甲狀腺外科ppt課件

1、頸部外科,第一節(jié) 甲狀腺疾病第二節(jié) 頸部腫塊第三節(jié) 頸部創(chuàng)傷,第一節(jié) 甲狀腺(Thyroid)疾病,一.甲狀腺的解剖和生理概要二.單純性甲狀腺腫三.甲狀腺功能亢進癥的外科治療 四.甲狀腺腫瘤 五.甲狀腺炎癥 六.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥,一.甲狀腺的解剖和生理概要,分兩葉，位于甲狀軟骨下方氣管兩旁，中以峽部連接。下極位于5-6氣管軟骨環(huán)之間，峽部位于第2-4氣管軟骨環(huán)的前面。成人重約30g。兩層被

2、膜包裹:內(nèi)層被膜為甲狀腺固有膜，外層被膜又稱甲狀腺外科被膜，較厚。在被膜間隙內(nèi)有動脈、靜脈及甲狀旁腺。手術(shù)分離甲狀腺時，在此兩層被膜之間。甲狀腺借外層被膜固定于氣管和環(huán)狀軟骨上；又借左、右兩葉上極內(nèi)側(cè)的懸韌帶懸吊于環(huán)狀軟骨上。因此，在做吞咽動作時，甲狀腺亦隨之上、下移動。,甲狀腺的解剖和生理概要,甲狀腺上動脈是頸外動脈的分支，甲狀腺下動脈起自鎖骨下動脈。甲狀腺上、下動脈之間有廣泛的吻合；故在手術(shù)中將甲狀腺上、下動脈全部結(jié)扎，也不會發(fā)生

3、缺血。甲狀腺靜脈有上、中、下靜脈；上干伴行甲狀腺上動脈，導(dǎo)入頸內(nèi)靜脈；中干常單行，橫過頸總動脈的前方，導(dǎo)入頸內(nèi)靜脈；下干數(shù)目較多，在氣管前導(dǎo)入無名靜脈。淋巴匯合流入沿頸內(nèi)靜脈排列的頸深淋巴結(jié)。,原位正常甲狀腺(大體),甲狀腺及其動脈,甲狀腺神經(jīng)支配,喉返神經(jīng):支配聲帶運動，來自迷走神經(jīng)，行于氣管食管溝內(nèi)，上行至甲狀腺葉的背面，交錯于甲狀腺下動脈的分支之間。喉上神經(jīng):起自迷走神經(jīng)，分內(nèi)、外兩支，內(nèi)支為感覺支，分布于喉粘膜；外

4、支為運動支，與甲狀腺上動脈貼近，下行支配環(huán)甲肌、使聲帶緊張。手術(shù)中處理甲狀腺上、下動脈時，應(yīng)避免損傷喉上及喉返神經(jīng)。,甲狀腺功能,合成、儲存和分泌甲狀腺素(T3，T4)甲狀腺素作用: 參與物質(zhì)代謝和能量代謝(產(chǎn)熱)增加細胞氧消耗促進三大物質(zhì)分解促進生長發(fā)育和組織分化,甲狀腺功能活動的調(diào)節(jié),大腦皮質(zhì)→下丘腦(TRH)→垂體前葉→促甲狀腺激素(TSH)→甲狀腺→合成、分泌 T3.T4,自身調(diào)節(jié)：碘缺乏或過剩的適應(yīng)性調(diào)節(jié),二.單純

5、性甲狀腺腫(simple goiter),病因:原料缺乏：缺碘(地方性甲狀腺腫)甲狀腺素需要量增加:青春期、妊娠期、哺乳期或絕經(jīng)期、身體的代謝旺盛(生理性甲狀腺腫)甲狀腺素合成和分泌障礙:某些食物和藥物病理:腺體內(nèi)濾泡增生、擴張形態(tài):彌慢性和結(jié)節(jié)性結(jié)節(jié)腫大血供不足→液化、出血→囊腫→纖維化、鈣化有惡變可能。,結(jié)節(jié)狀甲狀腺腫(大體),臨床表現(xiàn),女性多見，甲狀腺功能和BMR正常(除外繼發(fā)甲亢)早期對稱、彌漫性腫大，腺體光滑、

