房顫規(guī)范化治療

1、心房顫動(dòng)的規(guī)范化治療,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟科 鄒建剛,定義 ?,房顫是以心房活動(dòng)不協(xié)調(diào)繼而損及機(jī)械功能為特點(diǎn)的室上性心律失常。P波消失，被顫動(dòng)波取代。房室傳導(dǎo)正常，心室率不規(guī)則；房室阻滯、有室性或交界性心動(dòng)過(guò)速干擾，RR間期規(guī)則。,合并相關(guān)心律失常,房顫可單獨(dú)存在。可以合并心房撲動(dòng)、房速。,分類(lèi),3P分類(lèi) 陣發(fā)性房顫（paroxysmal AF） 持續(xù)性房顫（persist

2、ent AF） 永久性房顫（permanent AF）孤立性房顫（lone AF）：<60歲，缺少心肺疾病臨床或超聲心動(dòng)圖證據(jù)特發(fā)性房顫非瓣膜病房顫（NVAF）,首次發(fā)現(xiàn),陣發(fā)性 [1，4]（自行終止）,持續(xù)性[2，4]（不能自行終止）,永久性[3],,,,,,,,房顫的分類(lèi)： 1 發(fā)作通常7天；3 轉(zhuǎn)復(fù)失敗或不易轉(zhuǎn)復(fù)；4 陣發(fā)性或持續(xù)性房顫都可能反復(fù)發(fā)作,流行病學(xué),房顫占心律失常住院病人的34.

3、5%80歲，發(fā)病率>6%男性多見(jiàn)，有報(bào)道孤立性房顫占所有房顫的12%,預(yù)后,卒中病人中有六分之一為房顫病人。Framingham Heart Study中，房顫所致卒中的危險(xiǎn)從50~59歲增加到80~89歲的23.5%。房顫病人的總死亡率是正常竇性心律的2倍。,病理生理學(xué)機(jī)制,心房因素房室傳導(dǎo)房顫對(duì)心肌和血流動(dòng)力學(xué)的影響血栓栓塞,心房因素：心房病理學(xué),有器質(zhì)性異常正常和異常心房肌纖維的毗鄰排列纖維化或脂肪浸潤(rùn)，參

4、與炎癥或變性過(guò)程炎癥的作用,心房因素：房顫的機(jī)制,房顫的發(fā)生包括兩個(gè)基本過(guò)程： 一個(gè)或數(shù)個(gè)快速除極興奮灶的自律性增高 一個(gè)或多個(gè)環(huán)路的折返,房室傳導(dǎo),房顫時(shí)，房室結(jié)起到限制傳導(dǎo)的作用。房室結(jié)有兩個(gè)入口：界嵴（后面）；房室隔（前面）。 房顫時(shí)的旁道傳導(dǎo)可引起致命的極快心室率。,房顫對(duì)心肌和血流動(dòng)力學(xué)的影響,心房同步機(jī)械活動(dòng)的喪失心室反應(yīng)不規(guī)則心室率過(guò)快,血栓栓塞,房顫病人發(fā)生血栓栓塞的病理生理學(xué)仍不清

5、楚多歸因于左房血栓房顫時(shí)心房機(jī)械協(xié)調(diào)收縮能力喪失，左心耳血流速度降低一般認(rèn)為血栓的形成需要房顫持續(xù)48h年齡,病因和相關(guān)疾病情況,房顫的急性誘因：飲酒、手術(shù)、觸電、心肌炎、肺栓塞、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)。年輕病人中，大約30%~50%的陣發(fā)性房顫和20%~25%的持續(xù)性房顫為孤立性房顫。神經(jīng)源性房顫,臨床表現(xiàn),可以伴有癥狀，也可無(wú)癥狀癥狀與心室率、潛在機(jī)能狀態(tài)、房顫持續(xù)時(shí)間以及個(gè)體感覺(jué)有關(guān)多數(shù)有心悸、胸痛、呼吸困難、乏力或頭暈

