胸外科手術(shù)麻醉的新觀點(diǎn)ppt課件

1、1,胸外科手術(shù)麻醉的新觀點(diǎn),ASA 2015 知識(shí)更新,2,1、優(yōu)化開胸術(shù)后的鎮(zhèn)痛,胸外科手術(shù)后的疼痛劇烈且持久。急性、中度及重度疼痛在住院期間及術(shù)后1個(gè)月內(nèi)基本無法緩解。,3,,胸外科手術(shù)的傷害性刺激經(jīng)肋間神經(jīng)、迷走神經(jīng)和膈神經(jīng)傳遞至中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）?，F(xiàn)在認(rèn)為胸外科手術(shù)后常并發(fā)的肩部疼痛是傳入性膈神經(jīng)受到刺激所導(dǎo)致的，因?yàn)殡跎窠?jīng)阻滯可緩解肩痛，但肩胛上神經(jīng)阻滯和硬膜外阻滯無效。手術(shù)切口、擴(kuò)張器牽拉、留置引流管和神經(jīng)被縫合都可

2、導(dǎo)致肋間神經(jīng)功能障礙，成為胸外科術(shù)后疼痛的重要原因。,4,,此外，患者術(shù)后需要努力呼吸并加強(qiáng)排痰，這些動(dòng)作都會(huì)對(duì)CNS造成劇烈而持續(xù)的傷害性刺激。盡管胸腔鏡和機(jī)器人輔助技術(shù)的應(yīng)用越來越廣泛，但其并未如預(yù)期那樣明顯改善術(shù)后疼痛。,5,優(yōu)點(diǎn),硬膜外阻滯具有諸多優(yōu)點(diǎn)，包括減輕心臟后負(fù)荷、改善肺功能、降低深靜脈血栓發(fā)生率和抑制應(yīng)激反應(yīng)。,6,缺點(diǎn),包括需要等待阻滯起效、需增加輸液量、交感神經(jīng)阻滯后的血壓下降以及與操作相關(guān)的并發(fā)癥如硬膜外血腫等。

3、,7,,一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)比較了高危手術(shù)患者運(yùn)用硬膜外阻滯和術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響。與對(duì)照組患者相比，運(yùn)用硬膜外麻醉和鎮(zhèn)痛的患者總體并發(fā)癥發(fā)生率、心血管事件和嚴(yán)重感染發(fā)生率、尿中皮質(zhì)醇量（反映應(yīng)激反應(yīng)的指標(biāo)）及住院費(fèi)用均較低。,8,,區(qū)域鎮(zhèn)痛復(fù)合較淺的全身麻醉可減少肺靜態(tài)順應(yīng)性的下降程度，術(shù)后肺功能的變化也更少。術(shù)中行硬膜外阻滯或椎旁阻滯的患者術(shù)后較少發(fā)生嚴(yán)重感染，這可能是因?yàn)椋孩贉p少了氣管插管和機(jī)械通氣時(shí)間（這些因素

4、會(huì)從多個(gè)方面減弱機(jī)體抗感染的機(jī)制）；②減少了術(shù)后ICU停留時(shí)間，降低了院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)；③抑制了手術(shù)引起的內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)，該反應(yīng)對(duì)免疫系統(tǒng)局有抑制作用。,9,,目前普遍認(rèn)為硬膜外阻滯和椎旁阻滯的鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，但后者較少發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)改變、皮膚瘙癢和尿潴留。這可能是因?yàn)橛材ね獬Ｊ褂冒⑵愃幬?，而椎旁阻滯僅使用局麻藥。有些患者由于解剖異常（嚴(yán)重脊柱側(cè)凸、置入Harrington桿、強(qiáng)直性脊柱炎等），或者拒絕選擇以及正在接受抗凝治療而無法進(jìn)行硬膜

