膿毒血癥ppt課件

1、拯救膿毒癥 我們做到了嗎？,天津市第一中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 林竹 2017-04-13,流 行 病 學(xué),,嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克是重癥醫(yī)學(xué)面臨的重要臨床問(wèn)題，隨著人口的老齡化、腫瘤發(fā)病率上升及侵入性醫(yī)療手段的增加，膿毒癥的發(fā)病率在不斷上升。每年全球新增數(shù)百

2、萬(wàn)膿毒癥患者，其中超過(guò)1/4的患者死亡。每天新發(fā)病例有2000例，每小時(shí)約有25人死于嚴(yán)重膿毒血癥；膿毒癥已成為美國(guó)第10位致死原因，每年膿毒癥患者花費(fèi)有140億美元。 Martin GS, Mannino DM, Eaton S, et al. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. NEJM 2003;348:1546-5

3、4，?HCUP Facts and Figures, 2006: Statistics on Hospital-Based Care in the United States. Rockville (MD)2008.Available at:http://www.hcupus.ahrq.gov/reports/factsandfigures/2008/TOC_2008.jsp,,一、Sepsis新定義二、治療,Sepsis新定義,

4、,1992年,SIRS(2項(xiàng))+感染,,2003年,器官功能障礙的指標(biāo),,2016年,宿主對(duì)于感染的反應(yīng)失調(diào)所引起的致命性器官功能衰竭,非特異性損傷引起的臨床反應(yīng)，滿足? 2條標(biāo)準(zhǔn): 體溫：T> 38?C or 90 bpm呼吸： > 20 bpm白細(xì)胞計(jì)數(shù)： > 12,000/mm3 或 10%,基于SIRS的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限性,膿毒癥是宿主對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)，產(chǎn)生危及生命的器官功能損害。,,,膿毒

5、癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（Sepsis 3.0）,,,SOFA≥2分,,Sepsis新定義,,Sepsis=感染+SOFA急性改變≥2分對(duì)于基礎(chǔ)器官功能障礙狀態(tài)未知的患者，可以假設(shè)SOFA基線=0,Sepsis新定義,Sepsis 2016感染+SOFA≥2分；相當(dāng)于既往嚴(yán)重感染；嚴(yán)重感染（severe sepsis）新定義已被sepsis代替膿毒性休克（Septic shock）補(bǔ)液無(wú)法糾正的低血壓及Lac＞2mmol/L,,膿毒癥的

6、篩查,以上3項(xiàng)中符合2項(xiàng)，與完全的SOFA評(píng)分類似。可床旁快速重復(fù)評(píng)價(jià)感染患者是否可能有不良預(yù)后,Sepsis新定義,,診斷流程圖,膿毒性休克新定義（Sepsis 3.0）,,膿毒癥的一種形式，其明顯的循環(huán)和細(xì)胞代謝異常，顯著增加病死率,,三個(gè)變量,符合這一標(biāo)準(zhǔn)臨床病死率超過(guò)40%。,,新標(biāo)準(zhǔn)的缺陷,對(duì)于感染本身引起的某個(gè)局部器官功能障礙不能與膿毒癥引起的器官功能障礙區(qū)別（如重癥肺炎引起的呼吸衰竭）,細(xì)菌、病毒、支原體引起的機(jī)體

7、反應(yīng)和器官損害特點(diǎn)是不一樣的,,一、Sepsis新定義二、治療,二、治療,循證醫(yī)學(xué)的不斷更新 今年這么治療是對(duì)的，明年也許是錯(cuò)的 血管活性藥物種類的改變； 血糖控制目標(biāo)； 液體復(fù)蘇的選擇； 激素使用劑量 ......有時(shí)，讓我們無(wú)所適從今天，我們主要以2016版指南（最新版）結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn),二、治療,循證 ----- SSC指南指南核心 ----- Bundle(集束化治療)Bun

