應(yīng)對(duì)耐藥菌_我們應(yīng)如何經(jīng)驗(yàn)性選擇抗感染藥物

1、應(yīng)對(duì)耐藥菌,我們?nèi)绾谓?jīng)驗(yàn)性選擇抗感染藥物？,,2,,2,我們已經(jīng)陷入了耐藥菌的烽火戰(zhàn)國(guó)時(shí)代！,,,2011年,70年前的過(guò)去,2005年 珍愛(ài)每一個(gè)母親和兒童,抗菌素耐藥性：今天不采取行動(dòng)，明天就無(wú)藥可用，Antimicrobial resistance: no action today, no cure tomorrow,2006年 通力合作，增進(jìn)健康,2007年 國(guó)際衛(wèi)生安全,應(yīng)對(duì)氣候變化，保護(hù)人類(lèi)健康,城市化，公

2、共衛(wèi)生面臨的一個(gè)挑戰(zhàn),2008年,2009年,2010年,拯救生命，加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)對(duì)緊急情況的能力,WHO世界衛(wèi)生日主題變遷,2011年，WHO世界衛(wèi)生日主題為“抗菌素耐藥性”,1、http://www.who.int/world-health-day/previous/zh/,NO ESK©APE-無(wú)法逃避,Enterococcus faecium 屎腸球菌Staphylococcus aureus (MRSA)

3、 金黃色葡萄球菌 (MRSA)Klebsiella pneumonia ----Clostridium difficile肺炎克雷伯菌----難辨梭菌Acinetobacter baumannii 鮑曼不動(dòng)桿菌Pseudomonas aeruginosa 銅綠假單胞菌Enterobacter species 腸桿菌科,內(nèi)容,多重耐藥、廣泛耐藥和泛耐藥細(xì)菌的基本定義臨床感染的主要革蘭陽(yáng)性菌、耐藥現(xiàn)

4、狀、藥物選擇臨床感染的主要革蘭陰性菌的耐藥現(xiàn)狀、藥物選擇應(yīng)對(duì)耐藥菌，我們能做什么？,一、多重耐藥、廣泛耐藥和泛耐藥細(xì)菌的基本定義（2011歐美共識(shí)）,多重耐藥細(xì)菌（multi-drug resistant bacteria,MDR）多重耐藥細(xì)菌指細(xì)菌對(duì)常用抗菌藥物主要分類(lèi)中的3類(lèi)或以上耐藥?？辜賳伟^孢菌素（頭孢他啶、頭孢吡肟）抗假單胞菌碳青霉烯類(lèi)抗生素（亞胺培南、美羅培南）含有β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑氟喹諾酮類(lèi)

5、氨基糖苷類(lèi)廣泛耐藥細(xì)菌（extensively drug resistant,XDR）廣泛耐藥細(xì)菌指細(xì)菌對(duì)常用抗菌藥物幾乎全部耐藥，革蘭陰性桿菌僅對(duì)黏菌素和替加環(huán)素敏感；革蘭陽(yáng)性球菌僅對(duì)糖肽類(lèi)和利奈唑胺敏感。泛耐藥細(xì)菌（pandrug-resistant bacteria,PDR）泛耐藥細(xì)菌指細(xì)菌對(duì)所有分類(lèi)常用抗菌藥物全部耐藥。,臨床具體耐藥細(xì)菌的定義標(biāo)準(zhǔn),耐藥腸桿菌科細(xì)菌的定義標(biāo)準(zhǔn)腸桿菌科細(xì)菌對(duì)任何一種第三代、第四代頭孢菌素或氨

6、曲南耐藥；確定為產(chǎn)ESBL，對(duì)任何一種碳青霉烯類(lèi)耐藥，即判定為MDR。腸桿菌科細(xì)菌對(duì)第三代、第四代頭孢菌素或氨曲南、加酶抑制劑、碳青霉烯類(lèi)均耐藥，僅對(duì)多黏菌素和替加環(huán)素敏感，為XDR。腸桿菌科細(xì)菌對(duì)第三代、第四代頭孢菌素或氨曲南、加酶抑制劑、碳青霉烯類(lèi)、多黏菌素和替加環(huán)素全部耐藥，為PDR。,腸桿菌科細(xì)菌,,,埃希菌屬大腸桿菌,,枸櫞酸桿菌屬,,沙門(mén)菌屬,,變形桿菌屬普通；奇異,,克雷伯菌屬 肺克,,摩根菌屬摩氏摩根菌,,

7、,,,腸桿菌屬陰溝；產(chǎn)氣,志賀菌屬,沙雷菌屬粘質(zhì)沙雷,,耐藥銅綠假單胞菌的定義標(biāo)準(zhǔn) 具有抗銅綠假單胞菌活性的抗菌藥物包括：1．頭孢類(lèi)（頭孢吡肟、頭孢他啶）。2.碳青霉烯類(lèi)（亞胺培南、美羅培南）。3.氟喹諾酮類(lèi)（左氧氟沙星、環(huán)丙沙星）。4.氨基糖苷類(lèi)（阿米卡星）。5.加酶抑制劑（頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦）。6.多黏菌素。除多黏菌素外，1~5類(lèi)中≥3類(lèi)耐藥的細(xì)菌為MDR；

