肺癌病理學分類

1、肺癌WHO分類,,,起源：未分化干細胞—基底細胞來自不同細胞：支氣管粘膜上皮，少數(shù)來源于支氣管腺體和肺泡上皮小細胞癌來源于Kulchitsky(K)細胞病因吸煙大氣與空氣污染職業(yè)因素基因的改變,病理形態(tài)特點,大 體 類 型中心型周圍型彌漫型,Lung cancer,中央型肺癌,Lung cancer,,肺癌：周圍型,Lung cancer,肺癌：彌漫型,Lung cancer,早期肺癌 中央型：局限于肺內的

2、管內型和管壁浸潤型，未浸潤至肺組織，無淋巴結轉移周圍型：日本肺癌學會將癌塊直徑＜2cm，無淋巴結轉移隱性肺癌 肺內無明顯腫塊，影像學檢查陰性而痰細胞學檢查癌細胞陽性，手術切除標本經病理學證實為支氣管粘膜原位癌或早期浸潤癌而無淋巴結轉移,,WHO肺腫瘤分類,,,惡性上皮性腫瘤,鱗狀細胞癌,腺癌,小細胞癌,大細胞癌,腺鱗癌,肉瘤樣癌,類癌,唾液腺腫瘤,1,2,3,4,5,6,7,8,NSCLC,SCLC,,1.3

3、 惡性(malignant)1.3.1 鱗狀細胞癌(squamous cell carcinoma) 變異型(variants)1.3.1.1 乳頭狀(papillary)1.3.1.2 透明細胞(clear cell)1.3.1.3 小細胞(small cell)1.3.1.4 基底細胞樣(basaloid)1.3.2 小細胞癌(small cell carcinoma)

4、 變異型(variants)1.3.2.1 復合性小細胞癌(combined small cell carcinoma),,病理變化： 肉眼 1.腫物多發(fā)生于主支氣管和葉支氣管，破壞支氣管壁，可突入腔內致狹窄，并浸潤周圍肺組織； 2.腫物呈灰白或灰黃色； 3.支氣管旁肺門淋巴結腫大。,,,,,,臨床特點： 1.居于肺癌首位（占40%左右）

5、 2.多見于中老年人，男性吸煙者（>90%病例） 3.多位于肺門（中央型） 4.咳嗽、咳痰、痰中帶血絲；晚期胸疼、聲音嘶啞，部分病人出現(xiàn)胸水 5.影像學：肺門占位性病變，肺萎陷,2011 年 IASLC /ATS /ERS 肺腺癌國際多學科分類,國際肺癌研究學會( IASLC) 美國胸科學會( ATS) 歐洲呼吸學會( ERS),2011 年IASLC/ATS /ERS 多學科肺腺癌分

6、類浸潤前病變 不典型腺瘤樣增生 原位腺癌( ≤3 cm 以前的細支氣管肺泡癌) 非黏液性 黏液性 黏液/非黏液混合性微浸潤性腺癌( ≤3 cm 貼壁為主型腫瘤，浸潤灶≤5 mm) 非黏液性 黏液性 黏液/非黏液混合性浸潤性腺癌 貼壁為主型( 以前的非黏液性細支氣管肺泡癌，浸潤灶＞ 5 mm) 腺泡為主型 乳頭為主型

7、 微乳頭為主型 實性為主型伴黏液產生浸潤性腺癌變型 浸潤性黏液腺癌( 以前的黏液性細支氣管肺泡癌) 膠樣型 胎兒型( 低度和高度) 腸型,,新分類廢除部分診斷術語或組織學亞型廢除“細支氣管肺泡癌”廢除“混合型浸潤性腺癌”廢除“透明細胞腺癌”、“印戒細胞腺癌”和“黏液性囊腺癌”,浸潤型肺腺癌,貼壁為主型腺癌( lepidic predominant adenocarcinoma，LPA)

8、 形態(tài)學與AIS 和MIA 相似，但至少一個視野下浸潤癌成分最大直徑≥5 mm，浸潤癌的判斷標準與MIA 相同，即出現(xiàn)貼壁生長方式以外的組織學類型或者腫瘤細胞浸潤肌纖維母細胞間質; 如果腫瘤侵犯血管、淋巴管或胸膜或者出現(xiàn)腫瘤性壞死，則診斷為LPA新分類中LPA 術語專指貼壁為主型的非黏液腺癌，用以區(qū)別浸潤性黏液腺癌( 相當于以前的黏液性BAC)Ⅰ期的LPA預后較好，5年無復發(fā)率達90%。,,浸潤性腺癌 貼壁為主型( 以前的非