8、dle的基石----- EGDT治療2001年，Rivers提出創(chuàng)立了重癥醫(yī)學(xué)重要的治療理念。,黑人醫(yī)生Rivers,Bundle,TO BE COMPLETED WITHIN 3 HOURS:1) Measure lactate level2) Obtain blood cultures prior to administration of antibiotics3) Administer broad spectrum a

9、ntibiotics4) Administer 30 ml/kg crystalloid for hypotension or lactate ≥4mmol/L TO BE COMPLETED WITHIN 6 HOURS:5) Apply vasopressors (for hypotension that does not respond to initial fluid resuscitation) to mainta

10、in a mean arterial pressure (MAP) ≥65 mm Hg6) In the event of persistent hypotension after initial fluid administration (MAP < 65 mm Hg) or if initial lactate was ≥4 mmol/L, re-assess volume status and tissue perfusi

11、on and document findings according to Table 1.7）Re-measure lactate if initial lactate elevated.,Table 1,DOCUMENT REASSESSMENT OF VOLUME STATUS AND TISSUE PERFUSION WITH:EITHER:? Repeat focused exam (after initial fl

12、uid resuscitation) including vital signs, cardiopulmonary, capillary refill, pulse, and skin findings.OR TWO OF THE FOLLOWING:? Measure CVP? Measure ScvO2? Bedside cardiovascular ultrasound? Dynamic assessment of

13、fluid responsiveness with passive leg raise or fluid challenge,,針對(duì)EGDT, 近年來(lái)爭(zhēng)論不休但指南經(jīng)歷多次更新,核心仍是EGDT 為何EGDT在臨床運(yùn)用中出現(xiàn)爭(zhēng)議？,早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療(early goal-directed therapy，EGDT),Early—Goal—Directed—Therapy —,要求一旦組織細(xì)胞出現(xiàn)灌注不足或缺氧狀況，

14、即應(yīng)開(kāi)始積極補(bǔ)充液體恢復(fù)容量，保證組織灌注。對(duì)不同性質(zhì)的休克，早期容量復(fù)蘇的共同要求是恢復(fù)缺失的血管內(nèi)容量。,目標(biāo)應(yīng)達(dá)到穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、改善組織灌注、重建氧平衡。液體復(fù)蘇的起點(diǎn)可從收縮壓≤90mmHg、血乳酸≥4.0mmol/L開(kāi)始，直至血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)達(dá)到——尿量>0.5ml/kg/h、MAP>65mmHg、CVP：8～12mmHg、ScvO2或SvO2>70%或65%。,在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下指導(dǎo)的液體復(fù)蘇血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)

15、測(cè)手段包括壓力監(jiān)測(cè)、容量監(jiān)測(cè)及組織灌注監(jiān)測(cè)。,包括輸注不同液體（晶體、膠體），使用血管活性藥物或正性肌力藥物，以及提升血液攜氧能力的措施。液體復(fù)蘇時(shí)應(yīng)注意晶體液恢復(fù)生理需要量，微循環(huán)障礙的患者輸注人工膠體有望改善微循環(huán)灌注和預(yù)后，應(yīng)避免盲目使用白蛋白。,,本指南推薦的級(jí)別包括強(qiáng)、弱２級(jí)，證據(jù)質(zhì)量分為高、中、低、很低４級(jí)，無(wú)法分級(jí)的強(qiáng)推薦則為最佳實(shí)踐聲明（ｂｅｓｔ ｐｒａｃｔｉｃｅ ｓｔａｔｅｍｅｎｔ，ＢＰＳ）。具體的推薦內(nèi)容如下所述