8、 1~5類(lèi)全部耐藥，但對(duì)多黏菌素仍敏感的菌株為XDR； 1~6類(lèi)（包括多黏菌素）全部耐藥的細(xì)菌為PDR。,,耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的定義標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌有活性的抗菌藥物包括：1. 頭孢類(lèi)（頭孢吡肟、頭孢他啶）。2. 碳青霉烯類(lèi)（亞胺培南、美羅培南）。3.氟喹諾酮類(lèi)（左氧氟沙星、環(huán)丙沙星）。4.氨基糖苷類(lèi)（阿米卡星）。5.加酶抑制劑（頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦）。6.多黏菌素。

9、7.替加環(huán)素。除6~7多黏菌素和替加環(huán)素外，1~5類(lèi)中≥3類(lèi)耐藥的細(xì)菌為MDR；1~5類(lèi)全部耐藥，但對(duì)多黏菌素和替加環(huán)素仍敏感的菌株為XDR；1~7類(lèi)（包括多黏菌素和替加環(huán)素）全部耐藥的細(xì)菌為PDR。,主要非發(fā)酵菌種類(lèi),汪復(fù)，張嬰元. 實(shí)用抗感染治療學(xué) 2004,,假單胞菌屬銅綠假單胞菌,,非發(fā)酵菌,不動(dòng)桿菌屬 鮑曼不動(dòng)桿菌,,窄食單胞菌屬嗜麥芽窄食單胞菌,,伯克霍爾德菌屬洋蔥伯克霍爾德菌,,產(chǎn)堿桿菌屬,,黃桿菌屬腦

10、膜敗血黃桿菌,,,耐藥金黃色葡萄球菌的定義標(biāo)準(zhǔn)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA) 金黃色葡萄球菌如果對(duì)甲氧西林、苯唑西林或頭孢西丁耐藥稱(chēng)為MRSA，MRSA對(duì)全部β-內(nèi)酰胺類(lèi)、包括碳青霉烯類(lèi)和加酶抑制劑均耐藥，即為MDR。金黃色葡萄球菌對(duì)常用抗革蘭陽(yáng)性球菌抗菌藥物全部耐藥，僅對(duì)糖肽類(lèi)和利奈唑胺敏感，為XDR。金黃色葡萄球菌對(duì)常用抗革蘭陽(yáng)性球菌抗菌藥物全部耐藥，包括對(duì)糖肽類(lèi)和利奈唑胺也耐藥，為PDR。,,耐藥腸球菌的定義標(biāo)準(zhǔn)腸

11、球菌對(duì)青霉素、氟喹諾酮耐藥，同時(shí)對(duì)氨基糖苷類(lèi)高水平耐藥，為MDR。腸球菌對(duì)常用抗革蘭陽(yáng)性球菌抗菌藥物全部耐藥，僅對(duì)糖肽類(lèi)和利奈唑胺敏感，為XDR。腸球菌對(duì)常用抗革蘭陽(yáng)性球菌抗菌藥物全部耐藥，包括對(duì)糖肽類(lèi)和利奈唑胺也耐藥，為PDR。,14,二、臨床感染的主要革蘭陽(yáng)性菌及耐藥菌,葡萄球菌屬金黃色葡萄球菌,包括MRSA凝固酶陰性葡萄球菌(CNS) ，包括MRCNS鏈球菌屬肺炎鏈球菌,包括PRSP溶血性鏈球菌化膿性鏈球菌

12、腸球菌屬糞腸球菌屎腸球菌,包括VRE,葡萄球菌屬概述,屬微球菌科，目前包括32種凝固酶陽(yáng)性： 金黃色葡萄球菌 中間葡萄球菌 家畜葡萄球菌 等凝固酶陰性（CNS)： 表皮葡萄球菌 腐生葡萄球菌 溶血葡萄球菌 模仿葡萄球菌 人型葡萄球菌 頭狀葡萄球菌 木糖葡萄球菌 等,葡萄球菌屬概述,葡萄球菌在自然中分布廣泛亦是人體寄殖菌： 金葡菌多見(jiàn)于鼻前庭、會(huì)陰（正常人25%） 所有人

13、皮膚均寄殖表葡等其它葡萄球菌在無(wú)芽胞菌中抵抗力最強(qiáng)： 耐熱、耐干燥、耐鹽、易對(duì)消毒劑耐藥,1、凝固酶（coagulase）2、葡萄球菌溶血素（staphylolysin）3、殺白細(xì)胞素（leukocidin）4、腸毒素（enterotoxin）5、表皮剝脫毒素（exfoliative toxin, exfoliatin）6、毒性休克綜合征毒素-1（toxic shock syndrome toxin 1，TSST-

14、1）,金黃色葡萄球菌致病性,Necrotizing pneumonia,Endocarditis,Osteomyelitis,Staphylococcus aureus Deep-Seated Infections,1.凝固酶（coagulase）,作用：能使人血漿發(fā)生凝集特點(diǎn)：耐熱；易被蛋白酶分解破壞分類(lèi)： ①游離凝固酶--類(lèi)似凝血酶原樣物質(zhì)，經(jīng)激活后可使血漿中纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白。保護(hù)病菌免受殺菌物質(zhì)破壞，同時(shí)可使葡

