合理用藥執(zhí)業(yè)藥師繼續(xù)教育

1、,time,,合理用藥（rational drug use）,,內(nèi)羅畢國際合理用藥專家研討會：“合理用藥要求：對癥開藥，供藥適時，價格低廉，配藥準(zhǔn)確以及劑量、用藥間隔時間和用藥時間均正確無誤，藥品必須有效、質(zhì)量合格、安全無害”,,time,,,世界衛(wèi)生組織（WHO）提出合理用藥的標(biāo)準(zhǔn)是：①處方的藥應(yīng)為適宜的藥物；②在適宜的時間，以公眾能支付的價格保證藥物供應(yīng)；③正確地調(diào)劑處方；④以準(zhǔn)確的劑量，正確的用法和用藥日數(shù)服用藥物；

2、⑤確保藥物質(zhì)量安全有效。,合理用藥（rational drug use）,,time,世界衛(wèi)生組織（WHO）美國衛(wèi)生管理科學(xué)中心（management science of the heath，MSH）,,藥物正確無誤；用藥指征適宜；療效、安全性、使用、價格對病人適宜；劑量、用法、療程妥當(dāng)；用藥對象適宜（無禁忌證、不良反應(yīng)?。?；調(diào)配無誤（包括提供適宜的用藥信息）；病人依從性良好。,以當(dāng)代藥物和疾病的系統(tǒng)知識和理論為基礎(chǔ)

3、，安全、有效、經(jīng)濟、適當(dāng)?shù)厥褂盟幬铩?合理用藥,,time,,,一、合理用藥的基本要素,1．安全性---前提2．有效性 ---關(guān)鍵3．經(jīng)濟性 4．適當(dāng)---7個方面,（1）適當(dāng)?shù)乃幬铮?）適當(dāng)?shù)膭┝?。?）適當(dāng)?shù)臅r間（4）適當(dāng)?shù)耐緩剑?）適當(dāng)?shù)牟∪耍?）適當(dāng)?shù)寞煶蹋?）適當(dāng)?shù)闹委熌繕?biāo),,,time,,,二、不合理用藥后果,世界衛(wèi)生組織調(diào)查指出，全球的病人有三分之一是死于不合理用藥，而不是疾病本身。我國醫(yī)院的不合理

4、用藥情況也相當(dāng)嚴(yán)重，不合理用藥占用藥者的12％至32％。按照美國藥物不良反應(yīng)致死占社會人口的1／2200計算，我國每年藥物不良反應(yīng)致死人數(shù)達(dá)50余萬人。,,time,,,（一）常見不合理用藥現(xiàn)象,1．用藥時機不對 2．隨意增減藥物劑量 3．不按療程服藥，隨意停藥或頻繁換藥 4．對治療目標(biāo)有不切實際的期望 5．盲目聯(lián)合用藥,（1）重復(fù)用藥 （2）配伍禁忌（3）加大毒副作用,中國非處方藥協(xié)會組織公布的報告,共收到有效

5、問卷10900張。中國內(nèi)地約有70%的家庭存在自我用藥不當(dāng)問題。,臨床常見配伍錯誤及不合理用藥,1 硫酸鎂與維生素K1配伍禁忌2西米替丁與ATP配伍禁忌3維生素C與K1,胰島素,乳酸鈉等禁忌4維生素B6與654-2 地米禁忌5胰島素與所有抗生素,地米禁忌6地米與頭孢呋辛,慶大.COA,林格氏液,甘露醇等禁忌7水溶性維生素不能加入含電解質(zhì)的溶液里8水解蛋白要單獨應(yīng)用,不能加入別的藥物9微量元素要加入氨基酸或葡萄糖里,里邊不

6、能再加入別的藥物10 維生素K1禁用于肝臟疾患或肝功能不良者,,time,,,（二）不合理用藥的后果,延誤疾病治療，影響藥物療效，甚至導(dǎo)致治療失??；浪費醫(yī)藥資源；產(chǎn)生藥物不良反應(yīng)，甚至引起藥源性疾??；釀成藥療事故等。,①中毒型；②炎癥型；③胚胎型，引起胎兒畸形；④增生型⑤發(fā)育不全型；⑥萎縮型；⑦變性浸潤型；⑧血管血栓型；⑨功能型；⑩贅生與癌變型。,藥源性疾病,,time,,,三、合理用藥的措施,藥品是特殊商品，

