2016抗菌藥物臨床應(yīng)用及管理

1、川大學(xué)生培養(yǎng)目標,素養(yǎng)高 人文教育 人文關(guān)懷 人文境界 大氣品質(zhì) 大師氣質(zhì) 帥才潛質(zhì)2. 能力強 獨立思考 創(chuàng)新創(chuàng)業(yè) 協(xié)作擔(dān)當(dāng) 精英教育 個性教育 全面發(fā)展視野闊 國際視野 國際交流 國際合作 了解世界 了解全球 國際人才

2、 有知識更有文化 有智慧更有責(zé)任,抗菌藥物的臨床應(yīng)用Clinical Usage of Antimicroboal Agents,四川大學(xué)華西醫(yī)院感染性疾病中心 呂曉菊 博士 博士導(dǎo)師 教授 主任醫(yī)師,,Welcome to this class !,Antimicrobial or antib

3、iotic,--that kills microorganisms or inhibits their growth   --can be grouped according to the microorganisms they act primarily against. antibacterials are used against bacteria 

4、 antifungals are used against fungi. --can also be classed according to their function. microbicidal that kill microbes microbiostatic that merely inhibit microbes growth,Learning objectives,1. 抗菌藥物管理

5、 Antibiotic stewarship ?2. 抗菌藥物類別 Kinds of antimicrobial agents3. 抗菌藥物特點 Features of antibacterial agents 藥代/藥效 PK/PD 耐藥 性 Resistance 副反應(yīng) Adverse reactions4. 應(yīng)用原則 Principles for antimicr

6、obial agents usage,抗菌藥物管理 Antimicrobial Stewarship AMS 醫(yī)療機構(gòu)管理對象,1. 醫(yī)療機構(gòu)主要負責(zé)人2. 醫(yī)師 了解有關(guān)法律 法規(guī) 規(guī)章 依法執(zhí)業(yè) 資格證 執(zhí)業(yè)證 獲取抗菌藥物處方權(quán) 考核合格 分級管理 非限制使用 限制使用 特

7、殊使用 會診制度,3.藥師 處方點評4. 微生物檢驗 重視病原學(xué)診斷 送檢率 耐藥率 3-6月匯總5. 違規(guī)處理 取消抗菌藥物處方權(quán) 吊銷執(zhí)業(yè)證書 追究刑事責(zé)任,,,,我院抗菌藥物管理和技術(shù)體系,,,,用藥教育,,,,,,,培訓(xùn)、考核,,,,,,,管理干預(yù),,臨床微生物室,細菌耐藥監(jiān)測,會診,臨床藥師,配合管

8、理,醫(yī)教部,用藥評價,發(fā)布細菌監(jiān)測情況,,,,實驗醫(yī)學(xué)科,抗菌藥物管理工作組,,院感科,質(zhì)控科,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理,,藥劑科－臨床藥學(xué),,藥品管理,,,,,,感染病中心,技術(shù)支持,,,專家隊伍,,,,,,處方點評,品種動態(tài)監(jiān)測,,,,Antimicrobial Stewardship Strategies,Dellitt TH et al. Clin Infect Dis 2007;44:159-77.,Learning obje

9、ctives,1. 抗菌藥物管理 Antibiotic stewarship2. 抗菌藥物類別 Kinds of antimicrobial agents?3. 抗菌藥物特點 Features of antibacterial agents 藥代/藥效 PK/PD 耐藥性 Resistance 副反應(yīng) Adverse reactions4. 應(yīng)用原則 Princ

10、iples for antimicrobial agents usage,抗感染藥物 Antiinfective agents,☆抗菌藥物 Antimicrobials 抗細菌藥物 Antibacterails (含Antimycobacterial) 支原體 立克次體 衣原體 細菌 螺旋體

