醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的制衡機(jī)制研究.pdf

1、目前我國(guó)同世界許多國(guó)家一樣面臨著醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用持續(xù)上漲的巨大壓力。與其他國(guó)家不同,體制性因素從根本上推動(dòng)了我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的不合理上漲。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的第三方付費(fèi)機(jī)制具有內(nèi)生的對(duì)醫(yī)療服務(wù)供需雙方的制衡作用,但由于我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度尚在不斷摸索之中,理論上缺乏對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制衡作用機(jī)理、措施的深入研究和探討,也使得在實(shí)踐當(dāng)中盡管采取了一些醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的措施,但費(fèi)用控制效果有限,且缺乏系統(tǒng)性。
　　 因此,本研究以醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用不合理上漲部

2、分的控制為研究對(duì)象,從醫(yī)療保險(xiǎn)制度可以發(fā)揮的內(nèi)生的制衡作用入手,探尋如何通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)制衡機(jī)制體系的構(gòu)建實(shí)現(xiàn)對(duì)費(fèi)用的有效控制。
　　 本研究首先通過(guò)對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)的整理和分析,對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制政策進(jìn)行了回顧、總結(jié)和評(píng)價(jià)；在此基礎(chǔ)上,對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的影響因素進(jìn)行了宏觀系統(tǒng)分析和微觀實(shí)證分析。一方面通過(guò)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)各利益主體的目標(biāo)、相互關(guān)系、博弈策略及行為因果關(guān)系的分析,揭示了引起醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用不合理上漲的根本原因；另一方面通過(guò)對(duì)天

3、津市醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算中心醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)中2008年10％參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用相關(guān)數(shù)據(jù)的路徑分析,對(duì)影響醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的直接因素進(jìn)行了驗(yàn)證；最后,在重新思索和明確醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制目標(biāo)以后,在前面分析基礎(chǔ)上,構(gòu)建了系統(tǒng)、全面的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制制衡機(jī)制體系,提出了制衡機(jī)制作用有效發(fā)揮的宏觀支持政策建議。
　　 經(jīng)過(guò)上述分析本研究得出如下主要結(jié)論:(1)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)涉及多方利益主體,醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用上漲是系統(tǒng)中各方主體在各自利益主導(dǎo)下采取行為并相互作

4、用的結(jié)果。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在與醫(yī)療服務(wù)提供方、參保患者的博弈中對(duì)雙方利益及行為進(jìn)行著調(diào)節(jié)和制衡,體制性因素成為導(dǎo)致我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用不合理上漲的根本原因；(2)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用直接影響因素的路徑分析清晰地表達(dá)了影響醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用各變量之間復(fù)雜的層次關(guān)系,研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)住院天數(shù)、個(gè)人負(fù)擔(dān)比例、醫(yī)院類(lèi)別、病種、藥品費(fèi)用及其他臨床特征對(duì)其有重要影響,其中多個(gè)變量既直接影響醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用,同時(shí)也通過(guò)住院天數(shù)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用產(chǎn)生間接影響;(3)從醫(yī)療保險(xiǎn)可以直接發(fā)