7、用藥安全是前提。藥品的療效應(yīng)從安全性、有效性和藥物經(jīng)濟學(xué)等方面綜合考慮。,必須明確臨床診斷，合理選擇藥物。價格不是決定藥品療效好壞的關(guān)鍵因素。說明書是指導(dǎo)患者購買和使用非處方藥的重要信息。藥品廣告是介紹新藥的良好途徑，但不是藥品說明書。只有明確的細(xì)菌性感染，才能使用抗生素。用藥不可貪多，更不可隨意減藥、停藥。合理飲食是發(fā)揮藥物療效的必要保證。,,time,,,（一）合理選擇藥物,根據(jù)具體適應(yīng)癥縱向選擇藥物，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，

8、對癥下藥，因人施治，嚴(yán)禁濫用；對可用可不用的情況盡量不用；掌握藥物的不良反應(yīng)，權(quán)衡利弊。同時要按照藥物的作用特點、療效及不良反應(yīng)進(jìn)行歸類、橫向比較，以便作出最佳選擇。,感冒通常是由病毒引起的，人們過度勞累或著涼，免疫力會下降，如果此時遭受到感冒病毒的侵襲，就會引發(fā)感冒。感冒治療的重點就在于根據(jù)不同的癥狀，對癥用藥。癥狀以打噴嚏、流鼻涕、鼻塞為主，則屬于普通感冒，應(yīng)選擇含有抗過敏成分的藥物進(jìn)行治療，如新康泰克藍(lán)色裝?；颊呷绻?/p>

9、有發(fā)熱、咽痛，最好服用針對嚴(yán)重感冒的藥物，如新康泰克紅色裝，這些藥物一般含有退熱成分對乙酰氨基酚等。,感冒是冬季幼兒最容易感染的疾病，一些家長為了防患于未然，時常給孩子服用板藍(lán)根預(yù)防。板藍(lán)根是清熱解毒的中藥，有涼血等功效，它含有多種氨基酸、靛青等，對多種細(xì)菌性、病毒性疾病，如流感、流腦、肺炎、肝炎等，都有著較好的預(yù)防與治療效果。人體肝臟解毒能力下降時，仍長時間、大劑量服用板藍(lán)根，會造成蓄積中毒，傷害機體的消化系統(tǒng)與造血系統(tǒng)，容易造成

10、上呼吸道出血、白細(xì)胞減少等，這樣的病癥在幼兒中尤為常見。,病例：患者，女性，72歲，因高血壓一直服用降壓藥物。最近因骨關(guān)節(jié)炎加重開始口服雙氯芬酸，服藥后出現(xiàn)下肢水腫伴血壓升高，停用雙氯芬酸后水腫消失，血壓恢復(fù)正常。分析：據(jù)研究顯示，1%～3%的患者服用雙氯芬酸等非類固醇類抗炎藥（NSAID）后可出現(xiàn)液體潴留和水腫，如果患者在服用抗高血壓藥物的同時，接受雙氯芬酸等NSAID治療，則應(yīng)采取最短的時間和最小的劑量，并監(jiān)測患者的血壓水平。,病

11、例：患者，女性，77歲，因房顫口服胺碘酮200 mg/d共 8年，并用氨氯地平控制血壓?；颊叽舜我蚍窝兹朐?，治療期間頻發(fā)惡性心律失常，且檢查提示雙肺出現(xiàn)間質(zhì)性改變。    分析：氨氯地平和胺碘酮聯(lián)合應(yīng)用可增高發(fā)生心動過緩、房室結(jié)阻滯和（或）竇性停搏的危險。此外，雙肺間質(zhì)性改變可能與長期使用胺碘酮有關(guān)。,,time,,,（二）合理用量,常用量是指成人（18～60歲）的平均劑量有些藥物要根據(jù)病人