11、 放線菌 抗真菌藥物 Antifungals 念珠菌 曲霉 隱球菌 卡氏肺孢菌 組織胞漿菌 青霉菌 ☆ 抗病毒藥物 Antivirals☆ 抗寄生蟲藥物 Antiparasitics 抗原蟲藥物 Antiprotozoal drugs 抗蠕蟲藥

12、物 Antiworm drugs,,β-內(nèi)酰胺類 β-lactam,1.青霉素類 Penicillins2.頭孢菌素類 Cephalosporins3.頭霉素類 Cephamycins 4.氧頭孢烯類 Oxacephems5.碳青霉烯類 Carbapenems 6.青霉烯類 Penems 7.單環(huán)類 Monabactam8.酶抑制劑復(fù)合制劑 β-lactam/

13、β-lactamase inhibitors,糖肽類 Glycopeptides,1.萬古霉素 Vancoycin2.去甲萬古霉素 Nor-vancoycin 3.替考拉寧 Teicoplanin,磷霉素類 Fosfomycin,1.磷霉素鈉 fosfomycin sodium2.磷霉素氨丁三醇 Fosfomycin trometamol (UTI),氨基糖苷類 Aminoglycoside,1.

14、鏈霉素 Streptomycin2.慶大霉素 Gentamicin3.阿米卡星 Amikacin 4.妥布霉素 Tobramycin 5.奈替米星 Netilmicin 6.依替米星 Etimicin,氟喹諾酮類 Fluroquinolone,1.環(huán)丙沙星 Ciprofloxacin 2.左氧氟沙星 Levofloxacin 3.莫西沙星 Moxifloxacin4. 吉米沙星

15、 Gemifloxacin,四環(huán)素類 Tetrocycline,1.多西環(huán)素 Doxycycline2.米諾環(huán)素 Minocycline 3.替加環(huán)素 Tigacycline,抗真菌藥物分類,多烯類 改變細胞膜功能-兩性霉素B及含脂制劑-制霉菌素及其脂質(zhì)體（Liposomal nystatin）三唑類（triazole）或吡咯類（azole） 抑制麥角甾醇生物合成-氟康唑-伊曲

16、康唑-伏立康唑-泊沙康唑 (Posaconazole)棘白菌素類（Echinocandins） 抑制細胞壁葡聚糖合成-卡泊芬凈-米卡芬凈(Micafungin,)-阿尼芬凈(Anidulafungin)抑制核酸合成 -5-氟胞嘧啶 5-FC,Learning objectives,1. 抗菌藥物管理 Antibiotic stewarship2. 抗菌藥物類別 Kinds o

17、f antimicrobial agents3. 抗菌藥物特點 Features of antibacterial agents 藥代/藥效 PK/PD? 耐藥性 Resistance 副反應(yīng) Adverse reactions4. 應(yīng)用原則 Principles for antimicrobial agents usage,抗菌藥物的藥動學(xué)Pharmacokenetic

18、s, PK,▼ 吸收A： 口服 肌注▼ 分布D： 蛋白結(jié)合率 細胞膜屏障 體液pH ▼ 代謝M：氧化、還原、 分解、結(jié)合 ▼ 排泄E: 腎臟 膽汁 唾液、乳汁、 汗液、淚液,抗菌藥物的藥效學(xué)Pharmacodynamics,

19、 PD,▼ 體外抗菌活性測定　　　　　　　　　抑菌環(huán) ： mm　　MIC ： ug/ml　　MBC ： ug/ml,PK與PD關(guān)系圖,關(guān)注抗菌藥物PK/PD特性,濃度依賴性,時間依賴性,與時間有關(guān)，但抗菌活性持續(xù)時間較長,對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度,,抗菌作用與同細菌接觸時間密切相關(guān),,時間依賴且PAE或T1/2較長,,氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮類酯類、兩性霉素B 、 達托霉素、甲硝唑,,多數(shù)β-

