危重患者標準技術(shù)設計標準標準規(guī)范全

1、_危重患者技術(shù)操作規(guī)范危重患者技術(shù)操作規(guī)范第一章第一章護理評估護理評估一、一、生命體征測量生命體征測量（一）體溫測量（一）體溫測量1、評估和觀察要點、評估和觀察要點（1）評估患者病情、意識及合作程度（2）評估測量部位和皮膚狀況（3）評估患者發(fā)熱狀況、判斷發(fā)熱類型。2、操作步驟、操作步驟（1）根據(jù)患者病情選擇合適的體溫測量方式（腋下、口腔、直腸）（2）腋下測溫：需擦干腋窩，將體溫計水銀端放于患者腋窩深處并緊貼皮膚，10分鐘后取出讀數(shù)。（2

2、）口腔測溫：將口表水銀端斜放于患者舌下，讓患者緊閉口唇，切勿用牙咬，用鼻呼吸，3分鐘后取出讀數(shù)。（3）直腸測溫：患者取側(cè)臥或屈膝仰臥位露出臀部，潤滑肛表水銀端，輕輕插入肛門3～4CM，3分鐘取出讀數(shù)。3、指導要點、指導要點（1）告知患者測量體溫的必要性和配合方法（2）告知患者測量體溫前30min應避免進食冷熱飲、冷熱敷、洗澡、運動、灌腸。（3）指導患者處理體溫計意外損傷后，防止汞中毒的方法。（4）指導患者切忌把體溫計放在熱水中清洗或放在

3、沸水中煮，以免引起爆炸。4、注意事項、注意事項（1）嬰幼兒、意識不清或不合作者測溫時，護士不宜離開。（2）嬰幼兒、精神異常、昏迷、不合作、口鼻手術(shù)或呼吸困難患者，禁忌測量口溫。（3）進食、吸煙、面頰部做冷、熱敷患者應推遲30min后測口腔溫度。（4）腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥、腋下出汗較多、極度消瘦的患者，不宜腋下測溫；沐浴后需等待20min后再測腋下溫度。（5）腋下、直腸或肛門手術(shù)，心肌梗死患者不宜用直腸測量法。（6）體溫和病情不相符合時

4、重復測溫，必要時可同時采取兩種不同的測量方式作為對照。5、判斷、判斷（1）生理情況：一天內(nèi)體溫有波動，但波動不超過1℃，早晨低下午高；不同人群：老年人低，月經(jīng)前或妊娠婦女較高。（2）發(fā)熱的判斷：口溫標準：低熱：37.5～37.9℃；中等熱度：38～38.9℃；高熱：3940.9℃；超高熱：﹥41℃。（3）低熱的判斷：體溫低于正常范圍稱為體溫過低，若體溫低于35℃稱為體溫不升。（二）脈搏、呼吸測量脈搏、呼吸測量_小，直徑小于1mm稱針尖樣

5、瞳孔。3、指導要點、指導要點告知患者檢查時放松4、注意事項、注意事項（1）檢查瞳孔時應詢問患者有無白內(nèi)障、義眼等情況（2）運用了特殊藥物如擴瞳藥物的患者瞳孔的變化與患者實際病情可能會出現(xiàn)不一致的現(xiàn)象，需結(jié)合其他癥狀進行綜合判斷。5、判斷、判斷嗜睡：嗜睡：患者處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但能被言語或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單、緩慢回答回題，但反應遲鈍，刺激去除后又很快入睡。意識模糊：意識模糊：程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語言不連貫，對時間、地點、

6、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫語或精神錯亂?；杷夯杷夯颊咛幱谑焖癄顟B(tài)，不易喚醒。壓迫眶上神經(jīng)、搖動身體等強刺激可被喚醒，醒后答話含糊或答非所問，停止刺激后即又進入熟睡狀態(tài)?；杳裕夯杳裕鹤顕乐氐囊庾R障礙，可分為①淺昏迷：意識大部分喪失，無自主運動，對聲、光刺激無反應，對疼痛刺激（如壓迫眶上緣）可有痛苦表情及躲避反應。瞳孔對光反射、角膜反射、眼球運動、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血壓無明顯改變，

7、可有大小便失禁或潴留。②意識完全喪失，對各種刺激均無反應，全身肌肉松弛，肢體呈弛緩狀態(tài)，深淺反射均消失，偶有深反射亢進及病理反射出現(xiàn)。機體僅能維持循環(huán)與呼吸的最基本功能，呼吸不規(guī)則，血壓可下降，大小便失禁或潴留。備注：備注：臨床上采用格拉斯哥昏迷評分量表（GCS）對意識障礙及其嚴重程度進行觀察與測定，15分表示正常，總分低于7分者為淺昏迷，低于3分者為深昏迷。格拉斯哥昏迷評分量表格拉斯哥昏迷評分量表子項目子項目狀態(tài)分數(shù)自發(fā)性的睜眼反應4