇TKA 治療的主要原因。TKA 術(shù)后疼痛是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)久不愈的疼痛常預(yù)示手術(shù)失敗。,TKA 術(shù)后疼痛原因,TKA術(shù)后疼痛的原因大體分為：關(guān)節(jié)外因素關(guān)節(jié)內(nèi)因素,關(guān)節(jié)外因素,關(guān)節(jié)外因素主要是神經(jīng)系統(tǒng)疾患：腰椎管狹窄腰神經(jīng)根病變神經(jīng)瘤反射性交感神經(jīng)

2、營養(yǎng)不良(RSD)等。術(shù)前可予排除關(guān)節(jié)外因素,其他關(guān)節(jié)外因素,血管性疾病（血管功能不良、動脈瘤、血栓形成）炎癥性疾?。Z足腱滑囊炎、股四頭肌肌腱炎、髕韌帶肌腱炎）假體周圍骨折髖關(guān)節(jié)病變心理疾病等,關(guān)節(jié)內(nèi)因素,假體感染失穩(wěn)、力線不良無菌性松動軟組織撞擊伸膝裝置異常,感 染,TKA術(shù)后當(dāng)疼痛不能用其他原因解釋時(shí)，感染永遠(yuǎn)放在首位。,感 染,影像學(xué)上，盡管核素掃描對診斷有幫助，但感染的確診主要依賴實(shí)驗(yàn)室檢查。常用的

3、化驗(yàn)檢查包括ESR、CRP、血相分析以及分類、關(guān)節(jié)穿刺行細(xì)胞計(jì)數(shù)和培養(yǎng)。ESR和CRP水平不是感染的確診依據(jù)，但由于它們陰性預(yù)測值高，足以用于篩選和排除感染。,感 染,急性感染是術(shù)后早期疼痛最常見的原因，紅、腫、熱、痛，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查容易診斷。慢性感染尤其在應(yīng)用抗生素的情況下，診斷更加困難，往往僅有靜息痛或關(guān)節(jié)不適感。,膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,軸向不穩(wěn)定和屈曲不穩(wěn)定軸向不穩(wěn)定：大部分緣于術(shù)中軟組織松解平衡時(shí)損傷，偶于術(shù)后膝關(guān)節(jié)外傷。

4、膝關(guān)節(jié)側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)可明確韌帶損傷情況。,屈曲不穩(wěn)定,屈曲不穩(wěn)定：典型表現(xiàn)有關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、觸痛及膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定感。發(fā)生急性脫位時(shí)則出現(xiàn)突然的疼痛，且不能伸直。,屈曲不穩(wěn)定,提示術(shù)中未能取得良好的屈伸間隙平衡，包括股骨后髁和脛骨平臺截骨等。CR 型：術(shù)中屈曲間隙過緊，術(shù)后遠(yuǎn)期后交叉韌帶慢性損傷、撕脫導(dǎo)致屈曲失穩(wěn)；PS型：屈曲失穩(wěn)可出現(xiàn)急性脫位，引起突然疼痛和伸直受限。,假體對線不良,股骨及脛骨假體內(nèi)旋放置是造成假體對線不良、

5、髕股不穩(wěn)定的主要原因，可導(dǎo)致術(shù)后膝前痛及屈曲不穩(wěn)定。假體對線不良造成聚乙烯襯墊邊緣磨損加劇，導(dǎo)致內(nèi)外側(cè)間隙不對稱，下肢力線不良加劇，引起關(guān)節(jié)疼痛。,膝關(guān)節(jié)粘連及關(guān)節(jié)僵硬,膝關(guān)節(jié)粘連及關(guān)節(jié)僵硬，既可以是疼痛的原因，也可能是疼痛的結(jié)果。TKA后早期因疼痛而功能鍛煉不足，是造成膝關(guān)節(jié)粘連的一個重要原因。必須排除手術(shù)技術(shù)失誤造成的關(guān)節(jié)活動不良，才能通過術(shù)后加強(qiáng)功能鍛煉，或手法、外科松解的方法進(jìn)行治療。,關(guān)節(jié)線異常,關(guān)節(jié)線抬高改變髕股