5、外麻醉，則可選擇椎旁阻滯。 超聲在椎旁阻滯留置導(dǎo)管時(shí)的使用率近年有明顯增加，但尚未證實(shí)其能提高留置成功率。麻醉醫(yī)師放置椎旁導(dǎo)管的失敗率為4~8%。,10,,兩種新型長(zhǎng)效布比卡因麻醉藥已經(jīng)進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段。藥物EXPAREL已經(jīng)獲得FDA批準(zhǔn)，其通過脂質(zhì)體（多室脂質(zhì)體）形式進(jìn)行布比卡因傳輸。藥物SABER-布比卡因尚未獲得FDA批準(zhǔn)，其遞質(zhì)是由酯化糖衍生物、乙酸異丁酸蔗糖酯（SAIB）和苯甲醇組成的復(fù)合物。這兩種局部麻醉藥的作用時(shí)間均可持

6、續(xù)3d。已經(jīng)有人開始研究將其用于單個(gè)或多個(gè)平面的肋間神經(jīng)或椎旁阻滯。隨著布比卡因的舊貌換新顏，一些外科醫(yī)生也對(duì)放置椎旁阻滯導(dǎo)管產(chǎn)生了興趣。與硬膜外導(dǎo)管僅在末梢開孔不同，新型椎旁導(dǎo)管通過多孔“浸潤(rùn)式”給藥，能促進(jìn)局麻藥在椎旁的擴(kuò)散。,11,胸椎旁神經(jīng)阻滯,概述 胸椎旁神經(jīng)阻滯是一種將局麻藥注射在椎旁間隙的技術(shù)，此間隙在胸段脊神經(jīng)穿出椎間孔的位置。該技術(shù)可引起同側(cè)軀體神經(jīng)和交感神經(jīng)阻滯，所產(chǎn)生的麻醉和鎮(zhèn)痛效果類似于單側(cè)硬膜外阻滯。在

7、所需組織平面的較高或較低水平進(jìn)行胸椎旁神經(jīng)阻滯，可獲得單側(cè)條帶狀的節(jié)段性阻滯，而不會(huì)引起劇烈的血流動(dòng)力學(xué)改變。,12,胸椎旁神經(jīng)阻滯適應(yīng)癥,手術(shù)適應(yīng)癥 1 胸腹壁手術(shù) 2 乳腺手術(shù) 3 心臟起搏器造口 4 胸腔造口,13,,非手術(shù)適應(yīng)癥 1 肋骨、肋軟骨、胸骨骨折的疼痛 2 肋間神經(jīng)痛 3 肋軟骨炎、胸膜炎的疼痛 4 帶狀皰疹

8、及其神經(jīng)痛 5 術(shù)后鎮(zhèn)痛 6 鑒別疼痛來自胸壁還是內(nèi)臟,14,阻滯要點(diǎn),標(biāo)志：所需阻滯側(cè)胸段皮膚水平的棘突進(jìn)針點(diǎn)：正中線旁2.5cm目標(biāo)：越過橫突后再進(jìn)針1cm,15,解剖,16,超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯 長(zhǎng)軸掃描,17,超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯 短軸掃描,18,胸椎旁神經(jīng)阻滯并發(fā)癥,局麻藥中毒低血壓全脊麻刺破胸膜或者肺臟神經(jīng)根炎或神經(jīng)損傷局部感染和血腫,19,,2、機(jī)器人外科手術(shù)的麻醉　　In

9、tuitive 公司生產(chǎn)的達(dá)芬奇系統(tǒng)是目前唯一獲得FDA批準(zhǔn)的手術(shù)機(jī)器人系 統(tǒng)。在過去的十年間該公司推出了數(shù)個(gè)版本的機(jī)器人系統(tǒng)。尤其是2009年推出的Si系統(tǒng)具備雙外科操作技術(shù)和高清三維成像技術(shù)。2014年推出的Xi系統(tǒng)具有多項(xiàng)新技術(shù)，其中最受麻醉醫(yī)師關(guān)注的是機(jī)械臂的關(guān)節(jié)大幅改進(jìn)使其可沿不同軸面旋轉(zhuǎn)。固定在支架上的機(jī)械臂可在整個(gè)手術(shù)野內(nèi)滑動(dòng)，大幅提高了機(jī)器人的操作范圍，也更好的優(yōu)化了麻醉和外科的需求。,20,,外科醫(yī)師采用機(jī)器人輔助技術(shù)

