醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結(jié)、反饋的工作記錄

1、醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結(jié)、反饋為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的管理提高醫(yī)療質(zhì)量確保醫(yī)療安全本月我院對各科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全進(jìn)行了檢查和分析總體上看醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識(shí)明顯增強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)水平逐步提高。但是在檢查中也發(fā)現(xiàn)了許多問題。本月主要對住院病歷進(jìn)行了檢查現(xiàn)將分析情況通報(bào)如下:一、存在的問題:1、個(gè)別病歷首頁填寫存在缺項(xiàng)及誤填:如出院情況與出院小結(jié)中的療結(jié)果不相符、確診日期與大病歷確診日期填寫不一致、過敏藥物漏填、患者身份證號(hào)

2、漏填、病理診斷、損傷、中毒因素漏填等。2、現(xiàn)病史相關(guān)陰性鑒別癥狀描寫不全系統(tǒng)回顧未填寫體格檢查中對一些陽性體征漏填或陽性體征與?？魄闆r描寫不一致。大病歷首頁缺乏患者簽名認(rèn)可。確診診斷、補(bǔ)充診斷不及時(shí)。3、首次病程記錄中體格檢查內(nèi)容繁瑣重點(diǎn)不突出診斷依據(jù)不充分鑒別診斷不規(guī)范(如:初步診斷腦出血與腦出血相鑒別、顱內(nèi)感染顱內(nèi)感染相鑒別等)。輔助檢查分析不全使用抗生素依據(jù)不足。到目前為止病程記錄中仍出現(xiàn)相互拷貝內(nèi)容類同的現(xiàn)象。4、三級(jí)醫(yī)師查房記

3、錄不全只體現(xiàn)了二級(jí)查房缺少主治醫(yī)師查房記錄或者缺少住院醫(yī)師查房記錄。上級(jí)醫(yī)師查房記錄存在缺陷(對于診斷依據(jù)的分析沒有重點(diǎn)突出缺乏特征性而是簡單的復(fù)制現(xiàn)病史及體格檢查缺乏對鑒別診斷的分析意見)。5、上級(jí)審核把關(guān)不嚴(yán)仍有上級(jí)醫(yī)師未審閱大病歷或只簽名不審閱手簽名不及時(shí)的現(xiàn)象長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑上級(jí)醫(yī)師未及時(shí)手簽名。6、運(yùn)行病歷除存在上述情況外還普遍存在:病歷、首程及病程記錄書寫完畢不能及時(shí)打印出來所以病歷夾中看不到紙質(zhì)病歷或者打印出來的病歷無醫(yī)

4、師的手簽名要等到出院時(shí)才補(bǔ)簽字。另外病程記錄不能及時(shí)書寫有缺漏現(xiàn)象。二、整改措施1、加強(qiáng)科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員對《病歷書寫基本規(guī)范》、首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、疑難病例討論制度等的學(xué)習(xí)。2、加強(qiáng)科內(nèi)病歷三級(jí)質(zhì)控力度加強(qiáng)三級(jí)醫(yī)師責(zé)任意識(shí)各負(fù)其責(zé)層層把關(guān)提高病歷書寫質(zhì)量。3、上級(jí)醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)審核、指導(dǎo)工作不要把質(zhì)控病歷流于形式要認(rèn)真審閱并修改后方可簽名才能提高病歷質(zhì)量。醫(yī)務(wù)科2017年11月16日醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結(jié)、反饋

5、一、存在的問題:1、部門規(guī)章制度及核心制度掌握不充分大部分醫(yī)務(wù)人員都能如期進(jìn)行核心制度、部門規(guī)章制度的學(xué)習(xí)但學(xué)習(xí)掌握情況不好知曉率不高所以執(zhí)行的也不到位。2、科室之間溝通、協(xié)調(diào)不到位醫(yī)技科室與臨床科室相互溝通、協(xié)調(diào)不到位患者的報(bào)告單不能及時(shí)出具影響患者的治療影響臨床縮短住院天數(shù)的要求部分醫(yī)師報(bào)告單描寫不規(guī)范診斷不全面、字跡不清難以辨認(rèn)。3、傳染病卡填寫不完整患者家庭住址填寫不具體報(bào)告單位填寫不明確個(gè)別門診坐診醫(yī)師對有傳染病患者初次來我院

6、就診時(shí)日志中病人基本信息填寫不全或未填寫造成傳染病無法上報(bào)。二、整改措施:1、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療制度。針對以上存在的問題及安全隱患醫(yī)院重申逐級(jí)負(fù)責(zé)制。切實(shí)抓好醫(yī)療質(zhì)量。特別是首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)查房制度、危重患搶救制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度以及請示匯報(bào)制度等。2、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)強(qiáng)化法制觀念進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和自我保護(hù)意識(shí)、加強(qiáng)醫(yī)患溝通。認(rèn)真執(zhí)行我院的工作流程即患者就診時(shí)首診醫(yī)生完全負(fù)責(zé)。對于急診病人更是如此。醫(yī)療服務(wù)是一個(gè)高技