結(jié)核病講課中山大學(xué)兒科學(xué)

1、結(jié)核?。═uberculosis),中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科 張紅宇,【結(jié)核病流行概況】 1882年，德國(guó)細(xì)菌學(xué)家 Koch發(fā)現(xiàn)TB菌。 1952年，美國(guó)微生物學(xué)教授瓦克斯曼(學(xué)生沙茨) 因發(fā)明鏈霉素而榮獲諾貝爾獎(jiǎng) 。 1993年，WHO宣布全球結(jié)核處于緊急狀態(tài)，我國(guó)為高發(fā)國(guó)家（2002年）。WHO報(bào)告（2000年），全球有22億人感染了結(jié)核菌，我國(guó)有5.

2、5億人。我國(guó)全人口結(jié)核病死亡率35/10萬(wàn)，小兒4/10萬(wàn)，發(fā)達(dá)國(guó)家＜1/10萬(wàn)。,與結(jié)核病發(fā)病率↑的相關(guān)因素過(guò)去：貧困、缺醫(yī)少藥、營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)在：1．許多國(guó)家結(jié)核病控制規(guī)劃不完善，無(wú)系 統(tǒng)用藥。2．人口增加，流動(dòng)人口增加，移民，更使 結(jié)核病難以控制。3．Tb與HIV雙重感染4. 多藥耐藥性結(jié)核菌株（MDR-TB)的產(chǎn)生,【病因與發(fā)病機(jī)理】一、病原體：結(jié)核桿菌 含蛋白質(zhì)能使機(jī) 體致敏，產(chǎn)生結(jié)核菌素反應(yīng)

3、。二、傳染途徑：①呼吸道 ②消化道,三、機(jī)體的反應(yīng)性：結(jié)核病的變態(tài)反應(yīng)與免疫 產(chǎn)生Ab樣 產(chǎn)生多種 巨噬C 上皮樣細(xì)胞 病灶TB菌 受體 L.F. 吞殺TB菌 結(jié)核結(jié)節(jié) 局限 細(xì)胞 免疫 機(jī)變 結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性機(jī) T淋巴C 4～8w以后 體態(tài) 原發(fā)病灶滲出或干酪變

4、體 致敏 再次接觸 遲反 皰疹性結(jié)膜炎 增生 TB菌或結(jié)素 發(fā)應(yīng) 皮膚結(jié)節(jié)性紅斑 Ⅳ型 一過(guò)性多發(fā)關(guān)節(jié)炎,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,* 變態(tài)反應(yīng)和免疫的關(guān)系變態(tài)反應(yīng) 免疫反應(yīng)(細(xì)胞免疫兩種表現(xiàn))病灶中TB菌不多,毒力不大→激活巨噬C、殺盡TB菌→不發(fā)?。ㄟm度變態(tài)反應(yīng)，機(jī)體抵抗力最強(qiáng)）。病

5、灶中TB菌多、毒力大、變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈→干酪壞死→TB播散變態(tài)反應(yīng)減弱（細(xì)胞免疫缺陷）→發(fā)病多、病情重、死亡率↑,,,,,【診斷】早期診斷最重要一、病史1、結(jié)核中毒癥狀：長(zhǎng)期午后低熱、盜汗、食欲不振、消瘦。2、結(jié)核接觸史：親人、鄰居等有否開(kāi)放性TB。3、卡介苗接種史：有否接種、次數(shù)、檢查兩上臂有無(wú)卡介苗瘢痕。4、發(fā)病前有無(wú)急性傳染病史、麻疹、百日咳。5、既往有無(wú)結(jié)核過(guò)敏表現(xiàn)。,二、結(jié)核菌素試驗(yàn)（重點(diǎn)） 是判斷結(jié)核感染的

6、重要依據(jù)常用結(jié)素：結(jié)核菌純蛋白衍生物（PPD） PPD皮內(nèi)注射法一般用 0.1ml=5u為標(biāo)準(zhǔn) 注入前臂掌側(cè)中、下1/3交界處皮內(nèi)，成直徑6～10mm 小丘。,48～72hr觀察結(jié)果，判斷標(biāo)準(zhǔn)： . 硬結(jié)直徑（m.m) 結(jié)果 說(shuō)明 . ＜5 “-” 陰性 按平均直 5～9

7、 “+” 弱陽(yáng)性 徑記錄 10～19 “┿┿” 中陽(yáng)性 例如 ≥20 “┿┿┿” 強(qiáng)陽(yáng)性 （10+8）/2=9mm硬結(jié)、水皰、壞死 “┿┿┿┿” .流行病學(xué)調(diào)查用0.1ml=2u，硬結(jié)≥6mm為陽(yáng)性PPD優(yōu)點(diǎn)：不易產(chǎn)生假陽(yáng)性。,* 結(jié)素試驗(yàn)臨床意義：陽(yáng)性反應(yīng)：（1）曾種過(guò)卡介苗，人工免疫所致。（2）年長(zhǎng)

8、兒無(wú)癥狀，一般陽(yáng)性，示受過(guò)結(jié)核菌感染，不一定有活動(dòng)病灶。（3）＜3歲，尤其＜1歲，未種卡介苗，陽(yáng)性多示 新的TB病灶，年齡愈小，活動(dòng)性TB可能愈大。（4）強(qiáng)陽(yáng)性者，示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病。（5）由“-”轉(zhuǎn)“+”，或反應(yīng)強(qiáng)度由＜10mm增加到＞10mm，增幅＞6mm，示有新感染，活動(dòng)病灶,★接種卡介苗后反應(yīng)陽(yáng)性與自然感染區(qū)別： 自然感染 接種卡介苗反應(yīng)情況 較強(qiáng) 較弱硬