10、時(shí)對(duì)整個(gè)圍術(shù)期治療團(tuán)隊(duì)的要求更高。手術(shù)類型和部位決定了床旁機(jī)械臂操作系統(tǒng)的擺放位置及手術(shù)野內(nèi)機(jī)械臂的組裝。Xi之前的系統(tǒng)需要機(jī)器臂跨過患者的頭肩部，對(duì)氣道保護(hù)造成了明顯影響。因此對(duì)于從二十世紀(jì)早期的報(bào)道開始直到目前仍使用Xi之前的系統(tǒng)的病例，我們都建議術(shù)中使用雙腔氣管導(dǎo)管對(duì)肺進(jìn)行隔離，從而減少術(shù)中重新調(diào)整并維持氣管導(dǎo)管位置的操作。,21,2.1 機(jī)器人胸腺切除術(shù),手術(shù)床旁機(jī)械臂系統(tǒng)的位置擺放是機(jī)器人胸腺切除術(shù)成功的關(guān)鍵。根據(jù)機(jī)

11、器人和外科手術(shù)床類型的不同，需要將手術(shù)床沿基座反轉(zhuǎn)180°使其不影響機(jī)器人的移動(dòng)平臺(tái)。若采用右側(cè)進(jìn)胸入路則將機(jī)械臂系統(tǒng)全部放置在手術(shù)床的右側(cè)，患者的外側(cè)胸壁移至床沿。這使得右側(cè)機(jī)械臂既獲得支撐和保護(hù)，同時(shí)又能低于胸壁的平面，最終實(shí)現(xiàn)正確的側(cè)胸壁入路。在患者肩胛骨下方的與脊柱平行的位置放置圓柱形靠墊以加固并支撐后背，同時(shí)將患者抬高20~30度。,22,,肺隔離技術(shù)非常重要。外科醫(yī)師在一側(cè)胸腔和縱膈內(nèi)充入CO2氣體有助于解剖結(jié)構(gòu)的

12、暴露。此時(shí)需要監(jiān)測(cè)靜脈回流和可能出現(xiàn)的低血壓。術(shù)前留置動(dòng)脈通路有利于盡早發(fā)現(xiàn)異常，而且為了促進(jìn)手術(shù)野暴露所采取的屈氏體位（頭高位）增加了低血壓的風(fēng)險(xiǎn)。　　所有胸腺切除術(shù)都可以經(jīng)側(cè)胸入路，都有可能發(fā)生氣胸/張力性氣胸、出血、膈肌損傷和喉返神經(jīng)損傷。,23,2.2 機(jī)器人開胸術(shù),側(cè)臥位時(shí)應(yīng)采取所有的標(biāo)準(zhǔn)保護(hù)措施。為了便于完全暴露胸部，通常需使用硅膠墊進(jìn)行輔助。在腋下放置腋墊，臀部用墊子和約束帶固定。外科醫(yī)師和護(hù)士共同協(xié)商決定如

13、何放置患者的非支撐側(cè)手臂，使得上方的手臂不會(huì)被機(jī)械臂損傷或者妨礙、損壞機(jī)械臂。同樣位于上方的胸壁也要注意保護(hù)。根據(jù)床旁機(jī)械臂系統(tǒng)的擺放位置不同，會(huì)對(duì)患者的氣道保護(hù)嘗試不同的困難，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，會(huì)發(fā)現(xiàn)選擇雙腔氣管導(dǎo)管更合適。　　對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)資源進(jìn)行回顧性比較發(fā)現(xiàn)，機(jī)器人開胸術(shù)的腫瘤預(yù)后情況與開放手術(shù)和胸腔鏡手術(shù)是完全相同的。尚無隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較其對(duì)功能學(xué)預(yù)后的影響，例如疼痛（胸痛和肩痛）、肋間神經(jīng)功能障礙、住院時(shí)間等。隨著機(jī)器人操作程序