20、內(nèi)酰胺類、林可酰胺類、惡唑烷酮類、氟胞嘧啶,,碳青霉烯類、替加環(huán)素、四環(huán)素、糖肽類、大環(huán)內(nèi)酯類、唑類抗真菌藥,,濃度依賴性AUC0-24/MIC(AUIC),時間依賴性T>MIC 和 AUC/MIC,時間-濃度依賴性T>MIC, PAE, T1/2 AUC/MIC,,,,,,,,,,,,,,不同溫度下穩(wěn)定性及推薦輸注時間,小林芳夫、谷川原 祐介 等 ： 日本化學(xué)療法學(xué)會協(xié)會　2003,Johns Hopkins Ho

21、spital 2015-2016 AB指南,Learning objectives,1. 抗菌藥物管理 Antibiotic stewarship2. 抗菌藥物類別 Kinds of antimicrobial agents3. 抗菌藥物特點 Features of antibacterial agents 藥代/藥效 PK/PD 耐藥性 Resistance ? 副反應(yīng)

22、 Adverse reactions4. 應(yīng)用原則 Principles for antimicrobial agents usage,發(fā)生機理,基因水平 蛋白質(zhì)水平 細胞水平 染色體DNA改變 作用靶位改變 MRSA PRSP VRE VRSA 膜通透性下降 耐藥 基因

23、 主動外排 Tn 菌膜形成 質(zhì) 粒 滅活酶、修飾酶產(chǎn)生 ESBLs酶 AmpC酶,,細菌對抗菌藥物的耐藥性,天然（固有）耐藥,革蘭陽性菌 氨曲南 多粘菌素類 硝基咪唑類,耐藥率100% ，無法預(yù)防，不

24、選用； 只能防感染,革蘭陰性菌青霉素G 青霉素V 苯唑西林 雙氯西林 氟氯西林糖肽類惡唑烷酮類達托霉素,無細胞壁細菌天然耐藥,對作用于細胞壁藥物及氨基糖苷類耐藥★支原體 大環(huán)內(nèi)酯類 氟喹諾酮類 多西環(huán)素★衣原體 四環(huán)素類 大環(huán)內(nèi)酯類 磺胺類 氟喹諾酮類 利福平★立克次體 四環(huán)素類 大環(huán)內(nèi)酯類 氟喹諾酮類

25、氯霉素,CASE 1,細菌耐藥模式,★交叉耐藥（Cross drug resistance CDR） 對作用機制相同的抗菌藥物同時耐藥 如：氧氟沙星、環(huán)丙沙星、諾氟沙星耐藥★多重耐藥（Multi-drug resistance，MDR） 對≧3種作用機制不同的抗菌藥物同時耐藥 如：青霉素類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類耐藥★泛耐藥 （Extremely drug resistance， XDR

26、） 對臨床常用藥物除1-2種外都耐藥 ★全耐藥 （Pan drug resistance， PDR） 細菌對本身敏感的藥物全部耐藥,傷寒 菌痢致病菌天然耐藥,★ 對第一 、二代頭孢菌素耐藥★ 對氨基糖苷類耐藥,細菌獲得耐藥,,主要目標菌 耐藥率≧30%的抗菌藥， 及時預(yù)警本機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。2. 主要目標菌

27、耐藥率≧40%的抗菌藥， 應(yīng)慎重經(jīng)驗用藥。3. 主要目標菌 耐藥率≧50%的抗菌藥， 應(yīng)參照藥敏結(jié)果選藥。4. 主要目標菌 耐藥率≧75%的抗菌藥， 應(yīng)暫停該類藥的應(yīng)用， 追蹤耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。,《抗菌藥物應(yīng)用管理辦法》,臨床

28、細菌耐藥的重要類型,G-菌 碳青霉烯耐藥腸桿菌科 細菌 CRE碳青霉烯耐藥鮑曼不動桿菌 CRAB碳青霉烯耐藥銅綠假單胞菌 CRPA產(chǎn)ESBL酶 大腸、肺克產(chǎn)AmpC酶 腸桿菌屬 MDR 不動桿菌 銅綠假單胞菌 XDR 不動桿菌 銅綠假單胞菌,G+菌 MRSA MRSE VRE PRSP