6、關(guān)節(jié)的力學(xué)特性，引起疼痛和髕骨半脫位。關(guān)節(jié)線抬高后髕骨相對低位，在伸膝過程中髕骨與髁間窩過早接觸而撞擊，造成伸膝裝置緊張且屈曲受限，這是TKA后早期膝前痛的常見原因。,關(guān)節(jié)線過低,為解決屈曲攣縮而增加脛骨截骨是常見錯誤。關(guān)節(jié)線過低，造成相對髕骨高位，伸膝時(shí)發(fā)生髕骨半脫位而引起疼痛和功能障礙。,髕骨問題,髕骨厚度過大過小、未進(jìn)行髕骨成形術(shù)或去神經(jīng)化、髕骨骨折等，均是引起膝前痛的原因。過去認(rèn)為未置換髕骨是引起膝前痛的一個原因，但

7、新近有研究顯示是否置換髕骨在術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能、是否膝前痛等方面并無差異。,,,,假體對線不良,在嚴(yán)重內(nèi)翻或外翻畸形患者，脛骨平臺截骨后，由于骨贅未徹底清理，常導(dǎo)致脛骨平臺假體安放位置不當(dāng).,假體失敗,假體松動骨溶解假體斷裂,髕骨下外側(cè)痛,采用膝關(guān)節(jié)正中皮膚切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路暴露膝關(guān)節(jié)的手術(shù)，常常會將髕骨外側(cè)支的皮神經(jīng)切斷。術(shù)后一般會出現(xiàn)髕外下方皮膚麻木，有時(shí)會出現(xiàn)皮膚過敏和疼痛現(xiàn)象，可能是痛性神經(jīng)瘤。,,,,,假體大小不適

8、引起的疼痛,術(shù)中有時(shí)可發(fā)現(xiàn)進(jìn)口假體的前后徑合適時(shí)，假體的左右徑卻超出了骨床，當(dāng)超出3mm以上時(shí)，術(shù)后增生的瘢痕與假體超出的邊緣摩擦而產(chǎn)生彈響和酸痛。在髕骨假體選擇過小，而且靠內(nèi)安放，結(jié)果外側(cè)骨緣撞擊股骨假體，患者出現(xiàn)髕骨外側(cè)方疼痛和壓痛。,Clunk綜合征是指髕上囊區(qū)域在股四頭肌腱后方纖維結(jié)節(jié)形成，當(dāng)膝關(guān)節(jié)在深屈位時(shí)，結(jié)節(jié)卡在股骨假體的髁間窩處，當(dāng)膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)，結(jié)節(jié)彈出。,髕骨Clunk綜合征,髕骨Clunk綜合征,Clunk綜合征

9、經(jīng)常發(fā)生在髕骨假體較薄、股骨假體屈曲位安置或者髕骨假體過于靠近髕骨床上端超出髕骨上緣。,引起疼痛的其他原因,顆粒引起的滑膜炎軟組織撞擊綜合征腘肌腱功能不全異位骨化復(fù)發(fā)性關(guān)節(jié)血腫,少見并發(fā)癥：交感神經(jīng)反射性營養(yǎng)不良,交感神經(jīng)反射性營養(yǎng)不良(RSD)也稱為I型局限性復(fù)雜疼痛綜合征，是TKA較少見的并發(fā)癥。 四大典型表現(xiàn)：疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)僵硬和局部皮膚改變,交感神經(jīng)反射性營養(yǎng)不良,疼痛：局部嚴(yán)重的燒灼樣或深部疼痛，