6、房顫可引起心動(dòng)過(guò)速介導(dǎo)心肌病,房顫的處理,房顫急性發(fā)作的處理房顫的長(zhǎng)期治療,急性房顫的處理,靜脈用藥控制心室率轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律（藥物復(fù)律/電復(fù)律）,靜脈用藥控制心室率,適應(yīng)癥CHF有胸痛癥狀心室率過(guò)快控制不佳伴預(yù)激綜合征COPD,靜脈用藥控制心室率,可選用藥物（無(wú)預(yù)激）Ca2+拮抗劑β—blockers洋地黃制劑

7、

8、 胺碘酮伴預(yù)

9、激時(shí)普羅帕酮胺碘酮普魯卡因胺,電復(fù)律,有效率67%—100%相對(duì)較安全風(fēng)險(xiǎn)麻醉風(fēng)險(xiǎn)因同步不佳引起室顫栓塞,電復(fù)律時(shí)應(yīng)注意,需要麻醉起始能量為150J~200J電擊前應(yīng)檢查同步按鈕,藥物復(fù)律,優(yōu)點(diǎn)無(wú)須麻醉減少房顫早期復(fù)發(fā)如不成功，可增加隨后進(jìn)行的電復(fù)律的成功性在ER和門(mén)診使用方便缺點(diǎn)成功率不如電復(fù)律高致心律失常作用,藥物復(fù)律,適應(yīng)癥低危病人初發(fā)房顫有心電監(jiān)護(hù)條件某些藥物用于女性時(shí)要小心（如可能發(fā)生

10、尖端扭轉(zhuǎn)型室速）,藥物復(fù)律,可選用Ⅰ類(lèi)抗心律失常藥（伴器質(zhì)性心臟病時(shí)禁用）普羅帕酮氟卡尼Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥胺碘酮索他洛爾多非立特依布立特,,,,房顫的長(zhǎng)期治療,目標(biāo)：將房顫轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性節(jié)律不能恢復(fù)并維持竇性節(jié)律時(shí)控制心室率預(yù)防血栓栓塞,心律控制,竇性節(jié)律的恢復(fù)及維持有助于緩解癥狀、 預(yù)防栓塞并減少心動(dòng)過(guò)速性心肌病的發(fā)生。,復(fù)律的基礎(chǔ),必要性成功率復(fù)發(fā)的可能性：持續(xù)時(shí)間、左房大小、基礎(chǔ)病因危險(xiǎn)性：血栓

11、栓塞、并發(fā)其他心律失常,復(fù)律的方法,藥物復(fù)律電復(fù)律,方法選擇,有急性心力衰竭、低血壓、心絞痛惡化、心室率難以控制時(shí)，以及患者不能耐受房顫的癥狀者，立即電復(fù)律初發(fā)房顫多數(shù)可在24~48h自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)房顫持續(xù)7天以?xún)?nèi)，尤其是持續(xù)時(shí)間小于48h者，藥物復(fù)律非常有效房顫持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，復(fù)律成功率越低,藥物復(fù)律,IA，IC和III類(lèi)抗心律失常藥物,7天及7天以?xún)?nèi)的房顫藥物轉(zhuǎn)復(fù),,持續(xù)時(shí)間超過(guò)7天的房顫藥物轉(zhuǎn)復(fù),,,,房顫復(fù)律藥物推薦用藥方法,,

12、,電復(fù)律,適用于： 癥狀嚴(yán)重或血流動(dòng)力學(xué)惡化的持續(xù)性房顫 藥物復(fù)律無(wú)效復(fù)律前準(zhǔn)備： 甲狀腺功能、血清肌酐、血鉀水平和經(jīng)胸壁心臟超聲檢查，有血栓栓塞可能的行食管心臟超聲檢查,成功率,直流電復(fù)律成功率為65%~90%取決于房顫持續(xù)時(shí)間、左房大小、基礎(chǔ)心臟病、體重和肺部疾病起始能量150J，不成功用200J栓塞和心律失常是電復(fù)律的主要并發(fā)癥,電復(fù)律前的藥物治療,房顫復(fù)發(fā)多數(shù)出現(xiàn)在電復(fù)律后的頭一個(gè)月電復(fù)律前

