武漢大學(xué)人民醫(yī)院急診科

1、昏 迷,武漢大學(xué)人民醫(yī)院急診科 李 濤,章節(jié)特點(diǎn),最難教學(xué)教學(xué)內(nèi)容多形象展示少故難以講述教學(xué)對(duì)象缺乏基礎(chǔ)知識(shí)故難以理解最有特色疾病發(fā)展到嚴(yán)重階段的標(biāo)志最能體現(xiàn)急診醫(yī)學(xué)的思維方法,刺激一下腦細(xì)胞,課堂討論：一、昏迷有哪些共同特征呢？昏迷是 的功能障礙。昏迷提示 。,,二、說說下面這些概念的區(qū)別 1. 昏迷 4. 腦死亡 2. 熟睡

2、 5. 中風(fēng) 3. 休克 6. 植物人,神經(jīng)系統(tǒng)組成,1. 中樞神經(jīng)系統(tǒng) （central nervous system ） ①腦 ②脊髓2. 周圍神經(jīng)系統(tǒng) ①腦神經(jīng)（12對(duì)） ②脊神經(jīng)（31對(duì)） ③內(nèi)臟神經(jīng),相關(guān)概念,反射（reflex） 在中樞神經(jīng)系統(tǒng)參與下，機(jī)體對(duì)內(nèi)外環(huán)境刺激所作出的規(guī)律性反應(yīng)。反射活動(dòng)的結(jié)構(gòu)基

3、礎(chǔ)是反射弧?？煞譃闂l件反射和非條件反射。,反射弧示意圖,,根據(jù)刺激部位，反射可分為：淺反射 刺激皮膚、粘膜等淺表感受器引起深反射 刺激骨膜、肌腱等深部感受器引起錐體束對(duì)淺反射有易化，對(duì)深反射有抑制,,病理反射(Pathological reflex)　 指錐體束病損時(shí)，大腦失去了對(duì)腦干和脊髓的抑制作用，而出現(xiàn)的異常反射,Babinski征陽(yáng)性,Babinski征陰性,人腦的結(jié)構(gòu),,人腦MRI影像,人腦結(jié)構(gòu)示意

4、圖,人腦的功能,,,隨意運(yùn)動(dòng) 受大腦支配的運(yùn)動(dòng)。隨意運(yùn)動(dòng)的喪失稱為癱瘓 。根據(jù)其表現(xiàn)及程度可分為 ？不隨意運(yùn)動(dòng) 腱反射、心跳、消化生命體征 (Vital Signs),,意識(shí)（consciousness，awareness，） 哲學(xué)概念：是與物質(zhì)相對(duì)應(yīng)的范疇，與物質(zhì)既對(duì)立又統(tǒng)一的精神現(xiàn)象。是物質(zhì)世界發(fā)展到一定階段的產(chǎn)物，是客觀存在在人腦中的反映。它包

5、括了人們所說的精神、思想、感覺、經(jīng)驗(yàn)等所有主觀形式的東西,,心理學(xué)概念：是指人類心理活動(dòng)的自覺性和主動(dòng)性。這就是說，人可以借助語言把自己和環(huán)境區(qū)分開來，進(jìn)而認(rèn)識(shí)自身與環(huán)境的關(guān)系,,醫(yī)學(xué)概念：是人腦的高級(jí)功能。是人類感知內(nèi)外環(huán)境的變化、形成印象、并與過去類似的經(jīng)歷產(chǎn)生聯(lián)系、進(jìn)行比較、作出判斷、確定其意義的機(jī)能狀態(tài)。思維活動(dòng)、隨意運(yùn)動(dòng)和意志行為是意識(shí)活動(dòng)的具體表現(xiàn),意識(shí)的構(gòu)成,意識(shí) ＝ 覺醒狀態(tài) ＋ 意識(shí)內(nèi)容覺醒狀態(tài)

6、 指睡眠呈周期性交替的清醒狀態(tài) 特征是 ？ 。 “開關(guān)”系統(tǒng)意識(shí)內(nèi)容 指高級(jí)的大腦皮質(zhì)活動(dòng)，如人的思維、情感、記憶、知覺、行為等,影響意識(shí)最重要的部位,網(wǎng)狀系統(tǒng)（reticular system）,,,昏迷（coma） 是嚴(yán)重的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)完全喪失，對(duì)外界刺激無意識(shí)反應(yīng)，隨意運(yùn)動(dòng)消失，生理反射減弱或消失，出現(xiàn)病理反射。是腦功能衰竭的表現(xiàn),

