2 寨卡病毒病流行病學個案調查表

1、1附件2寨卡病毒病流行病學個案調查表一、基本情況一、基本情況（一）患者姓名：________________聯(lián)系電話：____________如患者年齡14歲，則家長姓名：___________聯(lián)系電話：____________（二）性別：（1）男（2）女（三）年齡：_____歲（四）家庭住址：____省（自治區(qū)直轄市）____市____縣（市區(qū)）_____鄉(xiāng)（鎮(zhèn)街道）_____村（居委會）（五）工作單位：_______________

2、_________________________________（六）職業(yè)：（1）幼托兒童（2）散居兒童（3）學生（4）教師（5）保育保姆（6）飲食從業(yè)人員（7）商業(yè)服務（8）醫(yī)務人員（9）工人（10）民工（11）農(nóng)民（12）牧民（13）漁（船）民（14）干部職員（15）離退人員（16）家務待業(yè)（17）其他（七）若是輸入性病例，請?zhí)顚懸韵聝热荩?.國籍________________________________2.從何處入境本地：

3、3.入境口岸________________________________；入境時間：年月日4.入境原因：(1)旅行(2)商貿(mào)往來(3)留學(4)探親訪友(5)其他________________5.入境后到經(jīng)地區(qū)及停留時間：地點1：___________；日期：年月日至年月日地點2：___________；日期：年月日至年月日二、二、發(fā)病與病與臨床癥狀床癥狀（一）發(fā)病日期：_______年______月_______日（二）首發(fā)癥狀

4、：______________________________（三）相關癥狀體征：1.發(fā)熱（38℃以上）：（1）有（2）無（3）不詳如有，則日期：____月_____日至____月___日，最高體溫____℃，或（未）檢測。2.關節(jié)痛：（1）有（2）無（3）不詳主要累及的關節(jié)為（可多選）：①手腕②腳踝③腳趾④手指⑤膝⑥肘⑦肩關節(jié)⑧脊柱⑨其他3肌肉痛：（1）有（2）無（3）不詳如有，部位：_________________________

5、_____4.皮疹：（1）有（2）無（3）不詳，皮疹為：①斑丘疹②麻疹樣皮疹條線狀③猩紅熱樣皮疹簇狀④紅斑疹⑤其他皮疹部位（可多選）：①全身②軀干③四肢④面部⑤其他5.頭痛：（1）有（2）無（3）不詳6.結膜充血：（1）有（2）無（3）不詳7.顏面潮紅：（1）有（2）無（3）不詳8.胸紅：（1）有（2）無（3）不詳9.出血癥狀：（1）有（2）無（3）不詳如有，則出血部位為（多選）：①結膜出血②鼻出血③牙齦出血④嘔血⑤便血⑥血尿⑦其他10

6、.神經(jīng)癥狀：（1）有（2）無（3）不詳如有，則日期：______月______日至______月______日，癥狀描述：____________________________11.如為婦女，有無懷孕：（1）有（2）無（3）不詳如有，則孕期為周3日期家中工作單位公園運動場所市場學校醫(yī)院其他備注六、共同暴露者健康狀況六、共同暴露者健康狀況（一）有無家庭其他成員接觸者出現(xiàn)過類似癥狀：（1）有（2）無（3）不詳（二）家中人口數(shù)：___人，出