16、。,膿毒癥篩查與質(zhì)量改進(jìn),推薦醫(yī)院和醫(yī)院集團(tuán)建立膿毒癥的質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃，包括對(duì)急癥、高?；颊哌M(jìn)行膿毒癥的篩查（ＢＰＳ）。,診斷,對(duì)于可疑膿毒癥或膿毒性休克的患者，推薦只要不明顯延遲抗微生物治療，應(yīng)先常規(guī)進(jìn)行包括血培養(yǎng)在內(nèi)的合適的微生物培養(yǎng)（ＢＰＳ）,液體復(fù)蘇,對(duì)于休克，補(bǔ)液是關(guān)鍵何時(shí)補(bǔ)？補(bǔ)多少？補(bǔ)液終點(diǎn)？補(bǔ)哪種液體？,液體復(fù)蘇,（１）膿毒癥和膿毒性休克是臨床急癥，推薦立即開(kāi)始治療與復(fù)蘇（ＢＰＳ）。（２）對(duì)膿毒癥所致的低灌注進(jìn)行

17、液體復(fù)蘇，需要在起始３ｈ內(nèi)輸注至少３０ｍＬ／ｋｇ的晶體液（強(qiáng)推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（３）在完成初始液體復(fù)蘇后，需要反復(fù)評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)以指導(dǎo)進(jìn)一步的液體使用（ＢＰＳ）。（４）如果臨床檢查無(wú)法得出明確的診斷，推薦進(jìn)一步的血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估（例如評(píng)價(jià)心功能） 以判斷休克的類型（ＢＰＳ）。（５）建議盡可能使用動(dòng)態(tài)指標(biāo)而非靜態(tài)指標(biāo)來(lái)預(yù)測(cè)液體的反應(yīng)性（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（６）對(duì)于需要使用血管活性藥物的膿毒性休克患者，推薦初始的目標(biāo)平均動(dòng)脈

18、壓為６５ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０.１３３ｋＰａ）（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（７）乳酸升高是組織低灌注的標(biāo)志，對(duì)此類患者建議使用乳酸來(lái)指導(dǎo)復(fù)蘇，使其恢復(fù)至正常水平（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。,何時(shí)補(bǔ)？,補(bǔ)多少？,補(bǔ)液終點(diǎn)？,液體復(fù)蘇,SSC指南推薦：低血壓或乳酸≥4mmol/L給予30ml/kg的晶體液進(jìn)行目標(biāo)復(fù)蘇 然而臨床實(shí)際情況液體超負(fù)荷常見(jiàn) 過(guò)猶不及??！,液體復(fù)蘇,,2014年9月發(fā)表 405例嚴(yán)重膿毒癥、膿

19、毒性休克患者EDGT液體超負(fù)荷的回顧性隊(duì)列研究,,液體超負(fù)荷會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn),,復(fù) 蘇,復(fù) 蘇,復(fù) 蘇,液體復(fù)蘇,因此，膿毒癥治療指南（2016版）建議無(wú)組織低灌注證據(jù)的情況下，對(duì)膿毒癥所致的ARDS使用限制性液體策略,液體復(fù)蘇,如何才能做到補(bǔ)液不多不少？及早發(fā)現(xiàn)液體超負(fù)荷主訴（胸悶、氣喘）+查體（濕羅音）被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（PLR）床邊胸片床邊超聲,液體復(fù)蘇,EGDT是一種理念，而非目標(biāo)不應(yīng)該強(qiáng)調(diào)數(shù)值，而應(yīng)該關(guān)心目的E

20、GDT讓我們關(guān)心什么？CVP 8-12cmH20MAP≥65mmHgScvO2＞70%尿量＞0.5ml/kg.h,,,,,前負(fù)荷,泵功能,氧供/氧耗,組織灌注,殊途同歸,,CVP 8-12cmH20 前負(fù)荷,,Starling曲線圖,,MAP≥65mmHg 泵功能,,CO,,心率,,前負(fù)荷,,后負(fù)荷,,心肌收縮力,,ScvO2＞70% 氧供/氧耗,,DO2,VO2,O