15、萄球菌感染易于局限化。,葡萄球菌致病性,②結(jié)合凝固酶--結(jié)合在菌體表面，與血漿中纖維蛋白原結(jié)合后可使血漿凝固在菌體表面，阻礙吞噬細(xì)胞的吞噬，即使被吞噬也不易被殺滅。,膿液粘稠,易局限,形成膿栓,③凝固酶陽(yáng)性葡萄球菌感染特點(diǎn),1.凝固酶（coagulase）,葡萄球菌致病性,2.葡萄球菌溶血素（staphylolysin）,對(duì)人類(lèi)有致病作用的主要是α溶血素生物學(xué)活性較廣泛（1）對(duì)多種哺乳動(dòng)物紅細(xì)胞有溶血作用；（2）破壞白細(xì)胞、血小

16、板、肝細(xì)胞等多種組織細(xì)胞；（3）引起小血管收縮，導(dǎo)致局部缺血、壞死；（4）屬外毒素，抗原性強(qiáng)，經(jīng)甲醛處理可制成類(lèi)毒素。,葡萄球菌致病性,細(xì)胞死亡,運(yùn)動(dòng)能力喪失、胞內(nèi)顆粒排出,攻擊中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞,3.殺白細(xì)胞素（leukocidin）,①作用,②意義：破壞吞噬細(xì)胞，增強(qiáng)病菌侵襲力,葡萄球菌致病性,特點(diǎn)：外毒素，耐熱100℃ 30min、抵抗消化道蛋白酶的水解作用可引起急性胃腸炎即食物中毒容易污染牛奶、肉類(lèi)等食物,,4.腸毒

17、素（enterotoxin）,葡萄球菌致病性,5.表皮剝脫毒素（exfoliative toxin）,特點(diǎn)：是一種外毒素，有兩個(gè)血清型（A型-耐熱、B型-不耐熱）作用：,裂解表皮組織的棘狀顆粒層,表 皮與真皮脫離,燙傷樣皮膚綜合征,葡萄球菌致病性,6.毒性休克綜合征毒素-1,引起中毒性休克 —— 起病急驟，高熱、低血壓、休克、皮疹、多器官損害。致病機(jī)理: 毒素作為一種超抗原可以激活多個(gè)T細(xì)胞，致使大量細(xì)胞因子釋放可以產(chǎn)生極強(qiáng)免疫效

18、應(yīng)的TSST-1。,葡萄球菌致病性,MRSA概 述,MRSA:Methicillin-resistant Staphylococcus aureus （耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）MRSA被列為世界三大最難解決感染性疾患的第一位(獲得性免疫缺陷綜合征;乙型肝炎)到上世紀(jì)80年代后期就已成為全球發(fā)生率最高的醫(yī)院內(nèi)感染病原菌之一,MRSA的歷史,抗生素前時(shí)代: 金黃色葡菌球菌所致死亡率 90%1941: 青霉素應(yīng)用于抗感染治療194

19、4: 耐青霉素的金葡菌出現(xiàn)1960: 抑制青霉素酶的新青霉素(甲氧西林)臨床應(yīng)用1961: MRSA (耐甲氧西林金葡菌)出現(xiàn)1988: MRSA分離率 2.4%1991: MRSA分離率 29% 1996: 出現(xiàn)萬(wàn)古霉素中介的金葡菌1998: 社區(qū)獲得性MRSA感染出現(xiàn)2002: 耐萬(wàn)古霉素的金葡菌( VRSA)出現(xiàn),耐藥金黃色葡萄球菌(MRSA)

20、 成為全球需面對(duì)的公共衛(wèi)生問(wèn)題,Hajo Grundmann et al. Emergence and resurgence of meticillin-resistant staphylococcus aureus as a public-health threat. Lancet. 2006; 368: 874-885.朱德妹等。2010年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)。中國(guó)感染與化

21、療雜志。2011；11(5):321-329.,中國(guó)MRSA檢出率為51.7%！,全球范圍內(nèi)各國(guó)或地區(qū)MRSA發(fā)病率,我國(guó)金黃色葡萄球菌中MRSA和凝固酶陰性葡萄球菌中MRCNS的檢出率分別高達(dá)51.7% 和74.8%,金黃色葡萄球菌中MRSA和凝固酶陰性葡萄球菌中MRCNS的檢出率,朱德妹等。2010年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)。中國(guó)感染與化療雜志。2011；11(5):321-329,檢出率（%）,MRSA,MRCNS,MRSA

22、感染患者的死亡率顯著高于非MRSA感染,MRSA感染患者與非MRSA感染患者1年內(nèi)死亡率(%),Delaney JC et al. Mortality after infection with methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) diagnosed in the community.BMC Medicine 2008,6:2,N=1439,N=14090,死亡率(%),1