7、病 因,昏迷最常見的三大病因中毒（Poisoning）腦損傷（Brain damage）感染（Infection）,病因分類,顱內(nèi)病變顱內(nèi)感染性疾病腦血管病顱內(nèi)占位病變閉合性顱腦外傷顱內(nèi)壓增高綜合征癲癇,病因分類,全身性疾病急性感染性疾病內(nèi)分泌和代謝障礙性疾病水電解質(zhì)平衡紊亂中毒物理因素和缺氧性損害,發(fā)病機(jī)制,各種病因造成腦的能量代謝障礙、缺氧、缺血或神經(jīng)遞質(zhì)代謝紊亂，損害了腦干網(wǎng)狀系統(tǒng)，阻斷了它的

8、投射功能，不能維持大腦皮質(zhì)的興奮狀態(tài)，或者大腦皮質(zhì)遭受廣泛損害，或以上兩者同時(shí)遭受損害所致,臨床表現(xiàn),廣義的包括4種不同程度的意識(shí)障礙嗜睡昏睡淺昏迷深昏迷狹義只包括后兩者,,嗜睡 持續(xù)處于睡眠狀態(tài)，能被喚醒，停止刺激又立即入睡，能簡(jiǎn)單對(duì)話和勉強(qiáng)執(zhí)行指令昏睡 用較重的疼痛刺激或大聲呼喚才能喚醒，減輕刺激即又入睡，可有自發(fā)性肢體活動(dòng)，基本不能執(zhí)行指令,,淺昏迷

9、 不能喚醒，對(duì)疼痛刺激有痛苦表情及回避反應(yīng)，可有較少的無意識(shí)動(dòng)作，不能執(zhí)行指令。生理反射存在 深昏迷 對(duì)外界一切刺激均無反應(yīng)，自發(fā)性動(dòng)作完全喪失，各種反射消失，生命體征常有改變,診 斷,一、病史采集二、體格檢查三、實(shí)驗(yàn)室檢查四、特殊檢查,一、病史采集,起病的緩急昏迷是否是首發(fā)癥狀有無外傷、服用藥物、毒物或接觸煤氣、高溫等有無引起昏迷的內(nèi)科疾病短暫昏迷的有無癲癇病史過去曾否發(fā)生昏迷,二、體

10、格檢查,（一）一般檢查生命體征皮膚粘膜其他（二）神經(jīng)系統(tǒng)檢查,,（一）一般檢查 ---- 生命體征,血壓（Blood pressure）正常血壓 ？血壓升高：高血壓腦病、腦出血、顱內(nèi)壓增高血壓降低：各種休克， 糖尿病昏迷，安眠藥、 毒物所致機(jī)體中毒，甲減,脈搏（Pulse）1. 正常脈搏 ？2. 減慢：顱內(nèi)高壓、心臟?。▊鲗?dǎo)阻滯、病竇等）、藥物中毒3. 加快：高熱、感染、低血容量、甲

11、亢、貧血、心臟?。A(yù)激綜合征、室上速、室速）、毒物或藥物（可卡因、阿托品）,體溫(Temperature) 昏迷患者應(yīng)測(cè)直腸溫度正常體溫范圍發(fā)熱感染（腦炎、腦膜炎、肺炎、敗血癥）中樞性高熱---蛛網(wǎng)膜下腔出血、下丘腦病變寒戰(zhàn)而不出汗---腦干病變單側(cè)性寒戰(zhàn)而無汗---深部腦出血中暑、甲狀腺危象藥物中毒：發(fā)熱無汗---阿托品中毒,2. 體溫過低寒冷休克嚴(yán)重感染CO中毒甲狀腺、垂體功能減退鎮(zhèn)靜安眠藥物：巴比