14、的改進(jìn)，其相對(duì)于開放性胸外科手術(shù)可能具有顯著意義。新一代的機(jī)器人手腕裝置設(shè)計(jì)具有減少了對(duì)肋骨的扭力、改善術(shù)后疼痛的潛在優(yōu)勢(shì)，但這僅僅還停留在理論上。由于尚無數(shù)據(jù)表明哪種鎮(zhèn)痛方式最佳（硬膜外或椎旁阻滯），我們還是常規(guī)在麻醉誘導(dǎo)前放置區(qū)域神經(jīng)阻滯用導(dǎo)管。,24,2.3 機(jī)器人食管切除術(shù),經(jīng)縱膈食管切除術(shù)、 Ivor Lewis食管切除術(shù)和三切口食管切除術(shù)均能在機(jī)器人輔助下完成，并且平臥位下機(jī)器人就可以完成胃-食管吻合和食管的切除。

15、其潛在的優(yōu)勢(shì)包括：減輕切口疼痛、減少腹部疤痕、減輕分離縱膈時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。留置硬膜外導(dǎo)管用于術(shù)后鎮(zhèn)痛并非常規(guī)操作，但對(duì)于肺儲(chǔ)備功能受損或合并疼痛的患者，我們則強(qiáng)烈推薦選擇。對(duì)于合并心血管疾病、開放胸腔引發(fā)氣胸時(shí)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定以及出現(xiàn)發(fā)生率較低的嚴(yán)重出血的病例，有創(chuàng)動(dòng)脈持續(xù)監(jiān)測(cè)可提供必要保障?！　C(jī)器人輔助右側(cè)經(jīng)胸食管切除術(shù)所涉及的問題與上述機(jī)器人開胸手術(shù)相同。機(jī)器人輔助右側(cè)開胸術(shù)需要可移動(dòng)的床旁機(jī)械臂系統(tǒng)及對(duì)手術(shù)室的重新布置，

16、并采用肺隔離技術(shù)和右側(cè)胸腔CO2灌注。機(jī)器人開胸術(shù)中醫(yī)師難以接近患者的頭部，需事先確定是否經(jīng)口/鼻進(jìn)行留置胃管。先進(jìn)的吻合器運(yùn)用能更好的吻合食管。,25,3、介入性肺病學(xué),與其它學(xué)科一樣，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，介入性肺科醫(yī)師可對(duì)更多、更嚴(yán) 重、病變更廣泛的患者進(jìn)行救治。顯然，當(dāng)麻醉醫(yī)師和肺科醫(yī)師需要共用氣道時(shí)，充分的溝通是關(guān)鍵。全憑靜脈麻醉（TIVA）的運(yùn)用大大促進(jìn)了介入性肺科技術(shù)的發(fā)展，尤其是瑞芬太尼能明顯抑制氣道反應(yīng)。,26,3.1

17、COPD的支氣管鏡治療,Spiration IBV 活瓣是一種可經(jīng)纖維支氣管鏡放置的傘狀支氣管活瓣系統(tǒng)，有助于終結(jié)有選擇性的、長(zhǎng)時(shí)間的術(shù)后氣體泄漏和以肺上葉病變?yōu)橹鞯腃OPD。IBV 活瓣遠(yuǎn)端有5個(gè)錨定栓固定并阻止氣體進(jìn)入，近端有6個(gè)支桿覆有聚合物膜貼覆在氣管壁上?；畎昴軌螂S著呼吸輕易的收縮和擴(kuò)張，使得遠(yuǎn)端的氣體和分泌物流出。氣道壓力解除同時(shí)也可緩解粘膜所受壓力。必要時(shí)可用特制鉗夾抓住活瓣中間的拉桿將其取出?；畎曜柚鼓┥覛饬鬟M(jìn)入，但可排