12、的情況用量個體化。小兒劑量可根據(jù)年齡、體重、體表面積按成人劑量折算。老人的藥物一般使用成人劑量的3/4。體弱、營養(yǎng)差、肝腎功能不全者用藥量應(yīng)相應(yīng)減少。,西咪替丁 該藥是第一代H2受體阻滯劑，主要用于消化性潰瘍的治療。在老年患者中可能導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生，包括可逆性神智改變、意識模糊、抑郁和幻覺，主要發(fā)生在極度虛弱和病情嚴(yán)重的患者中。此外，服藥老年患者發(fā)生肝或腎功能不全的可能性更大?？鼓憠A藥 

13、60;  用胃腸道解痙的抗膽堿藥物治療老年患者時，主要考慮的不良反應(yīng)包括神經(jīng)系統(tǒng)功能改變、尿潴留以及對青光眼的影響。,表 老年人胃腸道系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和骨骼肌肉系統(tǒng)不合理用藥,老年人胃腸道系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和骨骼肌肉系統(tǒng)的不合理用藥,,time,,,（三）合理用法,不同給藥途徑影響藥物在體內(nèi)的有效濃度，與療效關(guān)系密切。,1．口服---最常用。方便、經(jīng)濟、安全等，適用于大多數(shù)藥物和病人；不適用于昏迷、嘔吐及嬰幼兒、精神病等病

14、人。,2．直腸給藥 適用于易受胃腸液破壞或口服易引起惡心、嘔吐等少數(shù)藥物，不常用。3．舌下給藥 只適合于少數(shù)用量較小的藥物，如硝酸甘油片劑舌下給藥治療心絞痛。,,time,,,（三）合理用法,4．吸入法給藥 適用于揮發(fā)性或氣體藥物，如吸入性全身麻醉藥。 5．注射給藥 優(yōu)點是吸收迅速而完全、療效確實可靠等。6．局部表面給藥 如擦涂、滴眼、噴霧、濕敷等，主要目的是在局部發(fā)揮作用。,靜脈注射、吸入、舌下含服、肌內(nèi)注射、皮下注射

15、、口服、直腸給藥、皮膚給藥。,助消化類：如多酶片、酵母片等，此類藥中的酶是活性蛋白質(zhì)，遇熱后即凝固變性而失去應(yīng)有的催化劑作用。維生素C：是水溶性制劑，不穩(wěn)定，遇熱后易還原而失去藥效。止咳糖漿類：止咳藥溶解在糖漿里，覆蓋在發(fā)炎的咽部粘膜表面，形成保護(hù)性的薄膜，能減輕粘膜炎癥反應(yīng)，阻斷刺激而緩解咳嗽。若用熱水沖服會稀釋糖漿，降低粘膜稠度，不能生成保護(hù)性薄膜。,熱水服用可失去藥效,飲食與吸煙對藥品療效的影響,酒的主要成分是乙醇，飲用后

16、會刺激或抑制肝藥酶代謝系統(tǒng)，服用抗高血壓藥復(fù)方利血平時如飲酒，非但不降壓反而可使血壓急劇升高，導(dǎo)致不良后果。酒還可以降低血糖水平，服用降糖藥如格列苯脲、格列喹酮時飲酒會加重對中樞神經(jīng)的抑制，容易出現(xiàn)昏迷、低血糖癥狀。,茶葉中含有大量鞣酸，其能與藥中的金屬離子如鈣、鐵、鋁、鈷、鉍結(jié)合而產(chǎn)生沉淀影響藥物的吸收；鞣酸還與四環(huán)素(米諾環(huán)素等)、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素(羅紅霉素、阿奇霉素等)結(jié)合，影響抗菌活性，而且這兩類抗生素會增加茶葉中茶堿的毒性

17、，導(dǎo)致惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。,煙草中含有許多對人體有害的物質(zhì)，如煙堿、煤焦油和多環(huán)芳香烴類化合物，可增加人體肝藥酶活性，加快對藥物的代謝速度。吸煙還可破壞維生素c的結(jié)構(gòu)，降低維生素c的血藥濃度。對于胃潰瘍的患者，吸煙可延緩潰瘍愈合，加重出血。煙草中的煙堿可增加氨茶堿的排泄，使藥物的平喘作用減退。,食醋的主要成分是醋酸，不宜與堿性藥(碳酸氫鈉、紅霉素等)同服，易發(fā)生酸堿中和，使藥物失效。食醋還不宜與磺胺藥同服?；前匪幹饕赡I臟排泄