21、2ER 最大值,氧供與氧耗的關(guān)系,VO2=DO2*O2ER,液體復(fù)蘇,對(duì)于休克，補(bǔ)液是關(guān)鍵何時(shí)補(bǔ)？補(bǔ)多少？補(bǔ)液終點(diǎn)？補(bǔ)哪種液體？,液體復(fù)蘇,臨床最常用的復(fù)蘇液體1)晶體液：葡萄糖液電解質(zhì)液：生理鹽水、高滲鹽水、低滲鹽水、平衡液2）膠體液：人血白蛋白；人工膠體：明膠、低右、3）血/成分血：全血、RBC、血漿,液體復(fù)蘇,（１）推薦進(jìn)行補(bǔ)液試驗(yàn)，如果血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)持續(xù)改善，則可以繼續(xù)輸注液體（ＢＰＳ

22、）。（２）對(duì)于膿毒癥及膿毒性休克患者，在早期液體復(fù)蘇及隨后的血容量擴(kuò)充時(shí)，推薦選擇晶體液（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（３）對(duì)于膿毒癥或膿毒性休克患者，建議使用平衡液或者生理鹽水進(jìn)行液體復(fù)蘇（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（４）在早期復(fù)蘇及隨后的血容量擴(kuò)充階段，當(dāng)需要大量的晶體液時(shí)，建議可以加用白蛋白（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（５）對(duì)于膿毒癥或膿毒性休克患者，不建議使用羥乙基淀粉進(jìn)行血容量擴(kuò)充（強(qiáng)推薦，高證據(jù)質(zhì)量）。（６）對(duì)于膿毒癥或膿毒性

23、休克患者的復(fù)蘇，建議使用晶體液而非明膠（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。,血制品,建議對(duì)無(wú)組織灌注不足，且無(wú)心肌缺血、重度低氧血癥或急性出血的患者，可在Hb<70 g/L時(shí)輸注紅細(xì)胞，使Hb維持在70～90 g/L,LarsBH,Lower versus Higher Hemoglobin Threshold for Transfusion in Septic Shock[J]NEnglJMed,2014,371(15):1381-139

24、1,血制品,（２）對(duì)于膿毒癥相關(guān)的貧血，不推薦使用促紅細(xì)胞生成素（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（３）在沒(méi)有出血或者計(jì)劃侵入性操作時(shí)，不建議使用新鮮冰凍血漿糾正凝血功能異常（弱推薦，極低證據(jù)質(zhì)量）。（４）對(duì)于血小板計(jì)數(shù)＜１０×１０９／Ｌ而無(wú)明顯出血征象，或者＜２０×１０９／Ｌ 而存在出血高風(fēng)險(xiǎn)，建議預(yù)防性輸注血小板。對(duì)于活動(dòng)性出血、外科手術(shù)或者侵入性操作，血小板計(jì)數(shù)需要達(dá)到≥ ５０×１０９／Ｌ（弱推薦，極低證

25、據(jù)質(zhì)量）。,縮血管藥物,推薦縮血管藥物治療的初始目標(biāo)是MAP達(dá)到65 mmHg,縮血管藥物,推薦去甲腎上腺素作為首選縮血管藥物建議對(duì)快速性心律失常風(fēng)險(xiǎn)低或心動(dòng)過(guò)緩的患者，可用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代縮血管藥物,N Engl J Med,2010,362(9):779-789,縮血管藥物,建議可以加用血管加壓素（最大劑量０.０３Ｕ／ｍｉｎ） （弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量） 或者腎上腺素（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）以達(dá)到目標(biāo)的平均動(dòng)脈壓，或者加

26、用血管加壓素（最大劑量０.０３Ｕ／ｍｉｎ） （弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）以減少去甲腎上腺素的劑量。,縮血管藥物,對(duì)所有需要應(yīng)用縮血管藥物的患者，建議在條件允許的情況下盡快置入動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)量血壓,縮血管藥物,,Lancet,2000,356,(9248):2139-2143,,,,,因此，指南不推薦將低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物(1A),正性肌力藥物,在充分的液體復(fù)蘇及使用血管活性藥物之后，如果仍然存在持續(xù)的低灌注，建議使用多巴酚丁胺（弱推薦