9、黏液性細支氣管肺泡癌，浸潤灶＞ 5 mm) 腺泡為主型 乳頭為主型 微乳頭為主型 實性為主型伴黏液產生浸潤性腺癌變型 浸潤性黏液腺癌( 以前的黏液性細支氣管肺泡癌) 膠樣型 胎兒型( 低度和高度) 腸型,,,AAH 和AIS,原位腺癌的概念及將不典型腺瘤樣增生和原位腺癌歸類為浸潤前病變新分類中不典型腺瘤樣增生( atypical adenomatous hyperpla

10、sia，AAH) 的診斷與2004 年WHO分類標準相同AAH 是指肺內小的( ＜ 0.5cm) 、局限性、II型肺泡細胞和( 或) Clara 細胞增生性病變。增生細胞呈圓形、立方形、低柱狀或釘樣，有輕－中度異型性，核內包涵體常見，細胞間常有空隙、沿肺泡壁生長，有時累及呼吸性細支氣管壁原位腺癌( adenocarcinoma in situ，AIS) 為一類局限的、小的( ≤3 cm) 腺癌，癌細胞呈貼壁生長，無間質、脈管或胸膜浸

11、潤，無乳頭或微乳頭結構，肺泡腔內無癌細胞聚集,,,MIA,新分類對微浸潤性腺癌( minimally invasive adenocarcinoma，MIA)的標準做了明確規(guī)定，MIA 是指一類小的( ≤3 cm)、局限性腺癌，癌細胞以貼壁生長方式為主，任一視野下間質浸潤的最大徑≤5 mm。如果存在多處間質浸潤，只需測量最大浸潤面積的最大直徑，而不能將多處浸潤灶相加計算MIA浸潤成分的判斷指標有：（1) 出現(xiàn)貼壁生長以外的類型，如腺

12、泡狀、乳頭狀、微乳頭狀或實性類型；（2) 癌細胞浸潤肌纖維母細胞間質。如果腫瘤侵犯淋巴管、血管或胸膜；或出現(xiàn)腫瘤性壞死，則不診斷MIA，而直接診斷浸潤性腺癌。MIA手術切除后預后很好，5年無瘤生存率幾乎達100% 。,,臨床特點： 1.常見類型，近年有增高趨勢，與鱗癌同列首位 2.常見于中青年女性，與吸煙關系不甚密切 3.好發(fā)于外周（周圍型，占60%） 4.易血道轉移，預后較鱗癌差

13、 5.影像學檢查：<2cm為早期，多無明顯癥狀,,病理變化： 肉眼： 1.單發(fā)、多發(fā)結節(jié)或呈彌漫浸潤（形似肺炎）； 2.胸膜增厚、皺縮、凹陷； 3.腫物中心區(qū)常壞死或形成瘢痕。,,,大細胞癌,一種未分化的非小細胞癌，缺乏腺癌、鱗癌或小細胞癌細胞分化的細胞和結構特點。典型的大細胞癌細胞核大，核仁明顯，胞漿量中等。,臨床要點： 1.占肺癌的9%，其中一部分屬于大細胞神經內分泌癌（占肺癌

14、3%，多見于中老年嗜煙者）； 2.好發(fā)于中老年人； 3.多為周圍型； 4.生長快，侵襲性強，預后差。,,組織學特點排除小細胞癌，腺癌，鱗癌之后的診斷瘤細胞大，多角形，中等量胞漿，核空泡狀，核仁明顯瘤細胞聚集成大片塊狀或彌漫分布，間質較少，壞死常見,,,,,,,,,,,,,,,,,（四）小細胞癌,臨床要點： 1.占肺癌組織學類型的10%～20%； 2.屬于神經內分泌癌；小細胞癌中含任何一型非 小

15、細胞癌特征者稱復合性小細胞癌。 3.多見于中老年人（平均60歲），多為男性 （>80%）； 4.與吸煙密切相關； 5.多為肺門區(qū)巨大腫物（5%為周圍型）； 6.早期血道轉移（至骨、腦等），進展快，預后差； 7.放化療為主； 8.上腔靜脈綜合癥，副腫瘤綜合癥。,,,,肺神經內分泌腫瘤概念,伴有神經內分泌形態(tài)的腫瘤小細胞癌大細胞神經內分泌癌典型類癌非典型類癌伴神經內分泌分化的非小細胞癌,