18、，在尿液中濃度高，在酸性條件下溶解度降低，可在尿道中形成結(jié)晶，出現(xiàn)尿閉、尿痛。服用此藥時更應(yīng)大量飲水。氨基糖苷類抗生素對腎臟毒性大，堿化尿液可避免解離，食醋會加重其毒性作用，患者應(yīng)多飲水，加快藥物的排泄。,食鹽：患有腎炎、高血壓等慢性病患者，應(yīng)嚴(yán)格控制食鹽的攝取，攝入過多的食鹽，可增加血容量，使血壓升高，食鹽過多還會導(dǎo)致尿量減少，降低利尿藥的藥效。蛋白質(zhì)、脂肪:例如服用抗結(jié)核藥異煙肼時，不宜吃魚，它可干擾魚類所含蛋白質(zhì)分解，使其中間

19、產(chǎn)物酪胺在體內(nèi)聚集發(fā)生中毒，出現(xiàn)頭痛、頭暈的癥狀。,,time,,,（四）合理的給藥時間,用藥途徑每種藥品有具體規(guī)定，必須嚴(yán)格遵守。藥物的服用時間，根據(jù)具體藥物而定。,特別注意用藥時辰以及用藥與進(jìn)食和其他藥物應(yīng)用的先后順序等關(guān)系。,,time,,,1．睡前服 通常是指睡前15—30分鐘服用。如鎮(zhèn)靜催眠藥，在藥物生效時使患者迅速入睡；又如瀉藥大黃、酚酞等，服后8～10小時方能見效，故可在睡前服下，第二天早晨生效：再如膽囊造影劑，服后12

20、～14小時才在膽囊出現(xiàn)，也需晚上服藥。2．空腹服 通常指清晨空腹服用。如大部分驅(qū)蟲藥要求在空腹或半空腹時服下，增加藥與蟲體的直接解觸，增強療效；有些藥品如氨芐西林、諾氟沙星等因食物會影響其生物利用度，宜在飯前或飯后2小時左右半空腹?fàn)顟B(tài)下服用，療效較好。,,time,,,3．按生物節(jié)律用藥 對于一些受機體生物節(jié)律影響的藥物應(yīng)按其節(jié)律規(guī)定用藥時間，如長期使用腎上腺皮質(zhì)激素，根據(jù)激素清晨分泌最高的特點，選定每日清晨給藥。降壓藥：人體的

21、血壓有“兩峰一谷”，在晨、午各出現(xiàn)一次高峰或血壓曲線形態(tài)呈長柄勺形狀。因此，為有效控制血壓，一日僅服一次的長效降壓藥如氨氯地平、依那普利、索他洛爾、復(fù)方利血平氨苯蝶啶片(北京降壓0號)等，以晨7時左右為最佳服用時間?？挂钟羲帲阂钟舻陌Y狀如憂郁、焦慮、猜疑等常表現(xiàn)晨重晚輕，氟西汀(百憂解)、帕羅西汀(賽樂特)宜于晨服。瀉藥：硫酸鎂鹽類瀉藥在晨服可迅速在腸道發(fā)揮作用，服后5小時可致瀉。,,time,,,4．餐中服 如降糖藥：二甲雙胍、

22、阿卡波糖、格列美脲宜餐中服。阿卡波糖應(yīng)隨第一口餐吞服，以減少對胃腸道的刺激。格列美脲于第一次就餐時服?？拐婢帲夯尹S霉素難溶于水，如與脂肪餐同服后，可促進(jìn)膽汁的分泌，促使人體吸收，可提高血漿濃度近2倍。助消化藥：表飛明、酵母、胰酶、淀粉酶宜在餐中吃，一是與食物混在一起以發(fā)揮酶的助消化作用，二是避免被胃液中的酸破壞。,,time,,,5．必要時服。通常是指患者在一般情況下不用，而在癥狀發(fā)作時或有特殊用途時服用，如解熱藥、鎮(zhèn)痛藥、止喘藥