18、出氣體和分泌物。正確治療的關(guān)鍵在于明確目標(biāo)支氣管/亞支氣管。文獻(xiàn)報(bào)道中最主要風(fēng)險(xiǎn)是氣胸。 IBV 活瓣似乎減少了嚴(yán)重漏氣的時(shí)間，改善了以肺上葉病變?yōu)橹鞯腃OPD。但是其受到常見的肺葉間旁路通氣限制，此時(shí)僅阻斷進(jìn)入支氣管的氣流并不能完全阻止肺葉/肺段通氣。放置IBV 活瓣的患者行其它手術(shù)時(shí)，該阻塞的區(qū)域均承受正壓通氣，這種情況下氣道內(nèi)的較高壓力是否對(duì)導(dǎo)致活瓣移位尚不清楚。明確的胸外傷或特定操作都會(huì)增加損傷活瓣或氣胸的風(fēng)險(xiǎn)。,27,,肺減容

19、線圈技術(shù)與活瓣技術(shù)的作用目的相同，但采用的方法不同，所用的裝置由光纖引導(dǎo)放入。鎳鈦合金彈簧圈在氣道內(nèi)恢復(fù)成放入前折疊的形態(tài)，使得周圍的肺組織彎曲/折疊/壓縮。小樣本量的實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)其可顯著提高FEV1 和 QOL值。,28,3.2 外周早期腫瘤支氣管消融術(shù),無論是射頻消融、冷凍療法、微波消融還是光動(dòng)力學(xué)療法，都面臨三個(gè)主要的問題：1) 應(yīng)確保使用低濃度氧，以降低高濃度氧導(dǎo)致氣道灼傷的風(fēng)險(xiǎn)；2) 與操作相關(guān)的COPD或支氣管

20、痙攣；3) 及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣胸。,29,3.3 以支氣管鏡為輔助措施的新型治療方法,目前在氣道內(nèi)應(yīng)用這些治療措施還處于非常早期的研究階段。使用經(jīng)干擾素修飾過的腺病毒就是一種基因治療試驗(yàn)。有研究報(bào)道稱在淋巴瘤患者中使用CAR T細(xì)胞（即T細(xì)胞嵌合CD 19抗原，后者幾乎存在于所有B細(xì)胞表面)或應(yīng)用免疫檢查點(diǎn)抑制劑至瘤體或淋巴結(jié)。使用這類技術(shù)的主要顧慮是隨時(shí)發(fā)生的氣道反應(yīng)，但尚無充分?jǐn)?shù)據(jù)支持。,30,4、肺移植的新進(jìn)展,肺移植仍存在巨

21、大挑戰(zhàn)。近1/3的肺移植是因?yàn)樘匕l(fā)性肺纖維化，另外1/3是 因?yàn)镃OPD。還有1/3的肺移植是因?yàn)槟倚岳w維化變性、α1-抗胰蛋白酶缺乏 性肺氣腫、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓和結(jié)節(jié)病?；颊叩倪x擇依據(jù)在于預(yù)估肺移植術(shù) 后可延長(zhǎng)的預(yù)期壽命。具體標(biāo)準(zhǔn)包括難治性終末期肺病、由于該疾病導(dǎo)致預(yù) 期壽命小于2年、NYHA心功能分級(jí)III到IV級(jí)、日?；顒?dòng)嚴(yán)重受限、疾病導(dǎo)致 死亡的風(fēng)險(xiǎn)在時(shí)間上少于移植相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)時(shí)間1-2年。二十世紀(jì)初，對(duì)供體 的要求包括年齡 3