29、 MDR XDR –TB,病例2　經(jīng)驗治療　16歲 女孩 地震傷員昏迷肺部感染 血流感染？用過 頭孢夫辛 莫西沙星 哌拉西林/他唑巴坦 泰能+氟康唑 ？,,,仔細查體推測MRS萬古霉素,β-內(nèi)酰胺酶,,,,,,金屬碳青霉烯酶：活性部位需要有鋅離子結(jié)合，包括：NDM-1、IMP、VIM、GIM、SI

30、M、SPM等型別。,非金屬碳青霉烯酶：活性部位不需要金屬離子存在，包括OXA (D類)、KPC（C類）代表酶。,,,,,,產(chǎn)ESBL 菌感染的治療,可用★碳青霉烯類（重癥）★加酶抑制劑復(fù)方★頭霉素類★磷霉素類★呋喃坦啶(UTI),,Wong-Beringer A. Pharmacotherapy. 2001;21:583-592.,禁用單純青霉素類單純頭孢菌素類氨曲南,慎用☆氨基糖苷類☆氟喹諾酮類☆磺胺類,陳科帆，

31、 馮秀娟，呂曉菊 等 中國抗生素雜志 2011 發(fā)表,CASE 3 男性 58歲,,,Learning objectives,1. 抗菌藥物管理 Antibiotic stewarship2. 抗菌藥物類別 Kinds of antimicrobial agents3. 抗菌藥物特點 Features of antibacterial agents 藥代/藥效 PK/PD 耐藥

32、性 Resistance 副反應(yīng) Adverse reactions?4. 應(yīng)用原則 Principles for antimicrobial agents usage,抗菌藥物的毒副作用,一、毒性反應(yīng) 二、變態(tài)反應(yīng) 三、二重感染,一、毒性反應(yīng),◆胃腸道反應(yīng) 最常見◆神經(jīng)系統(tǒng) ★CNS 青霉素G、氨基糖苷類、多粘類B ★耳毒 氨基糖苷類、多粘、萬古。視神經(jīng)炎：

33、 長期口服 氯霉素，乙胺丁醇、INH、 鏈霉素可引起球后視神經(jīng)過敏炎。 ★神經(jīng)肌肉阻滯 氨基糖苷類腹腔留置或大劑量靜推。 ★周圍神經(jīng)炎： 氨基糖苷、INH、呋喃類、乙胺丁醇。 ★ 精神癥狀： 氯霉素、普魯卡因青霉素、二性霉素B,◆腎 氨基苷類，多粘、兩性霉素B、萬古、 青霉素、一代頭孢等?！舾?INH, 利福

34、平, 紅霉素脂化物, 四環(huán)素, 氯霉素,兩性B,磺胺,β-內(nèi)酰胺類及咪唑類等。◆血液系統(tǒng) 氯霉素、β-內(nèi)酰胺類、四環(huán)素、 兩性霉素B、氟胞嘧啶、萬古、多粘、 利福平、灰黃霉素等可抑造血功能。,二、變態(tài)反應(yīng),青霉素、鏈霉素 過敏性休克青霉素類 頭孢菌素類等 藥疹,金葡菌、G-菌 → 肺炎、敗血癥： 各類真菌

35、 →口炎、腸炎、敗血癥 艱難梭菌 →抗生素相關(guān)性（偽膜性）腸炎 除糖肽類：去甲萬古霉素、萬古霉素、替考拉寧外， 其他抗菌藥物均可能引起偽膜性腸炎。,三、二重感染,艱難梭菌,※ 是人和動物腸道的正常寄生菌 ※腸道中乳酸桿菌、雙歧桿菌、D族鏈球菌、 真菌等 對艱難梭菌有拮抗作用 ※產(chǎn)毒株致假膜性腸炎（Pseudo-memberous enteritis） A毒素

