肺磨玻璃結(jié)節(jié)的診斷與臨床處理策略ppt課件

1、肺磨玻璃結(jié)節(jié)的診斷與臨床處理策略,病例,xx,2,患者女性，71歲。反復(fù)咳嗽、咳痰10+年，發(fā)現(xiàn)左肺結(jié)節(jié)3+年。磨玻璃結(jié)節(jié)影大小無(wú)明顯變化，但有由單純型磨玻璃結(jié)節(jié)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榛旌闲湍ゲＡЫY(jié)節(jié)，且內(nèi)部實(shí)性成份增多。診斷？ 處理？,內(nèi) 容,磨玻璃結(jié)節(jié)相關(guān)概念磨玻璃結(jié)節(jié)的影像學(xué)特征磨玻璃結(jié)節(jié)的病理類型磨玻璃結(jié)節(jié)的處理策略,xx,3,,xx,4,磨玻璃結(jié)節(jié)的相關(guān)概念,定 義,磨玻璃影（ground-glass opacity, G

2、GO）：影像表現(xiàn)：肺內(nèi)淡薄的稍高密度影，不掩蓋血管和支氣管。 非特異性征象，CT層厚對(duì)病灶顯示影響明顯，應(yīng)作HRCT。病理基礎(chǔ)：肺泡壁增厚；肺泡腔塌陷；肺泡腔含氣量減少，出現(xiàn)細(xì)胞、滲出液及組織碎片。磨玻璃結(jié)節(jié)（ground-glass nodule, GGN）： 以GGO為主要特點(diǎn)的肺部結(jié)節(jié)。,xx,5,SPN：?jiǎn)我坏?、邊界清楚的、影像不透明的、直徑?3cm，周圍為含氣肺組織所包繞的病變無(wú)肺不張、肺門增大

3、或胸腔積液表現(xiàn),孤立性肺結(jié)節(jié)（solitary pulmonary nodule, SPN）,磨玻璃結(jié)節(jié)分類,成分（是否含實(shí)性成分）：?jiǎn)渭冃?完全性GGN（pure GGNs, pGGN）：結(jié)節(jié)內(nèi)完全無(wú)實(shí)性組織成分?；旌闲?部分實(shí)性GGN（mixed or part-solid GGNs, mGGN）：結(jié)節(jié) 內(nèi)含有實(shí)性組織成分分布： 局限性、彌漫性（嚴(yán)格意義上非“結(jié)節(jié)”） 時(shí)間： 一過(guò)性、持續(xù)性,xx,7,（1）單純性

4、與混合性GGN,pGGN：無(wú)實(shí)性成分,xx,8,mGGN：灶性實(shí)性成分,xx,9,,（2）彌漫性與局限性GGN,彌漫性 主要見于：肺炎：過(guò)敏性、病毒性、放射性肺水腫肺出血肺泡蛋白沉積癥結(jié)締組織疾病合并間質(zhì)性肺病等,xx,10,,,xx,11,,局限性GGN：?jiǎn)伟l(fā)多發(fā),xx,12,（3）一過(guò)性與持續(xù)性GGN,一過(guò)性GGN ：一過(guò)性GGN主要見于：炎性疾病灶性出血灶性水GGN在肺癌篩查中的檢出率約為19%，其

5、中37%-70%為一過(guò)性。Felix L, et al. Eur J Radiol 2011;77:410-6.Lee SM, et al. Radiology 2010;255:242-51.,xx,13,一過(guò)性GGN：,xx,14,持續(xù)性GGN：良性：局灶性肺纖維化,xx,15,持續(xù)性GGN：局灶性肺纖維化9 例局灶性肺纖維化的影像學(xué)特征：性質(zhì)：8例（88.9%）為pGGN；大?。?1.5 mm（4.8 mm ~ 25.5

6、 mm）；形狀： 55.6%（5例）圓形，僅1例(11.1%)為多邊形；邊緣： 55.6%（5例） 光滑，僅1例(11.1%)有毛刺；復(fù)查：無(wú)變化。Park CM, et al. Eur Radiol 2007;17:2325-31.,持續(xù)性GGN：肺腺癌,xx,17,原位癌相對(duì)少見表現(xiàn)：mGGN。,,xx,18,磨玻璃結(jié)節(jié)與肺癌的關(guān)系,磨玻璃結(jié)節(jié)與肺癌,xx,磨玻璃結(jié)節(jié)的影像學(xué)特征與肺癌關(guān)系,xx,#,#,#,#