6、質(zhì)軟隨吞咽上下移動。隨后捫及結(jié)節(jié)；囊腫樣變可并發(fā)囊內(nèi)出血，結(jié)節(jié)可在短期內(nèi)迅速增大。甲狀腺腫壓迫癥狀；壓迫:氣管、食管、頸深部大靜脈、喉返神經(jīng)、頸部交感神經(jīng)節(jié)(Horner綜合征)。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，可繼發(fā)甲亢，也可惡變。,診斷,高原山區(qū)缺碘地帶放射性核素(131I或99mTc)顯像B超頸部X線檢查細針穿刺細胞學(xué),防治,預(yù)防:補充加碘鹽：每10~20kg食鹽加碘化鉀或碘化鈉1.0g。肌肉注射碘油。海帶、紫菜。 治療:生

7、理性甲狀腺腫:海帶、紫菜等。20歲以下彌漫單純性甲狀腺腫:小量甲狀腺素 或左甲狀腺素抑制腺垂體分泌TSH，緩解甲狀腺增生和腫大。甲狀腺大部切除術(shù)適應(yīng)癥:結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)亢進；惡變 壓迫氣管、食管、喉返或交感神經(jīng)節(jié)引起癥狀。胸骨后甲狀腺腫；巨大甲狀腺腫影響生活和工作。,三.甲狀腺功能亢進癥的外科治療,甲亢(hyperthyroidism)類型原發(fā)性甲亢(又稱Grave病):最常見，甲狀腺腫大的同時出現(xiàn)功能亢進癥狀。多20-

8、40歲女性,甲狀腺彌漫性腫大，眼球突出，又稱“突眼性甲狀腺腫”；繼發(fā)性甲亢:40歲以上，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫轉(zhuǎn)變而來。腺體呈結(jié)節(jié)狀腫大，兩側(cè)多不對稱，無眼球突出，易發(fā)心肌損害。高功能腺瘤:少見，無眼球突出，單個或多個自主性高功能結(jié)節(jié)。,病因病理,病因:原發(fā)性甲亢是一種自身免疫性疾病，淋巴細胞產(chǎn)生IgG:長效甲狀腺刺激素(LATS)、甲狀腺刺激免疫球蛋白(TSI) →抑制垂體前葉分泌促甲狀腺激素(TSH)并與TSH受體結(jié)合→甲狀腺→分泌大

9、量 T3、T4繼發(fā)性甲亢、高功能腺瘤病因未清病理:腺體內(nèi)血管增多，淋巴細胞浸潤，濾泡壁細胞高柱狀增生，突入濾泡腔內(nèi)呈乳頭狀，濾泡腔內(nèi)膠體減少。,甲狀腺功能亢進(高倍鏡),甲亢臨床表現(xiàn)與診斷,局部:彌漫性腫大或腫塊；震顫，雜音交感亢進:多語，性情急躁，容易激動失眠，雙手顫動，怕熱多汗眼征:Grave病眼球突出、眼裂增寬心血管:心悸，脈率加快，100次/分以上，脈壓差加大代謝:食欲亢進但消瘦，體重減輕；其他:停經(jīng)、陽萎；無力

10、易疲勞，肢體近端肌萎縮,甲亢的特殊檢查,基礎(chǔ)代謝率(BMR):可據(jù)脈壓和脈率計算，或用基礎(chǔ)代謝率測定器測定。后者可靠，前者簡便。BMR=(脈率+脈壓)- 111(完全安靜、空腹時) 正常:±10% 輕度:+20~30% 中度:+30~ 60% 重度:>60% 甲狀腺攝131I率:正常:24小時:攝131I 量為人體總量的30~40% 甲亢:2小時攝131I 量超人體總量的>