36、：腸毒素，使腸壁出血壞死，液體積蓄； B毒素：細胞毒素，直接損傷腸壁細胞 PME 二元毒素：※還可引起腎盂腎炎、腦膜炎、腹腔感染、陰道感染、 菌血癥和氣性壞疽等,,偽膜性腸炎（抗生素相關(guān)性腸炎）,※ 耐藥： 氨芐西林、頭孢菌素、林可霉素 克林霉素、紅霉素、四環(huán)素※ 敏感： 去甲萬古霉素 0.1 qid 口服 5-10d

37、 或萬古霉素 0.125 qid 口服 5-10d 或甲硝唑 口服 5-10d,Learning objectives,1. 抗菌藥物管理 Antibiotic stewarship2. 抗菌藥物類別 Kinds of antimicrobial agents3. 抗菌藥物特點 Features of antibacterial agents 藥代/藥效 PK

38、/PD 耐藥性 Resistance 副反應(yīng) Adverse reactions4. 應(yīng)用原則 Principles for antimicrobial agents usage?,感染 Infection,★ 顯性感染 Overt infection = Disease★ 隱性感染 Covert infection★ 病原攜帶狀態(tài) Carrier state★ 潛伏性

39、感染 Latent infection★ 病原體被清除 Eradication of pathogen,治病,防病,感染部位-感染（傳染）病,★呼吸道感染★泌尿道感染★血流感染與IE★消化道感染★皮膚軟組織感染★中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染★骨與關(guān)節(jié)感染★生殖系統(tǒng)感染,★眼睛 鼻竇 耳部感染★口咽部感染★胸腔感染★心包腔感染★縱膈感染★腹腔感染★盆腔感染,★甲類傳染?。?）：細菌- 鼠疫、霍亂 ★乙類傳染病

40、（27） 病毒--傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、A/H1N1、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱 細菌-- 炭疽、肺結(jié)核、白喉、猩紅熱、新生兒破傷風(fēng)、流行性腦脊髓膜炎、傷寒和副傷寒、細菌性痢疾、百日咳、布魯菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病 寄生蟲--阿米巴性痢疾、血吸蟲病、瘧疾?！锉悅魅静。?0） 病毒—手足口病、流行性感冒、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、

41、急性出血性結(jié)膜炎 細菌-- 麻風(fēng)病、感染性腹瀉?。ǔ饣魜y、細菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒） 、流行性和地方性斑疹傷寒 寄生蟲-- 黑熱病、包蟲病、絲蟲病,傳染病39種 Communicable diseases,四川大學(xué)華西醫(yī)院感染疾病中心,,感染病房 88張病床傳染病房 66張病床感染門診肝炎門診腸道門診感染病研究室負責(zé)醫(yī)院內(nèi)外會診兼醫(yī)院感染管理,合理用藥目標,,,1. 安全2. 有

42、效3. 經(jīng)濟4. 方便,合理用藥原則,1.熟悉藥物2.預(yù)防用藥3.多作培養(yǎng)4.了解感染5. 關(guān)注耐藥6. 關(guān)注患者7. 方法適當(dāng)8. 避免違規(guī)9. 特殊感染10. 綜合治療,A. 熟悉抗菌藥物,,,1. 抗菌活性： 2. PK/PD特性：時間依賴 濃度依賴 3. 適應(yīng)證： 4. 不良反應(yīng)：毒性反應(yīng) 變態(tài)反應(yīng)

43、 二重感染,B. 預(yù)防性應(yīng)用—內(nèi)科,預(yù)防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染,1.預(yù)防用藥目的 ---- 防病,B. 非手術(shù)患者抗菌藥的預(yù)防性應(yīng)用,2.預(yù)防用藥基本原則 （6條）,參見：抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）,3.對某些細菌性感染的預(yù)防用藥指征與方案,1.尚無細菌感染征象但暴露于致病菌感染；2.循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；3.不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合；,4.限于針對某一段特定時間內(nèi)可能發(fā)生的感染；5.積

