湖南省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)考評辦法(改版)

1、1300第一章堅(jiān)持醫(yī)院公第一章堅(jiān)持醫(yī)院公一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求評審標(biāo)準(zhǔn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)評審要點(diǎn)考評辦法考評辦法111醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確規(guī)模適宜?！荆谩?.醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，獲得批準(zhǔn)等級至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。2.衛(wèi)生技術(shù)人員與開放床位之比不低于1.15∶1。3.病房護(hù)士與開放床位之比應(yīng)不低于

2、0.4:1。4.在崗護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)≥50%。5.全院工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于1%。[查閱資料查閱資料]（時限為1個年度）1、衛(wèi)生行政部門核定等級文件；2、在崗正式職工總數(shù)和各類人員（醫(yī)、護(hù)、技等）名冊及醫(yī)院勞資報表；3、床位編制批準(zhǔn)文件。[現(xiàn)場核查現(xiàn)場核查]1、抽查5%的上崗人員（醫(yī)、護(hù)）的執(zhí)業(yè)資格證原件；2、從醫(yī)院提供名冊中，核對2個病區(qū)的護(hù)士排班表，核查在崗護(hù)士人數(shù)；3、核查從事醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動的時間。【Ｂ】符

3、合“Ｃ”，并1臨床科室主任具有正高職稱≥90%。2護(hù)理人員中具有大專及以上學(xué)歷者≥50%。3平均住院日≤12天。4保持適宜的床位使用率≤93%。５開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時，有增加床位的申請記錄。[查閱資料查閱資料]（時限為2個年度）1、臨床科室主任名單；2、在崗護(hù)士學(xué)歷一覽表；3、醫(yī)院工作報表；4、衛(wèi)生行政部門的批準(zhǔn)文件。[現(xiàn)場核查現(xiàn)場核查]1、核對臨床科室主任的技術(shù)職稱證書原件；2、抽查1%在崗護(hù)士的學(xué)歷原件；3、抽查2個病區(qū)，

4、核查床位使用率、加床數(shù)；4、核對醫(yī)院統(tǒng)計(jì)資料，結(jié)合衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院的監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)，測算平均住院日。1111醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)?！荆痢糠稀埃隆保⑨t(yī)院功能、任務(wù)和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，達(dá)到衛(wèi)生行政部門設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。[跟蹤核實(shí)跟蹤核實(shí)]醫(yī)院提供醫(yī)院功能、任務(wù)、定位符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的要求，達(dá)到三級綜合醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)要求。112醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯

5、隊(duì)與處置能力，醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務(wù)?！荆谩?有承擔(dān)本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力。2急診科獨(dú)立設(shè)置，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。3重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)占醫(yī)院總床位的2%～5%。4醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務(wù)。[查閱資料查閱資料]（時限為1個年度）1、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科設(shè)置文件和床位編制報表；2、涉及急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備目錄；3、急診科、

6、重癥醫(yī)學(xué)科的在崗醫(yī)護(hù)人員的學(xué)歷、職稱情況一覽表。[現(xiàn)場核查現(xiàn)場核查]1、核查10臺件涉及急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施、設(shè)備；2、核查急診科區(qū)域的分區(qū)布局；3、核查重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)（重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)為重癥醫(yī)學(xué)科與各科室重癥監(jiān)護(hù)床位數(shù)之和，下同）與醫(yī)院總床位的比例；4、查看醫(yī)學(xué)影像（普通放射、CT、MRI）、介入診療部門患者檢查登記本（包括白、晚夜班）。1121主要承擔(dān)急危重癥和疑難疾病的診療。醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務(wù)。

7、【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.重癥醫(yī)學(xué)科統(tǒng)一管理全院重癥醫(yī)學(xué)床位。[查閱資料查閱資料]（時限為2個年度）1、重癥醫(yī)學(xué)管理架構(gòu)圖；33003有省級臨床質(zhì)控中心或重點(diǎn)專科。4、省級（或市級）臨床質(zhì)控中心、省級醫(yī)技重點(diǎn)?？乒ぷ骺偨Y(jié)。[現(xiàn)場核查現(xiàn)場核查]1、抽查20%醫(yī)技科室主任的技術(shù)職稱原件；2、核查實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目管理是否符合有關(guān)規(guī)定要求與標(biāo)準(zhǔn)?！荆痢糠稀埃隆?，并有國家級臨床質(zhì)控中心或重點(diǎn)專科。[查閱資料查閱資料]（時限為3個年度）查看醫(yī)院提供的國家