27、，低證據(jù)質(zhì)量）。,糖皮質(zhì)激素,對(duì)于膿毒性休克，如果充分的液體復(fù)蘇及血管加壓藥物治療能夠恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不建議靜脈使用氫化可的松。如果無(wú)法達(dá)到血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，建議靜脈使用氫化可的松，劑量為每天２００ｍｇ（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）指南對(duì)15個(gè)RCT進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)激素不能降低病死率，且會(huì)引起休克復(fù)發(fā)，消化道出血可能。,碳酸氫鈉的使用,對(duì)于低灌注導(dǎo)致的乳酸酸中毒，如果ｐＨ≥７.１５，不建議使用碳酸氫鈉來(lái)改善血流動(dòng)力學(xué)或者減少血管

28、活性藥物的劑量（弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。,感染源的控制,（１）對(duì)于需要緊急控制感染源的膿毒癥或膿毒性休克患者，推薦盡早明確或者排除感染的解剖學(xué)位置。之后任何用于控制感染源的措施，要和藥物及其他合理措施一起盡快實(shí)施（ＢＰＳ）。（２）當(dāng)血管內(nèi)導(dǎo)管是可能的感染源時(shí)，推薦在建立其他血管通路后迅速拔除（ＢＰＳ）。,抗感染,（１）在識(shí)別膿毒癥或膿毒性休克后，推薦在１ｈ內(nèi)盡快靜脈給予抗生素治療（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）（２）對(duì)于膿毒癥或膿毒性休克

29、患者，推薦使用一種或者更多的抗生素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性的廣譜治療，以期覆蓋所有可能的病原體，包括細(xì)菌及可能的真菌或者病毒（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（３）推薦一旦確認(rèn)病原微生物并獲得藥敏結(jié)果和（或）臨床情況已充分改善，需要縮小經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療的范圍（ＢＰＳ）。（４）對(duì)于非感染原因引起的嚴(yán)重炎癥狀態(tài)（如嚴(yán)重胰腺炎，燒傷），不推薦持續(xù)的全身預(yù)防性抗生素（ＢＰＳ）。（５）對(duì)于膿毒癥或膿毒性休克患者，抗生素的劑量?jī)?yōu)化策略應(yīng)基于目前公認(rèn)的藥效學(xué)／藥代動(dòng)

30、力學(xué)原則及藥物的特性（ＢＰＳ）。,抗感染,（６）對(duì)膿毒性休克的早期處理中，建議經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合使用至少兩種不同種類的抗生素以覆蓋最可能的細(xì)菌病原體（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（７）對(duì)于大多數(shù)其他嚴(yán)重感染，包括菌血癥及沒(méi)有休克的膿毒癥患者，建議不應(yīng)常規(guī)使用聯(lián)合方案進(jìn)行持續(xù)的治療（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（８）對(duì)于中性粒細(xì)胞減少的膿毒癥／菌血癥，反對(duì)常規(guī)進(jìn)行聯(lián)合治療（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（９）對(duì)于膿毒性休克，如果初始啟動(dòng)了聯(lián)合治療而在之后

31、的幾天內(nèi)臨床癥狀好轉(zhuǎn)／感染緩解，推薦停止聯(lián)合方案的降階梯治療。這適合于目標(biāo)性（培養(yǎng)陽(yáng)性的感染） 和經(jīng)驗(yàn)性（培養(yǎng)陰性的感染）的聯(lián)合治療（ＢＰＳ）。（１０）建議對(duì)于導(dǎo)致膿毒癥和膿毒性休克的大多數(shù)嚴(yán)重感染，使用抗生素治療７～１０ｄ是足夠的（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。,（１１）建議對(duì)下列患者使用長(zhǎng)時(shí)程的抗生素治療是合理的，包括臨床改善緩慢、感染源難以控制、金黃色葡萄球菌相關(guān)的菌血癥、某些真菌及病毒感染，以及像中性粒細(xì)胞減少癥在內(nèi)的免疫缺陷患者（弱