44、極糾正原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況；6.特殊情況不用，如：普通感冒、昏迷、休克、留置導(dǎo)尿管、深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道等。,2015年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,非手術(shù)預(yù)防性用藥,常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表,注：1. Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。2. Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉 1-2g；頭孢拉定 1-2g；頭孢呋辛 1.5g；頭孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。3. 對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏

45、者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯(lián)合使用。4. 耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機構(gòu)，如進行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。,2012年10月某某省專項整治督查圍術(shù)期合理/不合理預(yù)防使用典型案例分析,預(yù)防用藥注意,,,? 推薦預(yù)防用藥品種不能覆蓋耐藥菌　　　　　　　　　　? 強化手

46、術(shù)前后預(yù)防感染其他措施? 擇期手術(shù)注意主動篩查 1. 多重耐藥菌 鼻前庭MRSA 大便 VRE ESBL菌 2.已存在的感染,C. 重視病原學(xué)診斷,,,1. 及時進行細菌涂片、培養(yǎng)2. 標本合格3. 多次送檢4. 了解菌種特性5. 酌情目標治療,臨床微生物送檢包括哪些項目?,1.無菌體液細菌涂片2.合格標本細菌培養(yǎng)3.肺炎鏈球菌尿抗原4.

47、軍團菌抗原/IgM抗體5.真菌涂片及培養(yǎng)6.真菌G與GM實驗查抗原7.降鈣素原檢測（PCT）,9.TB-IGRA ?10.PCR查 DNA RNA ?11.RK39（黑熱?。?2.組織病理活檢查病原？,Cockerill, CID 2004,血培養(yǎng)套數(shù)與陽性檢出率（％）1套= 1瓶10ml需氧 + 1瓶10ml厭氧 + 1瓶10ml 真菌？,65％,80％,96％,99％,,第2管,第3管,第4管,保留備用,,微

48、生物：涂片（革蘭 抗酸 墨汁 ） 培養(yǎng) （細菌 真菌） 免疫學(xué)：Ag Ab DNA RNA,常規(guī),CSF 送檢順序,第1管,生化 （同時查血糖）,D. 了解感染三定原則、特點、選擇用藥方式,,,1. 感染：定性 定位 定因2. 臨床特點 輕 重 危重3. 前期經(jīng)驗治療效果4. 社區(qū)感染與醫(yī)院感染5. 經(jīng)驗用藥與目標用藥,是否細菌病或真菌病或部分原蟲病,★流行病學(xué)

49、史★臨床表現(xiàn)★體格檢查★實驗室檢查★影像學(xué)檢查★感染炎癥標志物,★查病原學(xué)（盡早進行） ☆涂片 ☆培養(yǎng) ☆抗原 ☆抗體 ☆核酸,定性 感染病？,定位 感染部位？,定因 病原體？,經(jīng)驗治療 Empiric therapy,《實用抗菌藥物學(xué)》《The Sanford guide to antimicrobial therapy 熱病》《Antibiotics essentials》,

50、（二）藥品驗收注意事項,碳青霉烯類經(jīng)驗用藥（重、 危、 耐藥菌病）,,適應(yīng)證,,,,,免疫功能嚴重低下者感染,需氧菌與厭氧菌混合重癥感染,中度感染發(fā)展迅猛,,已用任何1~2個頭孢菌素或青霉素類或其他抗菌藥治療失敗，又需迅速控制病情者,美羅培南、帕尼培南尚可用于年齡≧3個月的化膿性腦膜炎患者。亞胺培南/西司他丁可能引起癲癇等不良反應(yīng)，故CNS感染不推薦。,,不用于預(yù)防 也 不用于MSSA感染確診者,急性化膿性扁桃體炎,經(jīng)驗用藥