23、. Boyce JM. Clin Updates Infect Dis. 2003 ;6:1-6,MRSA感染高危因素,既往使用過(guò)抗生素，特別是：氟喹諾酮類(lèi)/氨基糖苷類(lèi)/頭孢菌素類(lèi)長(zhǎng)期住院ICU患者嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病皮炎,如濕疹燒傷病房患者胰島素依賴(lài)型糖尿病長(zhǎng)期腹膜透析/血液透析靜脈注射毒品,,,抗菌藥物使用與 MRSA,滯后時(shí)間大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 1~3月第三代頭孢菌素 4 ~7 月氟喹諾酮類(lèi) 4 ~

24、 5月,MRSA 流行率,大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、第三代頭孢菌素和氟喹諾酮消耗量總和,Aberdeen, UK 1996-2000Monnet et al. Emerg Infect Dis 2004;10:1432-41,,,細(xì)菌感染治療,病原體特異性治療基于培養(yǎng)治療基于藥敏試驗(yàn)治療,經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療治療取決于當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)感染相關(guān)病原體及其藥敏經(jīng)驗(yàn)性治療≠?gòu)V泛覆蓋≠?gòu)V譜藥物治療,Adapted from Kollef MH et al.

25、 Chest. 1999;115:462-474.ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.,“… 選擇起始適當(dāng)抗生素治療(例如，獲得正確的第一時(shí)間抗生素治療) 是治療嚴(yán)重感染住院病人的一個(gè)重要方面?！?– ATS/IDSA指南,Kollef 和同事評(píng)估抗菌治療不足對(duì)死亡率影響的一項(xiàng)研究,,抗生素治療不足(n=169),抗生素治療充足 (

26、n=486),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,60,各種原因的死亡率,感染相關(guān)死亡率,,24,42*,18,Hospital Mortality (%),52*,*P<.001,起始、適當(dāng)抗生素治療的重要性,ATS=美國(guó)胸科學(xué)會(huì);IDSA=美國(guó)感染病學(xué)會(huì),細(xì)菌感染部位與致病菌,口腔 皮膚/軟組織

27、 骨骼和關(guān)節(jié)消化球菌屬 金黃色葡萄球菌 金黃色葡萄球菌消化鏈球菌屬 化膿性鏈球菌 表皮葡萄球菌放線菌 表皮葡萄球菌 鏈球菌

28、 巴士桿菌 淋病奈瑟菌 革蘭氏陰性桿菌腹部 尿道 上呼吸道大腸桿菌，變形桿菌

29、 大腸桿菌，變形桿菌 肺炎鏈球菌克雷伯氏菌 克雷伯氏菌 流感嗜血桿菌腸球菌 腸球菌 卡他莫拉菌類(lèi)桿菌屬 腐生葡萄球菌 化膿性鏈球菌下呼

30、吸道 社區(qū) 下呼吸道 醫(yī)院 腦膜炎 肺炎鏈球菌 肺炎克雷伯氏菌 肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌 綠膿桿菌 腦膜炎奈瑟菌肺炎克雷伯氏菌 腸桿菌屬

31、 流感嗜血桿菌嗜肺軍團(tuán)菌 沙雷菌 B族鏈球菌支原體，衣原體 金黃色葡萄球菌 大腸桿菌 李氏桿菌,,糖肽類(lèi)抗生素的經(jīng)驗(yàn)

32、性治療,● 嚴(yán)重肺炎的初始經(jīng)驗(yàn)治療 ● 粒細(xì)胞缺乏癥感染的經(jīng)驗(yàn)治療● 導(dǎo)管相關(guān)性感染的經(jīng)驗(yàn)治療● 某些特殊手術(shù)的預(yù)防應(yīng)用● 皮膚或軟組織化膿性感染● 骨髓炎● 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,ATS 醫(yī)院獲得性肺炎 (HAP)聯(lián)合治療指南,ATS/IDS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416,β –內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(哌拉西林/他唑巴坦),或者,抗綠膿桿菌碳青霉烯類(lèi)(亞胺培南

33、或美洛培南),或,抗綠膿桿菌 頭孢菌素類(lèi) (頭孢吡肟 或頭孢他啶),抗綠膿桿菌氟喹諾酮類(lèi)(環(huán)丙沙星或 左氧氟沙星),氨基糖苷類(lèi)(阿米卡星, 慶大霉素或妥布霉素),萬(wàn)古霉素,+,或,+,利奈唑胺,導(dǎo)管相關(guān)性感染的一般治療,萬(wàn)古霉素推薦用于MRSA流行增加的健康護(hù)理機(jī)構(gòu)的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療對(duì)機(jī)構(gòu)中萬(wàn)古霉素MIC值>2 mg/mL占優(yōu)勢(shì)的MRSA分離株，替代藥劑, 例如達(dá)托霉素, 應(yīng)該應(yīng)用 (A-II).,38,CI

34、D 2009; 49:1–45,,Circulation 2005;111;e394-e434,AHA-IDSA 感染性心內(nèi)膜炎,,表14 培養(yǎng)陰性心內(nèi)膜炎包括巴爾通體心內(nèi)膜炎的治療,,,方案,劑量*和途徑,持續(xù)時(shí)間 周,推薦級(jí)別,假體瓣膜（早期，≤1年）,萬(wàn)古霉素 加硫酸慶大霉素 加頭孢吡肟 加 利福平,30mg/Kg每24h靜注分成2次相等劑量,3mg/Kg每24h靜注/肌注分成3次相等劑量,6