22、50。但由于供體不足，這些標(biāo)準(zhǔn)已明顯放寬，但供體是否有近期吸煙史、糖尿病和巨細(xì)胞病 毒（CMV）抗體和術(shù)后死亡率增加有關(guān)。因此病情嚴(yán)重的患者存在接受潛在 高風(fēng)險(xiǎn)臟器的可能性。,31,4.1 供體的處理,要提高肺移植成功率就要從關(guān)注供體開始。保護(hù)性肺通氣策略（TV 6~8ml/kg、8~10PEEP、肺復(fù)張策略）可提高臟器恢復(fù)率和改善氧合，但移植6個(gè)月后的預(yù)后無差別。盡可能采用低濃度氧和適度的高碳酸血癥。合用加壓素可改善肺移植預(yù)

23、后；給予4ug/kg/min的多巴胺對(duì)預(yù)后的影響不確定；腎上腺素和去甲腎上腺素的使用與預(yù)后情況惡化有關(guān)；類固醇激素和甲狀腺素對(duì)預(yù)后的影響尚未知。保存液可選擇Perfadex，它是一種含細(xì)胞外離子的右旋糖苷40溶液。將移植物快速降溫至10℃。目前的關(guān)注點(diǎn)是明確在灌注液內(nèi)加入表面活性物質(zhì)和NO供體（Flolan 和硝酸甘油）的益處。采用離體肺休息（EVLR)和灌注策略有利于提高邊緣狀態(tài)供體肺的質(zhì)量。采用低張力通氣策略結(jié)合中低溫和低濃度O2。

24、在獲得供體肺后最首要的處置措施是立即予以移動(dòng)式EVLR并避免過度低溫。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，氙氣的抗炎癥作用在于其能夠產(chǎn)生冷卻作用、吸入免疫效應(yīng)以及和基因?qū)用嬗绊憽?32,4.2 受體的準(zhǔn)備,術(shù)前醫(yī)療準(zhǔn)備可使患者處于最佳狀態(tài)，尤其注意處理肺部感染、分泌物和支氣管痙攣，這已成為標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)備內(nèi)容。ECMO作為肺移植的過渡性措施可大致分為兩類：V-V ECMO用于肺氧合功能衰竭的患者；A-V ECMO用于因肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致的右心衰竭患者。研究數(shù)

25、據(jù)表明，與未使用ECMO者相比，ECMO增加了手術(shù)時(shí)間、延長(zhǎng)了住院時(shí)間，但提高了2年生存率。ECMO還可用于輔助呼吸機(jī)脫機(jī)：將ECMO作為患者拔除氣管導(dǎo)管的過渡手段，可提高患者6個(gè)月內(nèi)生存率（80%比50%)。還可使用ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)患者至移植中心。ECMO可讓患者進(jìn)行術(shù)前鍛煉進(jìn)而改善狀態(tài)，減少肌肉疾病發(fā)生率并改善預(yù)后。,33,,在受體中發(fā)現(xiàn)供體特異性HLA抗體陽(yáng)性會(huì)導(dǎo)致其預(yù)后不良。大多數(shù)移植中心限制此類移植，而一些中心從腎移植經(jīng)驗(yàn)中得到啟

26、示，認(rèn)為針對(duì)B細(xì)胞、血漿細(xì)胞和循環(huán)中的抗體進(jìn)行脫敏療法有一定的效果。這些療法包括持續(xù)血漿交換、抗胸腺細(xì)胞球蛋白和麥考酚酯（免疫抑制劑），并與標(biāo)準(zhǔn)抗排斥反應(yīng)的免疫抑制治療同時(shí)進(jìn)行。這可以提高HLA陽(yáng)性患者的移植后存活率，設(shè)法使原發(fā)性移植物功能障礙（PGD)發(fā)生率下降17%。V-V ECMO是術(shù)后PGD支持治療的重要手段。 V-V ECMO專業(yè)技術(shù)降低了操作風(fēng)險(xiǎn)，雙腔插管大大簡(jiǎn)化了V-V ECMO技術(shù)，這些改進(jìn)都使ECMO在PGD中的應(yīng)用越