51、 首選青霉素V青霉素頭孢地尼頭孢泊污,熱病 2015,經(jīng)驗用藥 次選 克林霉素 阿奇霉素 克拉霉素 磺胺類 四環(huán)素類,病原構(gòu)成 A.C.G族鏈球菌 梭菌屬(研究中) EBV-傳單 原發(fā)HIV感染 淋病奈瑟菌 呼吸道病毒 其他,經(jīng)驗治療,醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）,發(fā)病早晚 早發(fā)HAP: 入院后﹤ 5d ﹥2d

52、 晚發(fā)HAP：入院后≧ 5d,治療原則1. 盡早行細菌學(xué)檢2. 盡早予經(jīng)驗性治療3. 盡快由靜脈序貫口服,早發(fā)HAP經(jīng)驗治療 1. 菌： 肺鏈 流感菌 MSSA 腸桿菌科細菌 2. 藥：頭孢曲松、呼吸喹諾酮、青霉素/酶抑制劑、厄他培南,晚發(fā)HAP經(jīng)驗治療 1. 肺鏈 流感菌 MRSA MDR-腸桿菌科細菌、 非發(fā)酵菌、軍團 2. 抗假單胞菌β-

53、lac或/β-las-I ±喹諾酮類 或氨基糖苷類 抗假單胞菌β-lac或/β-las-I ± 糖肽類 或利奈唑胺,猩紅熱（乙類）,?A組B群溶血性鏈球菌?首選青霉素：足量靜滴，療程7～10天；重癥病人加大青霉素用量，并予靜脈注射，或兩種抗菌藥聯(lián)合應(yīng)用；?若青霉素過敏，可選紅霉素類、一二代頭孢菌素等,目標治療 Target therapy,《實用抗菌藥物學(xué)》《The Sanf

54、ord guide to antimicrobial therapy 熱病》《Antibiotics essentials》,1.多處刀砍傷2.肺部感染 10月10日痰MDR不動桿菌3.化膿性顱內(nèi)感染 10月13日 CSF 有核細胞＞20000 x 106/L,多核99% 蛋白2.9 G/L 糖0.08mM/L 氯化物 107.5mM/L 培養(yǎng)MDR不動桿菌 舒普深+

55、可樂必妥+米諾環(huán)素4. 菌群失調(diào)性腸炎 制霉菌素 100MU Tid 3d 無效 去甲萬古霉素 0.1qid 7d 痊愈,病例4 男性 61歲,,,E.關(guān)注病原菌耐藥現(xiàn)狀,,,了解天然耐藥菌 2. 據(jù)培養(yǎng)與藥敏結(jié)果選藥3. 及時了解科室、醫(yī)院細菌耐藥情況4. 關(guān)注細菌耐藥動態(tài),天然耐藥 1～4代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類 可選藥物氨芐西林 2g ivgtt q4h &#

56、177; 氨基糖苷類氨芐西林 2g ivgtt q4h ± 磺胺美羅培南 2g ivgtt q8h,產(chǎn)單核李斯特菌感染,Case 5 男 23歲 大四學(xué)生，昏迷1小時入院診斷：化膿性腦膜炎用藥 ？,F.依患者的生理、病理、免疫等狀態(tài)選藥,,,1.新生兒、幼兒 　　2.孕婦、乳婦　3.老年肝功能減退腎功能減退免疫缺陷者,孕婦、乳婦　A類B類C類D類X類,肝功能損害者用藥,依據(jù)排泄途

57、徑及不良反應(yīng),腎排 不減量,氨基糖苷類 糖肽類,正常使用 密觀,肝腎損 減量使用,,,,紅霉素類（非酯化物） 林可酰胺類,,,異煙肼 青霉素類 頭孢菌素類,避免使用,,磺胺藥 利福平 四環(huán)素 紅霉素酯化物,2015年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,腎功能損害者用藥,依據(jù)排泄途徑及不良反應(yīng),,,,,,,2015年版抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,新生兒及嬰幼兒 忌用氯霉素