11、 25%，24小時 > 50% 血清T3和T4:甲亢:T3 >正常4倍 T4 >正常2.5倍， T3對甲亢診斷有較高的敏感性,外科治療,手術(shù)是治療甲亢的主要方法之一，手術(shù)痊愈率達90-95%，死亡率低于1%，缺點是有一定并發(fā)癥，約4-5%術(shù)后甲亢復(fù)發(fā)。也有少數(shù)術(shù)后甲狀腺功能減退。,手術(shù)適應(yīng)證:中度以上的原發(fā)性甲亢；繼發(fā)性甲亢者；高功能性腺瘤；腫大伴有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫；有惡變可能者；藥物或131

12、I治療后復(fù)發(fā)，或產(chǎn)生毒性反應(yīng)者。妊娠早、中期甲亢病人具有上述指征者應(yīng)考慮手術(shù)，并可以不終止妊娠。禁忌:青少年、病情較輕、老年人或其他嚴重器質(zhì)性疾病不耐受手術(shù)者。妊娠甲亢:早期(6月內(nèi))應(yīng)手術(shù)；晚期分娩后再手術(shù)。,手術(shù)方法,手術(shù)行雙側(cè)甲狀腺次全切術(shù)，可選常規(guī)或微創(chuàng)術(shù)式。通常切除腺體的80-90%，并同時切除峽部，每側(cè)殘留腺體如成人拇指末節(jié)大小為恰當(dāng)（約3-4g）。切除過少易復(fù)發(fā)，過多易甲狀腺功能低下。,術(shù)前準備,一般準備:心理，飲食

13、，鎮(zhèn)靜安眠消除緊張；心率過快者，可口服利血平0.25mg或普萘洛爾10mg,每日3次。心衰者予洋地黃制劑。術(shù)前檢查:除常規(guī)檢查和化驗外頸部拍片，氣管軟化試驗ECG、喉鏡檢查聲帶BMR、T3、T4，血清鈣磷含量,術(shù)前準備,藥物準備:硫氧嘧啶類藥物+碘劑（2周）開始即用碘劑碘劑+心得安要求達到的標(biāo)準:P <90次/分，BMR <+20%,藥物準備:,硫氧嘧啶類藥物:硫氧嘧啶類藥物使甲狀腺腫大和動脈性充血，手術(shù)時

14、易出血，必須加用碘劑2周:復(fù)方碘化鉀溶液，每日3次口服，從3滴開始，每日每次增加1滴，至16滴止，維持此量3～5日。碘劑抑制甲狀腺素的釋放，使濾泡細胞退化，甲狀腺血運減少、脆性降低。腺體因此縮小變硬，有利于手術(shù)。 碘劑與心得安合用:心得安:20～60mg,qid（每日4次）。心得安半衰期3～6h，最后一次口服要在術(shù)前1～2h；術(shù)前不用阿托品，以免心動過速。術(shù)后繼服心得安4～7日。 完全單用心得安僅適用于高功能腺瘤病人。,手術(shù)時機的

15、選擇,藥物準備2-3周后:病人情緒穩(wěn)定、睡眠好轉(zhuǎn)、體重增加，脈率＜90次/分，BMR＜＋20％。腺體縮小變硬。脈率降低，脈壓正常是手術(shù)時機的重要標(biāo)志。,甲狀腺大部切除術(shù)要點,麻醉:局麻或通常氣管插管全麻。手術(shù):胸骨上緣兩橫指做切口，橫斷或分開舌骨下諸肌，分離出甲狀腺體。充分顯露甲狀腺腺體。結(jié)扎切斷甲狀腺上下AV。切除腺體80~90%，切除峽部，保留背面，避免損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺。術(shù)中嚴密止血，切口應(yīng)置引流24～48小