35、g/24h靜注分成3次相等劑量,900mg/24h口服/靜注分成3次相等劑量,6,6,2,2,小兒劑量：萬(wàn)古霉素40mg/Kg每24h靜注分成2或3次相等劑量；慶大霉素3mg/Kg每24h靜注/肌注分成3次相等劑量；頭孢吡肟150mg/Kg每24h靜注分成3次相等劑量；利福平20mg/Kg每24h口服/靜注分成3次相等劑量,假體瓣膜（晚期，?1年）,6,,MRSA是醫(yī)院機(jī)構(gòu) cSSTI 的主導(dǎo)原因SSTI經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療需要覆蓋耐藥

36、菌 住院或?qū)m當(dāng)廣譜抗菌治療無(wú)反應(yīng) abx選擇基于革蘭染色、培養(yǎng)和藥敏,40,IDSA指南：cSSTI治療,Stevens DL.et al. Clin Infect Dis. 2005; 41:1373-1406.,IDSA 2004化膿性腦膜炎經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療,Clinical Infectious Diseases 2004; 39:1267–84,,,誘發(fā)因素,常見(jiàn)致病菌,抗菌治療,年齡,﹤1月1-23月2-50歲

37、?50歲,無(wú)乳鏈球菌，大腸桿菌，單核細(xì)胞增多性李斯特氏菌，克雷伯菌屬肺炎鏈球菌，腦膜炎奈瑟菌，無(wú)乳鏈球菌，流感嗜血桿菌，大腸桿菌腦膜炎奈瑟菌，肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌，腦膜炎奈瑟菌，單核細(xì)胞增多性李斯特氏菌需氧革蘭陰性菌,頭部創(chuàng)傷,顱底骨折 穿透性創(chuàng)傷 后神經(jīng)外科 腦脊液分流,肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，A族β-溶血性鏈球菌金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌（特別是表皮葡萄球菌），需氧革蘭陰

38、性細(xì)菌（包括銅綠假單胞菌）需氧革蘭陰性細(xì)菌（包括銅綠假單胞菌），金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌（特別是表皮葡萄球菌）凝固酶陰性葡萄球菌（特別是表皮葡萄球菌），金黃色葡萄球菌，需氧革蘭陰性細(xì)菌（包括銅綠假單胞菌），痤瘡丙酸桿菌,氨芐西林加頭孢他啶或氨芐西林加一個(gè)氨基糖苷類(lèi)萬(wàn)古霉素加一個(gè)三代頭孢菌素a,b萬(wàn)古霉素加一個(gè)三代頭孢菌素a,b萬(wàn)古霉素加氨芐西林加一個(gè)三代頭孢菌素a,b,萬(wàn)古霉素加一個(gè)第三代頭孢菌素a

39、萬(wàn)古霉素加頭孢吡肟，萬(wàn)古霉素加頭孢他啶，或萬(wàn)古霉素加美洛培南萬(wàn)古霉素加頭孢吡肟，萬(wàn)古霉素加頭孢他啶，或萬(wàn)古霉素加美洛培南萬(wàn)古霉素加頭孢吡肟，c萬(wàn)古霉素加頭孢他啶，c或萬(wàn)古霉素加美洛培南c,基于敏感性治療葡萄球菌感染,青霉素敏感（<5%）青霉素G甲氧西林敏感 耐青霉素酶青霉素第一代頭孢克林霉素（30%）大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物氟喹諾酮類(lèi)藥物復(fù)方新諾明四環(huán)素氨基糖苷類(lèi)磷霉素, 利福平, 泛酸,43,MRS

40、A感染治療,推薦: 萬(wàn)古霉素,替考拉寧,達(dá)托霉素,泰拉萬(wàn)星, 利奈唑胺, 復(fù)方新諾明,強(qiáng)力霉素),替加環(huán)素或 Q/D (依靠藥敏)泛酸, 磷霉素, 利福平可能有效, 需聯(lián)合治療以預(yù)防發(fā)生耐藥性,44,VISA 和 VRSA 感染治療,利奈唑胺(利奈唑胺®)Q/D (達(dá)福普汀®)達(dá)托霉素(達(dá)托霉素®)泰拉萬(wàn)星美國(guó)：報(bào)道12 例 VRSA ，通常對(duì) 復(fù)方新諾明、氯霉素,利奈唑胺, 米諾環(huán)素,利福平,

41、 AG and Q/D敏感,腸球菌感染抗微生物治療,青霉素敏感氨芐西林 青霉素過(guò)敏或耐藥糖肽類(lèi)VRE（耐萬(wàn)古霉素腸球菌）利奈唑胺達(dá)托霉素,46,二、中國(guó)細(xì)菌產(chǎn)ESBL現(xiàn)狀及抗菌治療,我國(guó)細(xì)菌產(chǎn)ESBL現(xiàn)狀產(chǎn)ESBL菌感染的抗菌治療,47,Prevalence of ESBLs in Mainland China, CHINET 2005-2008,WANG F.Chin J Infect Chemoth. 2006;6