8、臨床質(zhì)控中心或醫(yī)技重點(diǎn)專科的確認(rèn)文件和中心（?？疲┑墓ぷ骺偨Y(jié)。二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)評審方法121堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位?！荆谩?醫(yī)院文化建設(shè)和服務(wù)宗旨、院訓(xùn)、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。2有保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范。3參加并完成各級衛(wèi)生行政部門指定的社會公益項(xiàng)目，有評審前三年完成項(xiàng)目數(shù)量、參加的醫(yī)務(wù)人員總?cè)舜巍?/p>

9、資金支持等資料：（1）各類扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項(xiàng)目。（2）完成邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項(xiàng)目。（3）開展或舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）。（4）其他項(xiàng)目。[查閱資料查閱資料]（時限為1個年度）1.“院刊”（院報）醫(yī)院的形象標(biāo)志（院徽、院旗、院歌）；2、每年開展的文藝、體育活動、主題教育活動資料；3、組織職工積極參加公益性活動（如下鄉(xiāng)、義診、無償獻(xiàn)血、健康咨詢、募捐等）的資料；4、每年開展醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德、行

10、為準(zhǔn)則教育與行為規(guī)范禮儀培訓(xùn)的資料；5、保障基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的制度、規(guī)范；6、參加衛(wèi)生行政部門組織的社會公益活動的資料。[現(xiàn)場核查現(xiàn)場核查]1、核查醫(yī)院參與的社會公益活動項(xiàng)目、數(shù)量、參與人次、資金支持等方面的數(shù)據(jù)；2、查看衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院參加社會公益項(xiàng)目效果的評價；3、抽查醫(yī)院對基本醫(yī)療服務(wù)制度與規(guī)范落實(shí)情況的檢查評估。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1有深化改革，堅(jiān)持“以病人為中心”，優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、降低成本、控制費(fèi)用的措施。2評審前三年所

11、參與或開展的各類社會公益活動受到政府、媒體、社會好評或獲得嘉獎。[查閱資料查閱資料]（時限為2個年度）1、體現(xiàn)以病人為中心的工作方案和改革實(shí)施計(jì)劃、考核辦法及評價指標(biāo)體系；2、年度相關(guān)工作檢查考核方案、考核結(jié)果與總結(jié)；3、開展社會公益活動所獲得的政府嘉獎證書、媒體評價文章，以及社會、群眾的評價資料。[現(xiàn)場核查現(xiàn)場核查]核查醫(yī)院參與或開展的各類社會公益活動。評審周期內(nèi)獲得地市級以上政府（含省衛(wèi)生廳）嘉獎≥3次或省級政府（含國家衛(wèi)生行政部門

12、）書面表揚(yáng)或嘉獎≥1次，新聞媒體進(jìn)行了相關(guān)報道，社會各界的評價資料。1211堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。【Ａ】符合“Ｂ”，并1深化公立醫(yī)院改革取得成效。2社會調(diào)查滿意度高。[跟蹤核實(shí)跟蹤核實(shí)]醫(yī)院提供案例說明醫(yī)院在深化公立醫(yī)院改革方面所取得的具體成效（便民惠民、就醫(yī)模式改革、臨床路徑管理、支付方式改革等），有實(shí)例和相關(guān)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為證，改革的效果得到衛(wèi)生行政部門的認(rèn)同，達(dá)到了預(yù)期的目標(biāo)。[訪談?wù){(diào)查訪談?wù){(diào)查]省衛(wèi)生

13、廳委托第三方組織患者滿意度調(diào)查，住院患者滿意率≥95%，門診患者滿意率≥85%。122按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。1221按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，【Ｃ】1具備臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)基地的資質(zhì)。2有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃、具體實(shí)施方案，包括：師資、經(jīng)費(fèi)、培訓(xùn)空間等支持細(xì)則。[查閱資料查閱資料]（時限為1個年度）1、省級及以上衛(wèi)生行政部門確認(rèn)的臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)基地資質(zhì)證書（或文件）；