16、時。術(shù)后:密觀呼吸、體溫、脈搏、血壓。繼續(xù)服用復(fù)方碘化鉀或心得安。半臥位利呼吸及引流。床旁常規(guī)置氣管切開包。,手術(shù)主要并發(fā)癥,術(shù)后呼吸困難和窒息:喉返神經(jīng)損傷喉上神經(jīng)損傷甲狀旁腺功能減退甲狀腺危象:表現(xiàn):術(shù)后12~36小時內(nèi)高熱，心悸煩燥，譫妄昏迷，嘔吐腹瀉，最終死亡。處理:①降溫 ②吸氧 ③碘劑 ④激素 ⑤鎮(zhèn)靜劑 ⑥大量葡萄糖溶液 ⑦利血平 ⑧洋地黃制劑,1.術(shù)后呼吸困難和窒息,最嚴重，術(shù)后48h內(nèi)。原因:①切口內(nèi)

17、出血壓迫氣管②喉頭水腫（手術(shù)創(chuàng)傷或氣管插管引起）③氣管塌陷（術(shù)后氣管軟化）④雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷⑤痰液阻塞 臨床表現(xiàn):進行性呼吸困難、中度煩燥不安、重者端坐呼吸，吸氣性三凹征，甚至口唇指端發(fā)紺和窒息。如因出血所致，尚有頸部腫脹，引流口滲出鮮血等。處理:出血引起的立即床旁拆除縫線，敞開傷口，去除血腫；靜滴氫化可的松100-200mg；如仍無改善，應(yīng)立即做氣管切開或氣管插管，并吸氧。,2.喉返神經(jīng)損傷：,原因:手術(shù)直接損傷，如切斷、縫扎

18、、挫夾或牽拉過度；少數(shù)血腫壓迫或疤痕組織牽拉而引起。手術(shù)引起的術(shù)中立即出現(xiàn)癥狀，血腫和瘢痕引起的可在術(shù)后數(shù)日才出現(xiàn)癥狀。完全切斷或縫扎，損傷是永久性的，挫夾、牽拉或血腫壓迫多為暫時性，暫時性損傷經(jīng)針刺、理療可在3～6個月內(nèi)恢復(fù)。一側(cè)損傷引起聲嘶或發(fā)音困難，可由聲帶過度地向患側(cè)內(nèi)收而好轉(zhuǎn)。兩側(cè)喉返神經(jīng)損傷會發(fā)生兩側(cè)聲帶的麻痹，引起失音、呼吸困難或窒息，需氣管切開。,3.喉上神經(jīng)損傷：,多由于結(jié)扎、切斷甲狀腺上動靜脈時，離開腺體上極較遠

19、，未仔細分離，連同周圍組織大束結(jié)扎所引起。損傷喉上神經(jīng)外支（運動），會使環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛，音調(diào)低沉。損傷喉上神經(jīng)內(nèi)支（感覺），由于喉粘膜的感覺喪失，患者失去喉部的反射性咳嗽，進食時，特別是飲水時，易誤咽而嗆咳。一般經(jīng)針刺、理療等可自行恢復(fù)。,4.甲狀旁腺功能減退手足抽搐：,甲狀旁腺被誤切，挫傷或血供不足。術(shù)后1～3日。輕者面部、唇部或針刺樣麻木感或手足強直；重者面肌和手足持續(xù)性痙攣。嚴重者有喉和膈肌痙攣，可窒息而死。間

20、歇期神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性增高，耳前叩擊面神經(jīng)，顏面肌肉發(fā)生短促的痙攣(chrostek征)。用力壓迫上臂神經(jīng)，引起手的搐搦(Trousseau征)。血鈣多降低，血磷則上升。治療:限制肉、乳品、蛋類攝入，發(fā)作時立即靜注10％葡萄糖酸鈣或氯化鈣10～20毫升。口服鈣劑同時加用維生素D3。最有效的方法是口服雙氫速變固醇(DT10)油劑，可提高血鈣，從而降低神經(jīng)、肌肉的應(yīng)激性。同種異體甲狀旁腺移植，但不持久。 術(shù)中發(fā)現(xiàn)被切掉時應(yīng)移植到胸鎖乳突

