2015年護理安全警示教育記錄(上半年)

1、1護理安全警示教育記錄（上半年度）護理安全警示教育記錄（上半年度）時間：20150609地點：四樓大會議室主講人：姚美芳參加者：見業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)簽到內(nèi)容：一、16月（至今天為止）各臨床科室共上報護理不良事件14例。其中患者身份識別錯誤1例；用藥醫(yī)囑提前執(zhí)行1例；違反操作規(guī)程5例；采血試管錯誤、條碼粘貼錯誤2例；用藥錯誤1例；導(dǎo)管阻塞1例；針刺傷1例；提前拔針2例。二、發(fā)生護理不良事件主要原因二、發(fā)生護理不良事件主要原因1、查對制度、交接班制度

2、落實不到位：具體表現(xiàn)在護士查對不嚴，采血條碼貼錯試管；患者識別錯誤，用錯巡視卡；換水時核對不到位，抗菌藥物重復(fù)使用；拔針前未認真核對，導(dǎo)致患者液體未輸完即拔針；拔針前未查對不到位，靜脈注射用藥未用即拔針。2、醫(yī)囑執(zhí)行不認真：用藥醫(yī)囑提前執(zhí)行。3、操作不熟練，違反操作規(guī)程：未及時觀察皮試結(jié)果導(dǎo)致重做；抗生素漏做皮試；擺藥、配藥時未認真查對藥液質(zhì)量未及時發(fā)現(xiàn)藥液中有黑色絮狀物，導(dǎo)致病家不滿的；引流液傾倒不及時導(dǎo)致管道阻塞；血透時忘記使用肝素

3、，導(dǎo)致靜脈壺、管路有血凝塊。4、自我防護意識差，終末處置不到位：未及時將散落在外的針尖收納進銳器盒。5、責(zé)任護士對分管病人情況不了解：手術(shù)病人應(yīng)測10：00體溫的未測，影響病情觀察。7、由于低年資護士較多，工作經(jīng)驗不足，對一些?？浦R、基本常識、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉，對藥物使用的相關(guān)知識不熟悉，自我保護意識不強，對病人情況不了解而導(dǎo)致護理不良事件的發(fā)生。8、護士長監(jiān)管力度不夠，特別是重點環(huán)節(jié)、重點時段、重點人群（年輕護士、