42、:289 WANG F.Chin J Infect Chemoth. 2008;8:1WANG F.Chin J Infect Chemoth. 2008;8: 321. WANG F.Chin J Infect Chemoth. 2009:9(5):inpress,Percent %,全國(guó)各地區(qū)分離革蘭陰性菌情況,,*MRSA以頭孢西丁紙片法判定。,Mohnarin 2010年度全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)(In press),各大區(qū)以革蘭陰

43、性菌為主要致病菌,,2012年 CNINET大腸埃希菌ESBLs :55.3% 肺克ESBLs : 33.9%,汪 復(fù)，等。2012年CHINET耐藥監(jiān)測(cè)，待發(fā)表。,汪復(fù), 等. 中國(guó)感染與化療雜志. 2011;11(5):321-329.,,美羅培南,亞胺培南,厄他培南,阿米卡星,哌拉西林/他唑巴坦,頭孢哌酮/舒巴坦,頭孢吡肟,頭孢他啶,慶大霉素,,2010年19289 株腸桿菌科細(xì)菌

44、敏感率,2011年CHINET 15家醫(yī)院24829株腸桿菌科細(xì)菌耐藥率（%）,對(duì)碳青霉烯類(lèi)的耐藥率為4.1%～6.1%；對(duì)阿米卡星、磷霉素和兩種酶抑制劑復(fù)方的耐藥率≤10%,2011年CHINET 15家醫(yī)院6981株克雷伯菌屬耐藥率（%）,對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率上升,,醫(yī)院感染產(chǎn)ESBL腸桿菌感染高危因素,研究顯示：醫(yī)院獲得性感染，入住ICU，既往接受頭孢菌素和青霉素治療是產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的高危因素,Ann Hemato

45、l. 2012 Jan;91(1):115-21.,對(duì)156例大腸埃希菌或肺炎克雷伯菌所致菌血癥血液惡性腫瘤患者的數(shù)據(jù)分析，評(píng)估血液惡性腫瘤患者產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的高危因素及預(yù)后,,醫(yī)院感染產(chǎn)ESBL腸桿菌感染高危因素,研究顯示：住院時(shí)間延長(zhǎng)，入住ICU，插管，既往抗菌治療是產(chǎn)ESBL大腸埃希菌感染的高危因素,多因素回歸分析顯示，留置導(dǎo)尿管(OR=6.21,95%CI=1.91–20.25,P=0.003 )，既往接受抗菌治療(OR=

46、2.93,95%CI=1.18-7.30,P=0.021 ) ，尤其是甲氧基-頭孢菌素治療是產(chǎn)ESBL大腸埃希菌感染的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素,J Microbiol Immunol Infect 2010;43(4):310–316,既往抗菌治療(尤其是頭孢菌素、青霉素、喹諾酮治療)醫(yī)院獲得性感染住院時(shí)間>14天入住ICU插管(包括胃造口術(shù)/經(jīng)鼻胃管、尿路插管、中心靜脈插管)機(jī)械通氣,Ann Hematol. 2012 Jan;9

47、1(1):115-21. J Microbiol Immunol Infect 2010;43(4):310–316,產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的高危因素,56,產(chǎn)ESBL菌株感染的抗菌藥物選擇,碳青霉烯類(lèi)（亞胺培南、美羅培南、帕尼培南）為最有效的藥物根據(jù)藥敏可選用酶抑制劑合劑(頭孢哌酮/舒巴坦)、頭霉素類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)（如阿米卡星）、氟喹諾酮類(lèi)（如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等） 國(guó)際上有作者不主張使用頭霉素治療產(chǎn)ESBLs菌感染，因

48、為這些菌株可以合并外膜蛋白表達(dá)降低，導(dǎo)致耐藥。ESBLs 陽(yáng)性菌不選用任何青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)及氨曲南,抗GNB producingESBLs抗生素評(píng)介,碳青霉烯類(lèi)（CARB）?對(duì)產(chǎn)ESBLs菌最具活性，受孵化效應(yīng)影響最少；?臨床研究在ESBLs肺炎克雷白桿菌敗血癥應(yīng)用CARB病死率最低（3.7%）；?早年即有研究表明，為控制ESBLs醫(yī)院感染暴發(fā)流行，以CARBon替代Ⅲ-CS，其用量增加140%，1年中ESBLs下降44%

49、，但PA對(duì)CARB耐藥增加40%；目前NF-GNB對(duì)CARB耐藥率的快速上升很大程度上與過(guò)度使用有關(guān)；?CARB對(duì)腸桿菌科細(xì)菌耐藥開(kāi)始增加，其作為治療ESBLs最有效選擇的地位遭遇挑戰(zhàn);?避免F-GNB耐藥選擇，厄他培南是治療ESBL的良好選擇，但活性略低（2012年敏感性折點(diǎn)從原來(lái)的≤ 2.0 改為≤ 0.25 mg /L)。,J Glob Infect Dis. 2010 Sep-Dec; 2(3): 263–274.Pate

