廣州市職工生育待遇申請(qǐng)審核表

1、廣州市職工生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表填報(bào)單位：（蓋章）單位編號(hào)：溫馨提示：1、“因何情形而申領(lǐng)生育保險(xiǎn)待遇”應(yīng)根據(jù)醫(yī)院診斷證明對(duì)照以下內(nèi)容填報(bào)相應(yīng)代碼。生育生育：A順產(chǎn)、B剖腹產(chǎn)、C會(huì)陰Ⅲ度破裂、D吸引產(chǎn)、E鉗產(chǎn)、F臀位牽引產(chǎn)；流產(chǎn)流產(chǎn)：A懷孕2個(gè)月以下流產(chǎn)、B懷孕2個(gè)月以上（含2個(gè)月）4個(gè)月以下流產(chǎn)、C懷孕4個(gè)月以上(含4個(gè)月）7個(gè)月以下流產(chǎn)、D懷孕滿7個(gè)月以上發(fā)生死胎、死產(chǎn)和早產(chǎn)不成活；實(shí)施計(jì)劃生育手實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)：A取出宮內(nèi)節(jié)育器、B放

2、置宮內(nèi)節(jié)育器、C實(shí)施輸卵管結(jié)扎、D實(shí)施輸精管結(jié)扎、E實(shí)施輸卵管、F實(shí)施輸精管復(fù)通。2、“申報(bào)類別”應(yīng)根據(jù)生育時(shí)，參保人是否累計(jì)參加本市生育保險(xiǎn)繳費(fèi)滿1年填報(bào)，如符合以上條件，則勾選正常，如不符合以上條件，則勾選延期。3、“特殊情況”應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，在產(chǎn)婦死亡或嬰兒死亡欄勾選，并注明死亡時(shí)間。4、本申請(qǐng)表適用于按照《廣州市職工生育保險(xiǎn)實(shí)施辦法》申辦業(yè)務(wù)的職工及其用人單位。以上內(nèi)容填寫真實(shí)，若填寫內(nèi)容與實(shí)際情況不相符，愿承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。單

3、位經(jīng)辦人：聯(lián)系電話：填報(bào)時(shí)間：年月日因何情形而申領(lǐng)生育保險(xiǎn)待遇申報(bào)類別特殊情況個(gè)人社保編號(hào)姓名性別身份證號(hào)生育流產(chǎn)實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)日期分娩嬰兒個(gè)數(shù)生育流產(chǎn)實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)正常申報(bào)延期申報(bào)產(chǎn)婦死亡嬰兒死亡廣州市職工生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表（樣表）填報(bào)單位：（蓋章）廣州市廣州市公司公司單位編號(hào)：71溫馨提示：1、“因何情形而申領(lǐng)生育保險(xiǎn)待遇”應(yīng)根據(jù)醫(yī)院診斷證明對(duì)照以下內(nèi)容填報(bào)相應(yīng)代碼。生育生育：A順產(chǎn)、B剖腹產(chǎn)、C會(huì)陰Ⅲ度破裂、D吸引產(chǎn)、E鉗產(chǎn)、

4、F臀位牽引產(chǎn)；流產(chǎn)流產(chǎn)：A懷孕2個(gè)月以下流產(chǎn)、B懷孕2個(gè)月以上（含2個(gè)月）4個(gè)月以下流產(chǎn)、C懷孕4個(gè)月以上(含4個(gè)月）7個(gè)月以下流產(chǎn)、D懷孕滿7個(gè)月以上發(fā)生死胎、死產(chǎn)和早產(chǎn)不成活；實(shí)施計(jì)劃生育手實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)：A取出宮內(nèi)節(jié)育器、B放置宮內(nèi)節(jié)育器、C實(shí)施輸卵管結(jié)扎、D實(shí)施輸精管結(jié)扎、E實(shí)施輸卵管、F實(shí)施輸精管復(fù)通。2、“申報(bào)類別”應(yīng)根據(jù)生育時(shí)，參保人是否累計(jì)參加本市生育保險(xiǎn)繳費(fèi)滿1年填報(bào)，如符合以上條件，則勾選正常，如不符合以上條件，則

5、勾選延期。3、“特殊情況”應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，在產(chǎn)婦死亡或嬰兒死亡欄勾選，并注明死亡時(shí)間。4、本申請(qǐng)表適用于按照《廣州市職工生育保險(xiǎn)實(shí)施辦法》申辦業(yè)務(wù)的職工及其用人單位。以上內(nèi)容填寫真實(shí)，若填寫內(nèi)容與實(shí)際情況不相符，愿承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。單位經(jīng)辦人：李聯(lián)系電話：8填報(bào)時(shí)間：2016年11月5日因何情形而申領(lǐng)生育保險(xiǎn)待遇申報(bào)類別特殊情況個(gè)人社保編號(hào)姓名性別身份證號(hào)生育流產(chǎn)實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)日期分娩嬰兒個(gè)數(shù)生育流產(chǎn)實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)正常申報(bào)延期申報(bào)產(chǎn)