16、,,（六）類癌,類癌是一種低度惡性的腫瘤，占全部肺腫瘤的1％-2％。類癌的發(fā)病年齡多見于30～40歲。男女發(fā)病率相等?？砂榘l(fā)類癌綜合癥。多數(shù)腫瘤發(fā)生于主支氣管到段支氣管，偶見腫瘤位于周邊。肉眼上在大支氣管的腫瘤位于支氣管內，呈息肉狀，而在肺周邊呈實體性、結節(jié)狀。腫瘤邊界清楚,灰白色和粉紅色，有光澤，壞死灶少見。包括典型類癌和非典型類癌（10-25%）,非典型類癌是指類癌伴有間變、核分裂象數(shù)目增多和出現(xiàn)凝固性壞死灶。預后較典型的類癌

17、差。核分裂WHO分類推薦為2-10個/10 HPF。腫瘤完全切除，多數(shù)病人存活5年以上，5年存活率為85％-95％。分化較差的非典型類癌20％-50％的病人可發(fā)生淋巴結轉移。偶爾血行轉移至肝、腎、骨和腎上腺。,神經內分泌細胞癌前病變,彌漫性特發(fā)性肺神經內分泌細胞增生 出現(xiàn)的神經內分泌細胞增生和微瘤，被認為是原發(fā)性的增殖.一般將0.5cm或更大的神經內分泌增生病變劃歸類癌，0.5cm以下者為微瘤。肺微小瘤生長緩慢，一般不轉移，

18、常為多灶性，為低度潛在惡性腫瘤，可認為它是一種類癌前病變。,非典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia,AAT），亦可稱為不典型肺泡增生，肺泡不典型增生，細支氣管肺泡腺瘤，不典型細支氣管肺泡細胞增生。,,肺浸潤前病變,,肉瘤樣癌,一組分化差，具有肉瘤或肉瘤樣（梭形和/或巨細胞）分化的非小細胞癌。,多形性癌,一類分化差的含有梭形細胞和（或）巨細胞或只由梭形或巨細胞成分組成的非小細胞癌（鱗癌、腺癌或

19、大細胞癌）梭形細胞和（或）巨細胞癌成分至少占腫瘤的10%；注明出現(xiàn)的腺癌或鱗癌成分，對出現(xiàn)的大細胞癌病灶不需要特別指出,,,,,肺母細胞瘤,含有類似分化好的胎兒腺癌的原始上皮成分和原始間葉成分，偶爾有灶狀骨肉瘤，軟骨肉瘤或橫紋肌肉瘤的雙向性腫瘤組織學：惡性腺體（小管狀生長，與胎兒支氣管類似）肉瘤性胚胎樣間充質,1.3.8 唾液腺型癌(carcinomas of salivary gland type)1.3

20、.8.1 粘液表皮樣癌 (mucoepidermoid carcinoma)1.3.8.2 腺樣囊性癌(adenoid cystic carcinoma)1.3.8.3 其它(others)1.3.9 不能分類的癌(unclassified carcinoma),,腺鱗癌,一種顯示鱗癌和腺癌兩種成分的癌，其中每種成分至少占全部腫瘤的10%,（五）腺鱗癌,,,（七）唾液腺腫瘤,,,

21、,,,,免疫組化染色在鑒別診斷中的應用,,非小細胞癌,,鱗癌,,,,,CK、CK5/6、CK34βE12、p63,少數(shù)TTF-1、CK7、p53,少數(shù)NSE(+),CK7(卵巢、乳腺、肺),CK、TTF-1、CEA、EMA、CK18,,,,,,,,,,CK、CEA、EMA、vimentin,TTF-1(+/-),,大細胞癌,腺癌,,,,,,CK20(胃腸腺癌轉移),,小細胞癌,免疫組化染色在鑒別診斷中的應用,神經內分泌分化,CD56,C

22、gA,Syn,S-100,TTF-1,,,,,,,,,,,,,,,,Leu-7,NSE,S-100,Syn,CgA,CK,新分類推薦的小活檢和( 或) 細胞學標本的分類系統(tǒng),對于小活檢和( 或) 細胞學標本，新分類主張盡可能將非小細胞肺癌( non small cell lung carcinoma，NSCLC) 進一步準確分類，比如分為鱗癌或腺癌。形態(tài)學符合2004 年WHO分類標準的可明確診斷鱗癌或腺癌，對于不符合診斷標準的標本，