32、推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（１２）建議對(duì)于某些患者使用更短療程的抗生素治療是合理的，尤其是腹腔或者尿路感染導(dǎo)致的膿毒癥以及解剖上非復(fù)雜性腎盂腎炎在感染源得到有效控制后、臨床癥狀得到迅速緩解的患者（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（１３）推薦對(duì)于膿毒癥及膿毒性休克患者，每日評(píng)估抗生素降階梯治療的可能（ＢＰＳ）。（１４）建議檢測(cè)降鈣素原（ＰＣＴ）水平，有助于縮短膿毒癥患者抗生素使用的療程（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（１５）對(duì)于初始懷疑膿毒癥、但之后感染

33、證據(jù)不足的患者，建議ＰＣＴ水平可作為終止經(jīng)驗(yàn)性抗生素使用的證據(jù)（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。,抗感染,全身性感染輔助診斷的血清學(xué)標(biāo)志物臨床常選擇的實(shí)驗(yàn)室血清學(xué)指標(biāo)：WBC內(nèi)毒素IL-6IL-10TNFPCTCRP......,抗感染,2014年指南，將PCT提至重要高度建議PCT對(duì)可疑感染的重癥患者進(jìn)行膿毒癥的早期診斷(2B)建議應(yīng)用低水平的PCT作為膿毒癥停用抗菌藥物的輔助指標(biāo)(2C),抗感染,,＜0.05ng/ml

34、正常值,0.05-0.5ng/ml 無(wú)或輕度SIRS，可能為局部感染， 建議查找感染或其他導(dǎo)致PCT增高的原因,0.5-2ng/ml 中度SIRS,可能為感染，或創(chuàng)傷、 手術(shù)、休克等，如為感染，建議6-24h內(nèi)復(fù)查PCT,≥10ng/ml,幾乎為嚴(yán)重細(xì)菌膿毒癥，有高死亡率,2-10ng/ml，可能為膿毒癥，具有高度 器官功能障礙風(fēng)險(xiǎn)，建議每日復(fù)查PCT， 如持續(xù)高水平＞4天，需換治療方案,PCT與感染的危重

35、程度正相關(guān),,,不能完全依靠PCT升高的幅度來(lái)區(qū)分不同類型的細(xì)菌可供臨床參考：PCT＞30 經(jīng)驗(yàn)性選用抗陰性菌抗生素,,免疫球蛋白,對(duì)于膿毒癥或膿毒性休克患者，不建議靜脈使用免疫球蛋白（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。,機(jī)械通氣,（１）對(duì)于成人膿毒癥導(dǎo)致的急性呼吸窘迫綜合征（ＡＲＤＳ），推薦使用６ｍＬ／ｋｇ（理想體質(zhì)量）的潮氣量，而非１２ｍＬ／ｋｇ（強(qiáng)推薦，高證據(jù)質(zhì)量）。（２）對(duì)于膿毒癥導(dǎo)致的嚴(yán)重ＡＲＤＳ，推薦設(shè)置平臺(tái)壓的上限為３０ｃｍＨ２

36、Ｏ （１ｃｍＨ２Ｏ＝０.０９８ｋＰａ） （強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（３）對(duì)于膿毒癥導(dǎo)致的中度到嚴(yán)重的ＡＲＤＳ，建議使用較高的ＰＥＥＰ（弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（４）對(duì)于成人膿毒癥導(dǎo)致的嚴(yán)重ＡＲＤＳ，建議使用肺復(fù)張手法（弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（５）對(duì)于成人膿毒癥導(dǎo)致的ＡＲＤＳ，如果ＰａＯ２／ＦｉＯ２＜１５０，推薦使用俯臥位通氣（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。,機(jī)械通氣,（６）對(duì)于成人膿毒癥導(dǎo)致的ＡＲＤＳ，反對(duì)使用高頻振蕩通氣（強(qiáng)推薦，中