9、結(jié)直徑 多在10～15mm以上 多5～9mm.少≥15mm 若≥15mm，考慮Tb感染硬結(jié)質(zhì)地 較硬 較軟 顏色 深紅 淺紅 邊緣 清楚 不整,,,自然感染 接種卡介苗每次反應(yīng) 時(shí)間較長(zhǎng)，硬結(jié) 時(shí)間短，2～3天 7～10天以上

10、才 硬結(jié)消失 消退可留下色素 或脫皮反應(yīng)時(shí)間 持續(xù)達(dá)10～20年， 3～5年內(nèi)逐漸 甚至終身。 消失 短時(shí)間內(nèi)無(wú)減弱 反應(yīng)明顯逐年 傾向 減弱,,,陰性反應(yīng)：⑴ 未曾感染過(guò)結(jié)核⑵ 結(jié)核變態(tài)反應(yīng)前期（初染4～8周內(nèi)）；⑶ 機(jī)體免疫功能低下或受抑制，出

11、現(xiàn)假陰性， 見(jiàn)于：① 粟粒性肺TB、TBM（晚期）、干酪性肺炎② 急性傳染病如麻疹、百日咳、水痘、風(fēng)疹 等。,③陰性反應(yīng)：體質(zhì)極度衰弱者：如重度營(yíng)養(yǎng)不良。嚴(yán)重脫水，重度水腫等。④用皮質(zhì)激素或免疫抑制劑等藥物治療時(shí)。⑤ 原發(fā)或繼發(fā)免疫缺陷病等。⑷ 操作技術(shù)誤差（劑量不足、注入皮下、不新鮮配制）或結(jié)素失效。,三、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）尋找TB菌：痰、胃液、CSF、漿膜腔液（二）免疫學(xué)診斷及分子生物學(xué)診斷

12、 ELISA、ELIEP、DNA探針、PCR（三）血沉、活動(dòng)期SR↑四、X線檢查，胸部正、側(cè)位片，或CT五、纖維支氣管鏡檢查六、周?chē)馨徒Y(jié)穿刺液涂片檢查。,【治療】一、一般治療 1、選用含蛋白質(zhì)及VitA、C豐富的食物。 2、注意休息，臥床、全休、停學(xué)。 3、注意居室空氣新鮮、流通、陽(yáng)光充足。 4、避免接觸各種傳染?。郝檎?、百日咳 5、避免繼續(xù)與開(kāi)放型肺結(jié)核病人接觸。 6、原發(fā)型肺結(jié)核可門(mén)診

13、治療。,二、抗結(jié)核藥物治療目的：①殺滅病灶中的結(jié)核菌 ； ②防止血行播散。*治療原則：①早期 ②適量 ③聯(lián)用 ④規(guī)律 ⑤全程 ⑥分段,*常用藥物：INH、RFP、PZA、SM、EMB。㈠殺菌藥 1、全效殺菌藥：INH、RFP（殺滅細(xì)胞內(nèi)外）⑴異煙肼：首選、必選 劑量每日10～20mg/kg（< 400mg/d），頓服副作用：①多發(fā)性神經(jīng)根炎，劑量達(dá)

14、 20mg/kg· d 加服Vit B6 ②肝功能損害⑵ 利福平 劑量每日10～15mg/kg （<450mg/d） 頓服 副作用：肝功能損害,,,2、半效殺菌藥：⑴ 鏈霉素（殺滅細(xì)胞外）：劑量每日15～20mg/kg（<0.75g/d）， 分兩次肌注， 療程2～3個(gè)月副作用：損害聽(tīng)神經(jīng)、腎衰忌用⑵ 吡嗪酰胺（殺滅細(xì)胞內(nèi)）：劑量每日20～30mg/

15、kg （<0.75g/d） 副作用：肝功能損害㈡抑菌藥：EMB（乙胺丁醇）、ETH（乙硫 異煙肼）。,針對(duì)耐菌藥的新型藥1、老藥的復(fù)合劑：Rifamate(含INH150mg和 RFP300mg) Rifater（含INH、RFP和PZA）2、老藥的衍生物：利福噴?。≧ifapentine)3、新的化學(xué)藥物：力排肺疾（Dipasie),三、化療方案（一）標(biāo)準(zhǔn)療法：每日用INH、RFP和/或

16、EMB共 9～12 個(gè)月，適用：原發(fā)型肺TB（二）兩階段療法：適用活動(dòng)性原發(fā)型肺TB 急性粟粒TB、TBM。 1、強(qiáng)化階段 聯(lián)用3～4種殺菌藥，每日用藥，頓服，一般3～4個(gè)月，短程2個(gè)月,2、鞏固階段 聯(lián)用2種抗結(jié)核藥，長(zhǎng)程12～18個(gè)月，短程4個(gè)月（三）、短程療法：6個(gè)月方案。舉例：2HRZ/4H3R3,【預(yù)防】一、控制傳染源二

17、、普及卡介苗接種，新生兒、7歲、12歲。 禁忌癥：①先天性胸腺發(fā)育不全或嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病者；②急性傳染病恢復(fù)期1個(gè)月內(nèi)；③注射局部濕疹或全身性皮膚病患者；④結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性。,三、預(yù)防性化療、對(duì)象：1、與開(kāi)放性肺TB病人密切接觸者；2、＜3歲、未種BCG，PPD試驗(yàn)陽(yáng)性者；3、未種BCG、PPD由（-）→（+）4、PPD陽(yáng)性伴結(jié)核中毒癥狀者,5、結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性，新患麻疹或百日咳者；6、結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性，因其他病需長(zhǎng)期用激