50、rson DL et al . Clin Infect Dis 2004;39: 31-7.,抗GNB producing ESBLs抗生素評(píng)介,,ß-內(nèi)酰胺- ß-內(nèi)酰胺酶抑制劑（BLBLI）； ? 對(duì)單產(chǎn)ESBLs病原菌有效，不用于嚴(yán)重感染； ?阿莫西林/克拉霉素治療敏感菌所致社區(qū)獲得性尿路感染有效； ? 抗CTX-M ESBLs，舒巴坦活性可能更強(qiáng)；抗 SHV and TEM， 克拉維酸和舒巴坦可能更為有

51、效。不同研究結(jié)果不盡一致； ? BLBLI臨床用于治療產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染尚有一些爭(zhēng)議。,抗GNB producing ESBLs抗生素評(píng)介,頭霉素（Cephamycins）?主要藥物有頭孢西丁、頭孢替坦、頭孢美唑、頭孢米諾，體外有較高抗菌活性。?國(guó)內(nèi)研究顯示： ESBLs-EC 頭孢美唑敏感率 74.3%， 頭孢西丁敏感性 44.6%（P＜0.00

52、1）； ESBLs-Kpn 頭孢美唑敏感率 67.9%， 頭孢西丁敏感率 56.4%（P＞0.01）；?國(guó)內(nèi)也有相關(guān)報(bào)道，頭孢西丁和頭孢美唑治療ESBLs陽(yáng)性菌的臨床和細(xì)菌學(xué)療效均無(wú)顯著性差異；國(guó)際上有作者不主張使用此類(lèi)藥物治療產(chǎn)ESBLs菌感染，因?yàn)檫@些菌株可以合并外膜蛋白表達(dá)降低，導(dǎo)致耐藥。,J Glob Infect Dis. 2010 Sep-De

53、c; 2(3): 263–274.中國(guó)感染與化療雜志2006，6（1）：50-52,抗GNB producing ESBLs抗生素評(píng)介,喹諾酮類(lèi)（Fluoguinolones，F(xiàn)Qs） 治療產(chǎn)ESBLs菌敗血癥的兩項(xiàng)研究，有一項(xiàng)療效顯著低于CARB,一項(xiàng)相仿。一般認(rèn)為FQs泌尿道感染有效。但近年來(lái)耐藥嚴(yán)重，而且作為ESBLs的相關(guān)危險(xiǎn)因受到關(guān)注，目前一致主張F(tuán)Qs不應(yīng)用于治療ESBLs感染。氨基糖苷類(lèi)（Aminoglycosi

54、des,AmGs） 如果體外敏感，可以作為聯(lián)合治療用藥，不推薦單藥用于ESBLs感染，特別是重癥感染。,抗GNB producing ESBLs抗生素評(píng)介,頭孢菌素（Cephalosporin，CS）?療效取決于病原菌的MIC和ESBLs的類(lèi)型；? CS的優(yōu)點(diǎn)是其PK/PD特性易于達(dá)到目標(biāo)值；?一般主張，即使敏感，CS也不應(yīng)該用于產(chǎn)ESBLs菌感染的治療，因?yàn)镃S是導(dǎo)致ESBLs的最主要危險(xiǎn)因素之一。但是CLSI 2010年

55、修改腸桿菌科對(duì)頭孢菌素的敏感性折點(diǎn)，并規(guī)定臨床實(shí)驗(yàn)室不常規(guī)檢測(cè)ESBLs，抗生素使用僅需參考MIC數(shù)值。,抗GNB producing ESBLs抗生素評(píng)介,磷霉素（Fosfomycin） 治療產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌所致復(fù)雜性或非復(fù)雜性尿路感染有效率達(dá)93.8%，可口服是其優(yōu)點(diǎn)。呋喃妥因（Nitrofurantion） 治療產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和變型桿菌所致急性尿路感染有效。泰莫西林（Temocillin）

56、 替卡西林衍生物，有抗SHV和CTX-M型ESBLs，以及抗AmpC酶活性。在英國(guó)和比利時(shí)上市，證明對(duì)ESBLs-HAP有效。缺點(diǎn)是對(duì)陽(yáng)性菌、厭氧菌和銅綠假單胞菌無(wú)效。,抗GNB producing ESBLs抗生素評(píng)介,替甲環(huán)素（Tigecycline) 對(duì)產(chǎn)ESBLs菌特別是大腸埃希菌很敏感。但治療HAP/VAP資料不充分，以往報(bào)道療效不及亞胺培南，可能與劑量不足有關(guān)。多粘菌素（Polymixias) 對(duì)產(chǎn)ESBL

57、s和耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌 有效。,國(guó)內(nèi)ESBLs菌株感染治療,嚴(yán)重感染的病人：碳青霉烯類(lèi)輕中度的感染：可選擇復(fù)合制劑（舒普深或特治星），應(yīng)用時(shí)劑量應(yīng)適當(dāng)加大；療效不佳 時(shí)可改碳青霉烯類(lèi)頭霉素也可應(yīng)用，但耐藥比國(guó)外嚴(yán)重環(huán)丙沙星85%左右耐藥；阿米卡星50%左右耐藥,65,,三、中國(guó)糖非發(fā)酵菌耐藥現(xiàn)狀及抗菌治療,銅綠假單胞菌(5080株)對(duì)抗菌藥的敏感性CHINET 2010,汪復(fù), 等. 中國(guó)感染與化療雜志. 2011;