37、等證據(jù)質(zhì)量）。（７）對(duì)于成人膿毒癥導(dǎo)致的ＡＲＤＳ應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣，無(wú)相關(guān)推薦。（８）對(duì)于成人膿毒癥導(dǎo)致的ＡＲＤＳ，如果ＰａＯ２／ＦｉＯ２＜１５０，建議使用神經(jīng)肌肉阻滯劑的時(shí)間要≤４８ｈ（弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（９）對(duì)于膿毒癥導(dǎo)致的ＡＲＤＳ，如果無(wú)組織低灌注的證據(jù)，推薦使用保守的液體治療策略（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（１０）對(duì)于膿毒癥導(dǎo)致的ＡＲＤＳ，如果無(wú)支氣管痙攣，反對(duì)使用β２受體激動(dòng)劑（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（１１）對(duì)于膿

38、毒癥導(dǎo)致的ＡＲＤＳ，反對(duì)常規(guī)使用肺動(dòng)脈置管（強(qiáng)推薦，高證據(jù)質(zhì)量）。,機(jī)械通氣,（１２）對(duì)于成人膿毒癥導(dǎo)致的非ＡＲＤＳ的呼吸衰竭，建議使用較小的潮氣量而非高的潮氣量（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（１３）對(duì)于機(jī)械通氣的膿毒癥患者，推薦床頭抬高３０～４５°，以減少反流誤吸，防止發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（強(qiáng)推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（１４）對(duì)于膿毒癥患者計(jì)劃脫機(jī)時(shí)，推薦進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)（強(qiáng)推薦，高證據(jù)質(zhì)量）。（１５）對(duì)于膿毒癥導(dǎo)致的呼吸衰竭患者

39、，在可以耐受脫機(jī)時(shí)，推薦使用脫機(jī)流程（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。,機(jī)械通氣,,N Engl J Med ,2013,368(23):2159-2168,機(jī)械通氣,,N Engl J Med ,2013,368(23):2159-2168,機(jī)械通氣,建議對(duì)膿毒癥誘發(fā)的中重度ARDS患者使用俯臥位通氣，尤其適用于PaO2/FiO2<100 mmHg患者(2B),N Engl J Med ,2013,368(23):2159-2

40、168,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,對(duì)于機(jī)械通氣的膿毒癥患者，推薦應(yīng)用最小劑量的連續(xù)性或者間斷性鎮(zhèn)靜，以達(dá)到特定的鎮(zhèn)靜目標(biāo)（ＢＰＳ）。,深靜脈血栓預(yù)防,建議在無(wú)禁忌證的情況下，推薦對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者應(yīng)用肝素進(jìn)行深靜脈血栓的預(yù)防（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。,J Crit Care,2002,17(2):95-104,深靜脈血栓預(yù)防,（２）如果沒(méi)有使用低分子肝素的禁忌癥，推薦使用低分子肝素而不是普通肝素來(lái)預(yù)防ＶＴＥ（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（３）建議盡可能采

41、用藥物聯(lián)合機(jī)械性裝置預(yù)防ＶＴＥ（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（４）當(dāng)存在藥物的禁忌癥時(shí)，建議使用機(jī)械性ＶＴＥ預(yù)防策略（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。,營(yíng)養(yǎng)支持治療,（１）對(duì)于膿毒癥和膿毒性休克患者，在能夠接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的情況下，反對(duì)早期單獨(dú)使用腸外營(yíng)養(yǎng)或者腸外聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)該早期啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（２）對(duì)于膿毒癥或膿毒性休克的危重癥患者，如果早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受，推薦在最初７ｄ內(nèi)靜脈輸注葡萄糖聯(lián)合可耐受的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，反對(duì)早期使用全

42、腸外營(yíng)養(yǎng)或者腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（３）對(duì)于膿毒癥或膿毒性休克患者，如果可以耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，建議早期啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，而不是完全禁食或者靜脈輸注葡萄糖（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（４）對(duì)于膿毒癥或膿毒性休克的危重癥患者，建議早期可以采用滋養(yǎng)性／低熱量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或者足量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。如果早期啟動(dòng)滋養(yǎng)性／低熱量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，則應(yīng)根據(jù)患者的耐受性，逐步增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的量（弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（５）反對(duì)使用ω-３脂肪酸作為膿毒