23、和防暈藥等。這些藥品在使用時應(yīng)注意用藥間隔時間，不宜在短時間內(nèi)反復(fù)使用，以免引起嚴(yán)重不良反應(yīng)。易對胃腸道有刺激的藥物宜飯后服，如阿司匹林、消炎痛等。,,time,,,（五）合理的給藥時間間隔及療程,給藥時間間隔------以藥物血漿半衰期決定。療程的長短------應(yīng)視病情而定一般在癥狀消失后即可停藥，但慢性疾病需長期用藥者，應(yīng)根據(jù)規(guī)定療程給藥，如抗結(jié)核藥一般應(yīng)至少連續(xù)應(yīng)用半年至一年以上。療程長短還應(yīng)根據(jù)藥物毒性大小而定，如抗癌藥

24、物應(yīng)采用間歇療法給藥。,,time,,,合理停藥是合理用藥的一項重要內(nèi)容。一些毒性較大、半衰期較長的藥物，易引起蓄積中毒，應(yīng)及時停藥；精神藥品久用易產(chǎn)生依賴性，一般用藥不超過三個月；成癮性藥品如嗎啡、哌替啶等不能超過五天；長期應(yīng)用廣譜抗生素可引起二重感染、氯霉素可引起再生障礙性貧血，一般用藥不超過兩周。但合理延長給藥時間可以鞏固療效，防止疾病復(fù)發(fā)，如抗結(jié)核病治療，病情穩(wěn)定后繼續(xù)服藥一年左右；抗精神病藥物治療，維持用藥1~2年左右。停藥

25、時應(yīng)采取逐漸減量的方法，防止停藥反應(yīng)的發(fā)生。,,time,,,（六）合理并用藥物,藥物相互作用，即藥物與藥物之間的相互作用，是指一種藥物改變了同時服用的另一種藥物的效應(yīng)。其結(jié)果是一種藥物的效應(yīng)加強或削弱，也可能導(dǎo)致兩種藥物的效應(yīng)同時加強或削弱。,合并用藥的目的是增強藥物的防治作用，減少不良反應(yīng)和延緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。,,time,,,藥物相互作用的可分為：①藥代學(xué)的相互作用，是指一種藥物改變了另一種藥物的吸收、分布或代謝。例如，抗酸藥

26、中的Ca2＋離子，與四環(huán)素螯合，這種螯合物不能被吸收，從而影響四環(huán)素的吸收、影響了療效。②藥效學(xué)的相互作用，是指激動劑和拮抗劑在器官受體部位的相互作用。例如，許多全身麻醉劑（鹵化烷），能激化兒茶酚胺對心臟的致心律失常作用等。,,time,,,（七）考慮影響藥物作用的機體因素,影響藥物作用的機體因素主要包括：年齡、性別、病理狀態(tài)、精神因素、遺傳因素和營養(yǎng)狀態(tài)等臨床用藥既要根據(jù)藥物的藥理作用，也要考慮病人實際情況，做到因人施治。如高敏

27、性、耐受性體質(zhì)；有些病人對藥物產(chǎn)生的反應(yīng)與其他人有質(zhì)的不同，即為變態(tài)反應(yīng)。,（八）提高患者依從性,,time,,,四、臨床常見不合理用藥案例,無炎癥隨意含服潤喉片有些咽喉不適者，喜歡整天含服咽喉片，當(dāng)口香糖。潤喉片具有清熱解毒、消炎殺菌、潤喉止痛等作用，常用來治療咽喉炎、口腔潰瘍、扁桃體炎、聲音嘶啞及口臭等疾病。長期含服潤喉片，會使口腔黏膜干燥破損而導(dǎo)致口腔潰瘍，喉片中的抗菌成分還會殺滅或抑制口腔內(nèi)的正常菌群，使有害菌乘虛而入引起

28、炎癥，會使本來不致病的細(xì)菌也乘機作亂而引起疾病。,胖大海保護(hù)嗓子,胖大海性味甘、寒，有清肺化痰、利咽開音的功效，適于用嗓過度、高聲喊叫引起的聲音嘶啞，以及口渴、咽病等情況。而對聲帶小結(jié)、聲帶息肉、聲帶閉合不全、煙酒刺激過度引起的喑啞無效。。風(fēng)寒感冒引起的咳嗽、咽喉腫痛，以及表現(xiàn)為干咳無痰、聲音嘶啞的肺陰虛患者，胖大海也無效。那些以食欲減弱、腹部冷痛，大便稀溏為主要表現(xiàn)的脾胃虛寒者，用胖大海泡茶喝，容易引起腹瀉。胖大海含有半乳糖醛酸