13、預(yù)先藥物治療能提高復(fù)律成功率，防止早期復(fù)發(fā),持續(xù)性房顫電復(fù)律前用藥,,,,基礎(chǔ)心臟病,無(wú),有,氟卡尼、普羅帕酮、索他洛爾,胺碘酮、多非利特,雙異丙吡胺、普魯卡因胺、奎尼丁,考慮非藥物治療,心力衰竭,冠心病,高血壓,胺碘酮、多非利特,索他洛爾,左室壁厚1.4cm或以上,左室壁正常,胺碘酮、多非利特,雙異丙吡胺、普魯卡因胺、奎尼丁,胺碘酮,氟卡尼、普羅帕酮,胺碘酮、多非利特,雙異丙吡胺、普魯卡因胺、奎尼丁,維持竇性節(jié)律的抗心律失常藥物選擇,

14、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,維持竇性節(jié)律藥物的常規(guī)用法,,,,,某些心臟病患者抗心律失常藥物選擇,心力衰竭：胺碘酮和多非利特冠心?。?#223;受體阻滯劑，索他洛爾用于缺血性心臟病房顫，胺碘酮更適合于合并心力衰竭者高血壓性心臟病：普羅帕酮和氟卡尼預(yù)激綜合征：首選射頻消融，有緊急復(fù)律指征時(shí)首選電復(fù)律，藥物可選用普羅帕酮和胺碘酮,,房顫時(shí)心室率的控制,適用于：1.急性發(fā)病心室率過(guò)快2.

15、藥物維持竇性心律失敗或未能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律 3.房顫持續(xù)>12月；LA>60mm 4.無(wú)癥狀或癥狀不明顯,藥物控制心室率,AFFIRM試驗(yàn)，以各種原因及心律失常死亡為一級(jí)終點(diǎn)，結(jié)果顯示維持竇性心律與心率控制二者等效仍需個(gè)體化處理心室率目標(biāo)：休息時(shí)60~80次/分，中等體力活動(dòng)達(dá)90~115次/分,推薦用于控制房顫心室率的藥物,控制房顫心室率藥物應(yīng)用方法,房室交界區(qū)

16、消融和永久性心臟起搏,有嚴(yán)重癥狀而藥物治療無(wú)效或不能耐受藥物治療陣發(fā)性或慢性房顫有基礎(chǔ)器質(zhì)性心臟病高齡,血栓栓塞并發(fā)癥的防治,風(fēng)濕性瓣膜病合并房顫，伴發(fā)腦栓塞為一重要并發(fā)癥NVAF發(fā)生的體栓塞，多為缺血性腦栓塞，致死和致殘率幾乎占30%~40%,NVAF 缺血性栓塞的臨床高危因素 (引自Chest 2019),,抗血栓栓塞的防治,華法林是防治NVAF血栓栓塞的主要藥物，阿斯匹林有中度預(yù)防作用華法林降低卒中率相對(duì)危險(xiǎn)

17、68%，阿斯匹林降低21%,抗血栓藥物,除孤立性房顫外，所有患者應(yīng)用抗血栓治療（口服抗凝藥物和/或阿斯匹林）預(yù)防血栓栓塞華法林：有增加出血的傾向，監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）在2~3之間阿斯匹林,房顫患者抗血栓治療建議（根據(jù)危險(xiǎn)因素分層）,轉(zhuǎn)復(fù)竇律時(shí)預(yù)防栓塞的處理,發(fā)生血栓栓塞事件多集中于頭10天房顫病程不清或超過(guò)48h，復(fù)律前應(yīng)抗凝復(fù)律前口服華法林3w，復(fù)律后繼續(xù)4w急診房顫血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需立即復(fù)律，之前給肝素一次。轉(zhuǎn)復(fù)