58、11(5):321-329,,,2011年CHINET 15家醫(yī)院6012株銅綠假單胞菌耐藥率（%）,,不動(dòng)桿菌屬，總菌株數(shù)：5523,汪復(fù), 等. 中國(guó)感染與化療雜志. 2011;11(5):321-329.,不動(dòng)桿菌的耐藥是臨床治療中的挑戰(zhàn) CHINET 2010,似乎沒(méi)有一個(gè)抗菌藥經(jīng)驗(yàn)性單藥治療不動(dòng)桿菌是可靠的所有的抗菌素的敏感率都不足50%， 值得關(guān)注的是：,耐藥性逐年增加CRAB是21世紀(jì)的耐藥哨兵事件，是21世紀(jì)的M

59、RSA,%,year,耐藥性(CHINET數(shù)據(jù)；不動(dòng)桿菌）,2011年15家醫(yī)院6723株不動(dòng)桿菌屬(鮑曼不動(dòng)88.6%)細(xì)菌的耐藥率（%）,對(duì)多黏菌素的耐藥率低對(duì)亞胺培南、美羅培南的耐藥率＞60%（?）對(duì)兩種舒巴坦合劑的耐藥率?（40%-60%）對(duì)多數(shù)抗菌藥的耐藥率＞60%,,,2012年 CNINET（耐藥率）銅綠:IMP 29%，MEP25.5%不動(dòng):IMP 56.7%，MEP54.5%,汪 復(fù)，等。2012年C

60、HINET耐藥監(jiān)測(cè)，待發(fā)表。,Risk Factor for PDR,Length of hospital staySurgeryWoundsPrevious infectionFecal colonizationBroad-spectrum ABx (carbapenem, ciprofloxacin)Indwelling CVP or FoleyAdmitted to burn ICUMechanical venti

61、lation,72,73,銅綠假單胞菌,治療選擇抗假單胞菌青霉素類(lèi)哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸抗假單胞菌頭孢菌素類(lèi)頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟碳青霉烯類(lèi)亞胺培南、美羅培南、帕尼培南氨基糖苷類(lèi)慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、異帕米星氟喹諾酮類(lèi)環(huán)丙沙星、左氧氟沙星除尿路感染外通常聯(lián)合用藥，β內(nèi)酰胺類(lèi)＋（AG或FQ），必要時(shí)+阿奇霉素以溶解生物膜,74,鮑曼不動(dòng)桿菌,治療選擇舒巴坦（

62、頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦）碳青霉烯類(lèi)氨基糖苷類(lèi)氟喹諾酮類(lèi)（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）四環(huán)素類(lèi)（米諾環(huán)素、多西環(huán)素）甘氨酰環(huán)素（替加環(huán)素）多粘菌素、粘菌素抗假單胞菌青霉素類(lèi)抗假單胞菌頭孢菌素類(lèi),75,嗜麥芽窄食單胞菌感染抗菌藥物選擇,復(fù)方磺胺甲噁唑（SMZco）β 內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑頭孢哌酮-舒巴坦替卡西林-克拉維酸環(huán)丙沙星米諾環(huán)素,四、CRE,KPC,NDM-1現(xiàn)狀,,轉(zhuǎn)引自徐英春等，中國(guó)執(zhí)業(yè)藥師201

63、3；10（4）：1-8,KPC的全球流行,Emerg Infect Dis. 2011. 17(10): 1791–8,NDM-1全球流行,Emerg Infect Dis. 2011. 17(10): 1791–8,2024/3/27,GONGLU,81,2024/3/27,81,GONGLU,應(yīng)對(duì)耐藥菌，我們應(yīng)作什么？,手衛(wèi)生消毒隔離無(wú)菌操作，熟練操作導(dǎo)管的每日評(píng)估抗生素合理使用：定植？污染？感染？替換？非抗生素措施：液體

64、管理；早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；抗凝……,定植？污染？感染？,污染？ 血培養(yǎng)芽孢桿菌、棒狀桿菌、座瘡丙酸桿菌；表葡？ 痰培養(yǎng)：糞腸球菌？ 尿培養(yǎng)陽(yáng)性，但尿常規(guī)正常,,定植或感染？（條件致病菌） 腸桿菌科：腸道內(nèi)，也可土壤、水、腐物中（肺克 可呼吸道中） 銅綠：廣布自然界，醫(yī)院潮濕環(huán)境，人體皮膚、腸道、呼吸道 不動(dòng)桿菌：廣布自然界，人體皮膚、呼

65、吸道、消化道、泌尿生殖道 嗜麥芽窄食假單胞菌：廣布自然界，人體口咽、腸道 白念：人體皮膚、口咽、上呼吸道、陰道、腸道,,替換 治療無(wú)效后經(jīng)驗(yàn)性替換 目標(biāo)替換 治療有效的經(jīng)驗(yàn)性策略輪換,BL-BLI具有更低的附加損害,MRSA,VRE,產(chǎn)ESBLs 菌株,MDR銅綠假單胞菌,MDR不動(dòng)桿菌,艱難梭菌,,,,第四代頭孢菌素,碳青霉烯類(lèi),第三代頭孢菌素,氟喹諾酮,真菌的定植和感染,