43、癥或膿毒性休克危重患者的免疫補(bǔ)充劑（強(qiáng)推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（６）不建議對(duì)膿毒癥或膿毒性休克的危重患者常規(guī)監(jiān)測(cè)胃殘余量（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。但對(duì)于喂養(yǎng)不耐受或者存在高誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議監(jiān)測(cè)胃殘余量（弱推薦，極低證據(jù)質(zhì)量）,營(yíng)養(yǎng)支持治療,（７）對(duì)于膿毒癥或膿毒性休克的危重患者，如果喂養(yǎng)不耐受，建議使用促胃腸動(dòng)力藥物（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（８）對(duì)于膿毒癥或膿毒性休克的危重患者，如果喂養(yǎng)不耐受或者存在高誤吸風(fēng)險(xiǎn)，建議留置幽門(mén)后喂養(yǎng)管（

44、弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（９）反對(duì)進(jìn)行靜脈補(bǔ)硒治療膿毒癥或者膿毒性休克（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（１０）不建議使用精氨酸治療膿毒癥或者膿毒性休克（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（１１）反對(duì)應(yīng)用谷氨酰胺治療膿毒癥或者膿毒性休克（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（１２）對(duì)于膿毒癥或膿毒性休克應(yīng)用肉毒堿，無(wú)相關(guān)推薦。,血糖管理,伴有高血糖[連續(xù)兩次血糖>10 mmol/L(180 mg/dl)]的嚴(yán)重膿毒癥患者，應(yīng)控制血糖≤10 mmol/L(1

45、80 mg/dl)，并建議采用規(guī)范化(程序化)血糖管理方案建議膿毒癥/膿毒性休克患者每1～2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖，直至血糖和胰島素用量穩(wěn)定后可每4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次,腎臟替代治療,（１）對(duì)于膿毒癥合并急性腎損傷的患者，建議連續(xù)性腎臟替代治療（ＣＲＲＴ） 或者間斷性腎臟替代治療均可以使用（弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（２）對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒癥患者，建議使用連續(xù)性ＣＲＲＴ，有助于液體平衡的管理（弱推薦，極低證據(jù)質(zhì)量）。（３）對(duì)于膿毒癥合并

46、急性腎損傷的患者，如果僅有肌酐升高或者少尿而無(wú)其他透析指征時(shí)，不建議進(jìn)行腎臟替代治療（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。,應(yīng)激性潰瘍,（１）對(duì)于膿毒癥或者膿毒性休克患者，如果存在消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)，推薦進(jìn)行應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防（強(qiáng)推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（２）當(dāng)存在應(yīng)激性潰瘍預(yù)防指征時(shí)，建議使用質(zhì)子泵抑制劑或組胺２受體拮抗劑（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（３）對(duì)于無(wú)消化道出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，反對(duì)進(jìn)行應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防（ＢＰＳ）。,設(shè)置治療目標(biāo),（１）推薦與患者及家

47、屬討論治療目標(biāo)和預(yù)后（ＢＰＳ）。（２）推薦將治療目標(biāo)納入治療以及臨終關(guān)護(hù)計(jì)劃中，在適當(dāng)情況下使用姑息治療原則（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（３）建議盡早制定治療目標(biāo)，最遲應(yīng)在入?。桑茫盏模罚玻鑳?nèi)完成（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。,,２０１６年本指南旨在為成人膿毒癥和膿毒性休克的處理提供指導(dǎo)，但所推薦的內(nèi)容不能取代臨床醫(yī)師的決策。,,拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)（Sｕｒｖｉｖｉｎｇ Sｅｐｓｉｓ Cａｍｐａｉｇｎ，ＳＳＣ） 自２００４年發(fā)布首部膿毒癥與膿