18、后繼續(xù)抗凝4w,房顫栓塞的介入治療,左心耳封堵術(shù),新發(fā)現(xiàn)房顫的藥物治療,陣發(fā)性房顫的藥物治療,持續(xù)性、永久性房顫的藥物治療,房顫的非藥物治療,外科手術(shù)：改良Cox迷宮術(shù)和左房隔離術(shù)導(dǎo)管消融：肺靜脈隔離與左房線(xiàn)性消融起搏預(yù)防房顫：不是首選，但心動(dòng)過(guò)緩心房起搏（AAI/DDD）時(shí)房顫和腦卒中的發(fā)生率低于心室起搏（VVI）房?jī)?nèi)復(fù)律/除顫器：不頻繁但較重或有血流動(dòng)力學(xué)變化的,局灶性房顫的射頻消融,,,,,PVP,,,,,LAO45,,,R

19、AO45,心房顫動(dòng)的射頻消融適應(yīng)征,I類(lèi)適應(yīng)征 局灶性房顫：靶靜脈點(diǎn)消融 II類(lèi)適應(yīng)征 持續(xù)性房顫，左房不大：肺靜脈隔離III類(lèi)適應(yīng)癥 持續(xù)性房顫伴左房擴(kuò)大者： 肺靜脈隔離+左房線(xiàn)性消融,房顫合并一些特殊情況時(shí)的處理,術(shù)后房顫急性心?；颊甙l(fā)生房顫房顫合并心室預(yù)激甲亢患者房顫妊娠期房顫肥厚性心肌病患者的房顫肺部疾病患者房顫,術(shù)后房顫的預(yù)防和處理

20、,如無(wú)禁忌，對(duì)心臟手術(shù)患者口服ß受體阻滯劑預(yù)防術(shù)后房顫術(shù)后發(fā)生房顫的患者，應(yīng)用房室結(jié)阻滯藥物控制心室率,急性心肌梗死患者的房顫處理,對(duì)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙或心肌缺血不能控制的患者電復(fù)律治療靜脈應(yīng)用洋地黃制劑或胺碘酮減慢快速心室率、改善左室功能對(duì)無(wú)臨床左室功能不全、支氣管痙攣、或房室阻滯的患者靜脈應(yīng)用β受體阻斷劑減慢快速心室率除非有抗凝治療的禁忌證,對(duì)急性心肌梗死的房顫患者給予肝素治療,房顫合并心室預(yù)激的處理,對(duì)有癥狀的

21、預(yù)激綜合征伴房顫患者導(dǎo)管消融旁道,特別是心室率快導(dǎo)致昏厥或旁道不應(yīng)期短的患者預(yù)激綜合征患者發(fā)生房顫心室率快導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí),立即電復(fù)律預(yù)激綜合征患者發(fā)生房顫時(shí)心電圖上可見(jiàn)寬QRS波( ≥120 ms) ,但血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,可嘗試靜脈應(yīng)用依布利特或普魯卡因酰胺轉(zhuǎn)復(fù)竇性節(jié)律,甲亢患者房顫的處理,對(duì)甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢) 患者,如無(wú)禁忌,應(yīng)用β受體阻斷劑控制心室率。不能應(yīng)用β受體阻斷劑時(shí),給予鈣通道拮抗劑(地爾硫卓或維拉帕米) 控

22、制心室率口服抗凝( INR 2～3) 預(yù)防血栓栓塞的建議同有其他卒中危險(xiǎn)的房顫病人一樣一旦甲狀腺功能恢復(fù)正常,抗凝治療的建議則同無(wú)甲亢時(shí)。,妊娠期房顫的處理,以地高辛、β受體阻斷劑、鈣拮抗劑控制心室率當(dāng)心律失常導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí),電復(fù)律除孤立性房顫外,所有房顫患者在妊娠過(guò)程中 給予抗血栓治療(抗凝藥物或阿斯匹林),肥厚性心肌病患者的房顫處理,給予口服抗凝治療預(yù)防血栓栓塞 ( INR 2～3) ,同其他高?；颊?