21、肌中,5.甲狀腺危象：,原因:術(shù)前準備不充分，腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足；甲亢未能控制；手術(shù)應(yīng)激。甲狀腺素過量釋放引起爆發(fā)性腎上腺素能興奮現(xiàn)象表現(xiàn):術(shù)后12～36h內(nèi)高熱（＞39℃），脈快弱(＞120次/分)，煩燥、譫妄、大漢、昏迷，常有嘔吐和腹瀉。迅速死亡。死亡率20-30%治療:①復(fù)方碘化鉀3～5ml口服，緊急時可用10％碘化鈉5～10ml加入10％GS500ml中靜滴。降低血液中甲狀腺素水平②腎上腺素能阻滯劑，利血平2mg im，

22、q6h。或胍乙啶10-20mg口服。心得安5mg加入5％GS100ml靜滴。③氫化可的松，200～400mg/d，分次靜滴。④鎮(zhèn)靜:魯米鈉100mg或冬眠合劑Ⅱ號半量，im q8h。⑤降溫:配合冬眠藥物理降溫，保持體溫37℃左右。⑥靜滴大量葡萄糖液補充能量⑦吸氧。⑧心衰者給毛地黃制劑，有肺水腫給速尿。,6.術(shù)后復(fù)發(fā)：,原因:未切除甲狀腺峽部或錐體葉；或切除的腺體不夠，致殘留的腺體過多。治療:復(fù)發(fā)再手術(shù)困難。復(fù)發(fā)甲亢，一般以非手術(shù)

23、治療為主。,7.甲狀腺功能減退,由于腺體切除過多所引起。表現(xiàn):輕重不等的粘液性水腫:皮膚和皮下組織水腫，面部尤甚，按之不留凹痕，皮膚干燥，毛發(fā)疏落，患者常感疲乏，性情淡漠，智力較遲鈍，動作緩慢，性欲減退。此外，脈率慢、體溫低、基礎(chǔ)代謝率降低。治療:長期服用甲狀腺干制劑或甲狀腺素。,四.甲狀腺腫瘤,良性:腺瘤濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤惡性:癌乳頭狀腺癌、濾泡狀腺癌、未分化癌、髓樣癌,甲狀腺腺瘤(thyroid adenoma),特

24、點:有完整包膜，多40歲以下女性。分濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤兩種。表現(xiàn):無意中發(fā)現(xiàn)頸部圓形或橢圓形結(jié)節(jié)，光滑、無壓痛，多單發(fā)，生長緩慢，隨吞咽上下活動。囊內(nèi)出血，短期增大并脹痛。少數(shù)高功能腺瘤合并甲亢20％。惡變率10％131I掃描:溫結(jié)節(jié)，囊性變時冷結(jié)節(jié)B超:單個實質(zhì)均勻，邊界清晰結(jié)節(jié)。治療:盡早手術(shù)切除術(shù)，中冰凍病檢。,與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的鑒別,甲狀腺濾泡性腺瘤(大體),甲狀腺癌(thyroid adenoma),甲狀腺乳頭狀

25、癌(大體),甲狀腺髓樣癌，淀粉剛果紅染色(鏡下),髓樣癌特點,家庭史癌腫產(chǎn)生5-羥色胺和降鈣素頑固性腹瀉、心悸、面色潮紅和低鈣晚期:侵犯食管，氣管，喉返神經(jīng)，頸交感神經(jīng)頸淋巴結(jié)腫大、硬、固定,診斷治療,無意中或普查發(fā)現(xiàn)頸部腫塊，增長較快壓迫癥狀:壓迫喉返神經(jīng)、氣管、食管而產(chǎn)生聲音嘶啞，呼吸困難或吞咽困難，如壓迫頸交感神經(jīng)，可產(chǎn)生Horner綜合征(表現(xiàn)為同側(cè)瞳孔縮小、上瞼下垂、眼球內(nèi)陷、同側(cè)頭面部無汗等)體檢:腫塊質(zhì)硬、高低