10、在關(guān)節(jié)活動遇冷時(shí)加重，疼痛區(qū)無明確定位。關(guān)節(jié)腫脹：是關(guān)節(jié)周圍腫脹而非關(guān)節(jié)內(nèi)病變。皮膚改變：包括膝關(guān)節(jié)、小腿及足部皮膚顏色加深、發(fā)紺，也有皮膚萎縮變薄。,,,,,,,交感神經(jīng)反射性營養(yǎng)不良,X線有骨量減少的征象，但無特異性。骨掃描對診斷RSD也沒有幫助。診斷主要依靠臨床表現(xiàn)。腰交感神經(jīng)阻滯有診斷及治療意義。,精神因素,特殊情況，如患者的精神健康狀態(tài)、職業(yè)狀況及環(huán)境因素均可影響對疼痛的判斷。不明原因的TKA后疼痛更易

11、發(fā)生在超重者、有糖尿病、勞動力喪失及精神抑郁的人群中。,膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛診斷經(jīng)驗(yàn),術(shù)后數(shù)月或數(shù)年發(fā)生疼痛常為假體松動或慢性感染。術(shù)后持續(xù)性疼痛要考慮急性感染、假體力線不良導(dǎo)致的不穩(wěn)定以及關(guān)節(jié)外因素。假體松動多為間斷性，負(fù)重時(shí)加重，靜止時(shí)減輕；感染則為持續(xù)性。,TKA術(shù)后疼痛分期,早期疼痛： TKA術(shù)后早期疼痛多由于手術(shù)創(chuàng)傷、血腫、組織反應(yīng)引起 ，屬于圍手術(shù)期疼痛的處理。中期疼痛 ：一般術(shù)后6周左右，此時(shí)已經(jīng)過瘢痕修復(fù)達(dá)到穩(wěn)

12、定期。如果患膝仍然明顯腫脹，局部皮溫明顯升高，輕微活動即有明顯的疼痛，特別夜間出現(xiàn)明顯的靜息痛時(shí)，要考慮低毒感染的可能。后期疼痛 ：術(shù)后3-4月開始疼痛 ，要全面分析疼痛的時(shí)間、部位及其與活動的關(guān)系。,治 療,對于關(guān)節(jié)外因素導(dǎo)致的疼痛可根據(jù)病因進(jìn)行相應(yīng)治療，包括保守治療和手術(shù)治療。早期處理可有助于緩解患者疼痛，避免其發(fā)展為慢性疼痛，進(jìn)而導(dǎo)致患者焦慮、抑郁。延誤診斷和治療RSD會導(dǎo)致患者嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)功能障礙。RSD確

13、診后即，口服非甾體消炎藥或阿片類止痛藥休息膝關(guān)節(jié)2 ～ 4 周，同時(shí)避免膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮。,關(guān)節(jié)內(nèi)因素治療,保守治療包括口服非甾體消炎藥、阿片類止痛藥、強(qiáng)化股四頭肌肌力鍛煉、膝關(guān)節(jié)支具保護(hù)等。對于原因明確的TKA 術(shù)后疼痛通常需要手術(shù)干預(yù)，包括關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和關(guān)節(jié)翻修。,關(guān)節(jié)鏡對Clunk的診斷和治療,關(guān)節(jié)翻修,擬行TKA 翻修之前，進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，明確TKA 術(shù)后疼痛的原因。力線不良導(dǎo)致的TKA 術(shù)后疼痛，排除感染后翻修應(yīng)宜早進(jìn)行。

14、單純髕骨翻修前應(yīng)全面行假體評估，假體力線和旋轉(zhuǎn)不良等導(dǎo)致TKA 術(shù)后疼痛的原因除外，進(jìn)而確定是否需要假體完全翻修。,不明原因TKA 術(shù)后疼痛處理,對原因不明的疼痛患者進(jìn)行翻修效果較差，對于此類患者應(yīng)嚴(yán)格禁止盲目翻修治療。臨床上可采用理療、口服消炎止痛藥物、漸進(jìn)的膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉等，一般患者膝關(guān)節(jié)疼痛均能顯著緩解。,總 結(jié),TKA 術(shù)后疼痛的原因可以與患者相關(guān)，與醫(yī)療過程相關(guān)，但絕大多數(shù)是由于手術(shù)技術(shù)失誤造成。TKA