29、、阿拉伯糖、半乳糖乙酸、半乳糖等。對糖尿病人來說，會攝入過多糖分。胖大海還具有降壓作用，血壓正?；蜓獕浩偷娜碎L期服用，可能會出現(xiàn)血壓過低的危險。,1．青霉素類、頭孢菌素類與大環(huán)內(nèi)酯類不宜合用青霉素類、頭孢菌素類藥物均為繁殖期殺菌劑。通過抑制細(xì)菌細(xì)胞壁粘肽的結(jié)合，使細(xì)菌細(xì)胞破裂死亡；大環(huán)內(nèi)酯類藥物是通過作用于細(xì)菌細(xì)胞核糖體50S亞基，阻礙細(xì)菌蛋白的合成，為細(xì)菌生長期抑菌劑。若殺菌劑與抑菌劑合用，可產(chǎn)生藥理性拮抗，減弱殺菌劑的作用，

30、故不宜合用。,,time,,,2．林可霉素、克林霉素與大環(huán)內(nèi)酯類不宜聯(lián)用林可霉素、克林霉素、大環(huán)內(nèi)酯類藥物的作用機制相似，均通過抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成而取得抑菌效果。但大環(huán)內(nèi)酯類在靶位上可置換林可霉素或克林霉素，或阻抑其與細(xì)菌核糖體50S亞基結(jié)合，產(chǎn)生競爭性拮抗。,3．甲氧氯普胺與西米替丁不宜合用因甲氧氯普胺可抑制胃平滑肌的松弛，使胃排空加快，導(dǎo)致西米替丁吸收減少，降低了西米替丁的口服生物利用度，其生物利用度由80%降為60%，療效降

31、低。必須合用時用藥時間至少間隔1小時。,,time,,,4．吲哚美辛與阿司匹林不應(yīng)聯(lián)用二者同屬于非甾體抗炎藥，均通過抑制前列腺素合成酶而產(chǎn)生解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎作用。當(dāng)兩藥合用時，阿司匹林通過競爭性拮抗作用抑制吲哚美辛的吸收，使其血藥濃度明顯降低，藥理作用并不增強，而其對血小板的抑制作用卻增強，增加出血傾向。,,time,,,5．吲哚美辛與醋酸潑尼松不宜聯(lián)用吲哚美辛作用于PG合成酶，抑制了胃黏膜前列腺素的合成，改變了胃循環(huán)的正常狀態(tài)，

32、導(dǎo)致胃黏膜內(nèi)部缺血，使胃黏膜對胃酸及蛋白酶的侵蝕敏感，造成黏膜細(xì)胞分化，組織壞死、糜爛，從而形成潰瘍，引發(fā)出血。醋酸潑尼松可誘發(fā)潰瘍引發(fā)出血。兩藥合用可增加潰瘍和出血的發(fā)生率。,,time,,,6．復(fù)方氨酚烷胺膠囊與維C銀翹片不宜聯(lián)用兩藥中均含有對乙酰氨基酚，同時按常規(guī)劑量服用，導(dǎo)致對乙酰氨基酚的用量增大，增加其對造血系統(tǒng)及肝腎的損害。7．維生素C+維生素B2不宜聯(lián)用維生素C有強烈的還原性，最適宜的pH為5-6，在水溶液中尤其當(dāng)溶

33、液呈堿性時易被氧化。維生素B2為兩性物質(zhì)，其氧化性大于還原性，同時維生素B2還具有生物堿樣物質(zhì)。當(dāng)維生素C與維生素B2配伍混合口服時，會由于發(fā)生氧化還原反應(yīng)而失去應(yīng)有療效。,,time,,,8．普萘洛爾不宜用于糖尿病高血壓患者。普萘洛爾屬非選擇性β受體阻斷藥，該類藥物可通過直接抑制胰島β受體而減少胰島素釋放，降低周圍細(xì)胞對胰島素的敏感性和使生長激素增高，引起糖耐量異常。同時，非選擇性β阻滯劑還可掩蓋胰島素性低血糖所致的出汗、焦慮、心動