58、 1月新生兒 禁用呋喃類 與 克林霉素 2月以下 禁用磺胺藥 3月以下 禁用碳青霉烯類 3歲以下 禁用奧硝唑 頭孢西丁 4歲以下 慎用克林霉素 6歲以下 禁用氨基糖苷類 7歲以下 禁用四環(huán)素類 12歲以下 禁用替硝唑 18歲以下 禁用氟喹諾酮類,兒童用藥注意,,救命需用知情同意,☆宜用殺菌劑☆ 避免腎毒

59、性藥物☆肝腎清除減退 劑量宜低 分次給藥☆不良反應(yīng)多 不易發(fā)現(xiàn)☆注意全身狀態(tài) 心功能 水鹽平衡,老人用藥注意,抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時的危險性分類（FDA）,,能口服控制，不肌注或靜滴，不主張靜推掌握聯(lián)合用藥指征： (1)病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染 (2)單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染 (3)單一抗菌藥物不能有效

60、控制的感染性心內(nèi)膜炎或復(fù)雜性敗血癥等重癥感染 (4)需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、侵襲性真菌病序貫治療 = 先靜脈滴注 后口服降階梯治療= 先廣譜強效 后窄譜適效,G.給藥方案、劑量、療程適當(dāng),,E. 給藥 時間依賴性 青霉素 q4h –q6h 次數(shù) 濃度依賴性 莫西沙星 qd F. 劑量 超劑量

61、 頭孢曲松 3g q12h 適當(dāng) 低劑量 萬古霉素 500mg q12h療程 過短 急性腎盂腎炎 5天 適當(dāng) 過長 急性支氣管炎 14天,,金葡菌血流感染—治療,★甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌 (MSSA)苯唑西林 當(dāng)MIC ≦ 2ug/ml 時選用 若青霉素過敏： 萬

62、古霉素 單純性BSI： 療程2-3周 或體溫正常后10d 復(fù)雜性BSI： 療程 4周，有膿腫或骨髓炎者≧6周,G.Ralph Corey Clinical Infectious Diseases 2009; 48:S254–9,Catherine Liu. Clinical Practice Guidelines CID 2011:52 (1）：1-38,H.注意特殊病原體感染,,,

63、結(jié)核 尤其肺外結(jié)核病真菌 3. 寄生蟲 尤其黑熱病,,,病例 6,I.加強綜合治療措施,,① 去除病灶 排痰 引流 拔管 除異物② 營養(yǎng)支持 蛋白 能量 維生素 電解質(zhì)③ 免疫支持 細胞免疫 體液免疫④ 重視基礎(chǔ)疾病處理 ⑤ 維持體內(nèi)微生態(tài)平衡,J.避 免 違 規(guī),,1.忽視感染病灶處理 膿腫、膿液引流 排痰 拔管 2.不合理聯(lián)合用藥

64、 如 亞胺培南 + 甲硝唑 X 萬古霉素+ 替考拉寧 X 如 急性扁桃體炎 頭孢孟多 + 阿米卡星+克拉霉素X3. 能作但不作病原菌檢查非病原菌感染用抗菌藥物忽視醫(yī)院感染預(yù)防措施,經(jīng)驗治療療效判定需重視,★初步療效評價 輕中度感染 在抗菌治療3-5天進行 重危感染 在抗菌治療2-3天進行★經(jīng)驗治療有效 不需調(diào)整方案（盡管分離菌對

65、所用藥物耐藥，否則，調(diào)整★經(jīng)驗治療無效 診斷準確性？ 病原體覆蓋？ 用藥方法正確？ 細菌耐藥否？ 感染灶去除否？ 是否藥物熱？,PK,PD,ADR,ID,ABR,IM,個體化治療！,推薦讀物,衛(wèi)生部 《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》衛(wèi)計委 《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)生部 《國家抗微生物治療指南》汪復(fù) 張嬰元《實用抗感染治療學(xué)》http://en.wikipedia.or