12、妥類下丘腦后部病變---不出現(xiàn)寒戰(zhàn)、血管收縮，反而出汗,除中暑和惡性高熱外，發(fā)熱本身并不導(dǎo)致昏迷；相反，體溫過低將直接導(dǎo)致意識(shí)障礙,呼吸(Respiratory)---呼出氣味,（一）一般檢查 ---- 皮膚檢查,皮膚熱而干----植物堿中毒、中暑皺縮、干燥----脫水多汗----低血壓、低血糖、農(nóng)藥中毒耳后皮下淤斑、熊貓眼----顱底骨折,（一）一般檢查 ---- 其他,頭面部傷痕、骨折心肺聽診腹部檢查 ①肝脾腫

13、大 ②腹水 ③腹肌緊張浮腫眼、耳、鼻、口腔,（二）神經(jīng)系統(tǒng)檢查,眼部征象腦膜刺激征神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征,（二）神經(jīng)系統(tǒng)檢查----眼部征象,瞳孔眼姿和運(yùn)動(dòng)眼底,瞳孔和對(duì)光反射,瞳孔大小正常值對(duì)光反射（“光圈”）,眼部征象 ---- 瞳孔,（二）神經(jīng)系統(tǒng)檢查----腦膜刺激征,頸項(xiàng)強(qiáng)直Kernig征Brudzinski征常見疾病蛛網(wǎng)膜下腔出血腦膜炎,（二）神經(jīng)系統(tǒng)檢查----局灶體征,偏癱、單癱、截癱、交叉癱病理

14、反射,Glasgow昏迷量表,輕度：13－15 中度：9－12 重度：4－8 腦死亡：3,三、實(shí)驗(yàn)室檢查,腦脊液檢查血生化檢查,腦脊液檢查,血性渾濁、白細(xì)胞增多、蛋白質(zhì)升高、糖降低黃綠色、以淋巴細(xì)胞為主的白細(xì)胞增多、蛋白質(zhì)升高、氯化物和糖降低,血生化檢查,尿素氮、肌酐升高——尿毒癥血氨、轉(zhuǎn)氨酶升高——肝性腦病血糖升高、血和尿酮體陽(yáng)性——糖尿病酮癥血糖明顯降低——低血糖昏迷,四、特殊檢查,CT（compute

15、d tomography ）MRI（nuclear magnetic resonance imaging）PET（Positron Emission Computed Tomography ）腦血管造影放射性核素顯影,鑒別診斷,休克植物狀態(tài)腦死亡,休 克,休克(Shock) 各種原因引起的血管內(nèi)有效循環(huán)血量減少或心排血量不足，組織器官灌注不良，功能障礙的病理狀態(tài)原

16、因分類：心源性、低血容量性、感染性、創(chuàng)傷性、過敏性,植物狀態(tài),植物人（vegetative patient） 大腦皮層功能嚴(yán)重?fù)p害，受害者處于不可逆的深昏迷狀態(tài)，喪失意識(shí)活動(dòng)，但皮質(zhì)下中樞可維持自主呼吸運(yùn)動(dòng)和心跳，此種狀態(tài)稱“植物狀態(tài)”，處于此種狀態(tài)的患者稱“植物人”,腦死亡,腦死亡（Brain death） 是指包括腦干在內(nèi)的全腦功能喪失的不可逆轉(zhuǎn)的狀態(tài)與“植物人”和“昏迷”的區(qū)別

17、 植物人腦干功能存在，昏迷是因網(wǎng)狀系統(tǒng)、大腦皮層受到嚴(yán)重?fù)p害或處于突然抑制狀態(tài)，病人可以有自主呼吸、心跳和腦干反應(yīng)，腦死亡則無自主呼吸，是永久、不可逆性的,中 風(fēng),定義：又稱腦卒中（Stroke）分類 缺血性腦卒中腦梗塞、腦血栓出血性腦卒中腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血,治療原則,病因治療對(duì)癥治療,腦出血,,蟲蛇咬傷,干蛇毒致死量 一次射出量,銀環(huán)蛇 1.0 mg 5.

18、4 mg 海蛇 3.5 mg 94 mg金環(huán)蛇 10.0 mg 43 mg 眼鏡王蛇 12.0 mg 100 mg 眼鏡蛇 15.0 mg 211-578 mg 蝮蛇 25.0 mg 45-150 mg竹葉青 100.0 mg 14.1 mg