26、不平，吞咽上下移動度低，頸部淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬131I掃描:冷結(jié)節(jié)、細針穿刺涂片、B超X線治療:未分化癌用放療，其余均應(yīng)行甲狀腺癌根治術(shù)，并頸淋巴結(jié)清掃,五.甲狀腺炎癥,亞急性甲狀腺炎De Quervain甲狀腺炎(thyroiditis)或巨細胞性甲狀腺炎常繼發(fā)于流感和病毒性腮腺炎。濾泡破壞、上皮脫落、膠體外溢，甲狀腺異物反應(yīng)，多形核白細胞、淋巴及異物巨細胞浸潤。病毒性上呼吸道感染之后，頸前腫塊，吞咽困難，甲狀腺疼痛，放射到

27、耳顳部，病程約3個月。早期可有甲亢表現(xiàn)。甲功不減退，BMR升高，促甲狀腺攝131碘量顯著降低，但T4T3增加(分離現(xiàn)象)。激素強的松、甲狀腺素治療有效。,慢性淋巴細胞性甲狀腺炎,橋本(Hashimoto)甲狀腺炎自身免疫性疾病。大量淋巴細胞、漿細胞浸潤并纖維化。中年婦女，無痛性彌漫性甲狀腺腫，對稱質(zhì)硬，表面光滑，甲退，較大時可有壓迫癥狀。BMR↓，甲狀腺攝131I↓血清中可檢出抗甲狀腺球蛋白抗體、抗甲狀腺微粒體抗體及抗甲狀腺

28、細胞表面抗體。穿刺活檢。 治療:長期甲狀腺干制劑。可合用強的松。出現(xiàn)氣管壓迫癥狀可做甲狀腺峽部切除。,橋本氏甲狀腺炎(高倍鏡),橋本氏甲狀腺炎甲狀腺萎縮(大體),抗甲狀腺球蛋白抗體(免疫熒光),抗微粒體抗體(免疫熒光),六.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥,甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素，維持鈣磷平衡。由單發(fā)甲狀旁腺腺瘤(90％)引起，較少由多發(fā)的腺瘤或甲狀旁腺的增生，很少由腺癌。下肢骨痛關(guān)節(jié)壓痛，容易病理骨折。X線脫鈣骨質(zhì)稀疏。尿中鈣磷增高容

29、易形成尿結(jié)石或腎實質(zhì)鈣鹽沉著。高血鈣綜合征。血鈣＞12mg%，血磷多↓2～3mg%，血中鹼性磷酸酶↑；尿鈣每24h＞20mg。需要手術(shù)治療。,第二節(jié) 頸部腫塊,頸部炎癥、腫瘤、畸形等均可表現(xiàn)為頸部腫塊。頸部腫塊的鑒別診斷有重要意義。,常見頸部腫塊,頸部淋巴結(jié)結(jié)核(tuberculous lymphadenitis of neck),同時出現(xiàn)不同階段的結(jié)核性病變的淋巴結(jié)是特征:初起無疼痛，進行性腫大多個淋巴結(jié)，散在、可推動。漸融

30、合成團塊、固定、不能推動，最后干酪樣壞死，形成寒性膿腫，破潰后形成慢性竇道。全身抗癆療法，較大淋巴結(jié)，可手術(shù)切除。形成寒性膿腫而未破潰者，可潛行穿刺抽膿并注入抗癆藥物，已破潰形成慢性膿性竇道者，可切開刮除并用抗癆藥物換藥。,第三節(jié) 頸部創(chuàng)傷,頸部受傷后可發(fā)生大出血、窒息、癱瘓和昏迷，甚至迅速死亡。急救:首先解除呼吸道的阻塞和制止大出血。其次是處理呼吸道或消化道的穿透傷。解除呼吸道阻塞:立即解除勒縊，血腫壓迫氣管和清除氣管內(nèi)血