7、,#,,,魔玻璃結(jié)節(jié)與肺癌,GGN的惡性概率較實(shí)性結(jié)節(jié)更高肺癌篩查中34% GGN為惡性（pGGN 18%，mGGN 63%），僅7%實(shí)性結(jié)節(jié)為惡性；回顧性分析中75% pGGN為惡性。GGN提示惡性的征象：直徑> 8 mm空泡征分葉征,xx,23,Oda S, et al. Eur Radiol 2009; 19:552-60.Henschke CI, et al. Am J Roentgenol 2002;178

8、:1053-7.Kim HY, et al. Radiology 2007;245:267-75.,,xx,24,GGN的CT表現(xiàn)與病理診斷的關(guān)系,CT表現(xiàn)與病理診斷的關(guān)系,研究顯示，GGN的CT表現(xiàn)與組織病理診斷具有良好的相關(guān)性；2011肺腺癌IASLC/ATS/ERS國(guó)際多學(xué)科分類：,xx,25,浸潤(rùn)前病變不典型腺瘤樣增生（AAH）原位腺癌（AIS）微浸潤(rùn)性腺癌（MIA） 貼壁生長(zhǎng)為主，直徑≤3 cm，浸潤(rùn)≤5

9、 mm浸潤(rùn)性腺癌 貼壁生長(zhǎng)為主腺泡狀為主乳頭狀為主微乳頭狀為主實(shí)性為主變異型浸潤(rùn)性腺癌,Travis WD, et al. J Thorac Oncol 2011;6:244-85.,不典型腺瘤樣增生（AAH）,AAH的典型HRCT表現(xiàn)：pGGN；直徑一般<5 mm（少數(shù)可達(dá)10 mm-20 mm）；形態(tài)規(guī)則。AAH的預(yù)后：AAH進(jìn)展緩慢，預(yù)后很好，5年生存率100%，甚至有報(bào)道認(rèn)為可不臨床干預(yù)。,xx,26

10、,Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2012;27:240-6. Park CM, et al. Korean J Radiol 2006;7:80-6.,,AAH：pGGN；<5 mm；形態(tài)規(guī)則。,,,xx,28,AAH的相對(duì)少見表現(xiàn)：直徑>10 mm；但仍為pGGN，且形態(tài)規(guī)則。注意：該病例GGN中間高密度影為血管，非實(shí)性病灶。,原位腺癌（AIS）,原位腺癌（AIS）多為非粘

11、液性，HRCT上表現(xiàn)為：pGGN，密度較AAH略高；直徑一般> 5 mm；少部分AIS因肺泡壁塌陷而呈mGGN。AIS的預(yù)后：很好，手術(shù)切除后5年生存率達(dá)100%。,xx,29,Lee HY, et al. Am J Roentgenol 2014;202:W224-33.Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2012;27:240-6.Travis WD, et al. J Thorac

12、 Oncol 2011;6:244-85.Yang ZG, et al. Am J Roentgenol 2001;175:1399-1407.,,,微浸潤(rùn)性腺癌（MIA）,微浸潤(rùn)性腺癌（MIA）：直徑≤3 cm，浸潤(rùn)≤5 mm，亦多為非粘液性，HRCT上表現(xiàn)為：pGGN或以磨玻璃影為主的mGGN，實(shí)性成分位于病變中央，≤5 mm；直徑一般> 10 mm。MIA的預(yù)后：與原位癌類似，手術(shù)切除后5年生存率可達(dá)100%。,xx

13、,31,Lee HY, et al. Am J Roentgenol 2014;202:W224-33.Travis WD, et al. J Thorac Oncol 2011;6:244-85.,,,,以上三種病變（不典型腺瘤樣增生AAH、原位癌AIS和微浸潤(rùn)性腺癌MIA）病理上均無(wú)明顯浸潤(rùn)，HRCT表現(xiàn)以pGGN為主，直徑逐漸增大，密度逐漸增高（見下例）；因腫瘤無(wú)明顯浸潤(rùn)，故預(yù)后均較好，5年生存率幾乎都可達(dá)100%。,,以上三

14、種病變存在于同一61歲女性患者：均表現(xiàn)為pGGN；直徑、密度逐漸增大。,xx,34,pGGN, 5 mm,pGGN, 11 mm,pGGN, 14/18 mm,浸潤(rùn)性腺癌：貼壁生長(zhǎng)為主,貼壁生長(zhǎng)為主的浸潤(rùn)性腺癌：腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁生長(zhǎng)，但至少一個(gè)浸潤(rùn)灶>5 mm，HRCT表現(xiàn)為：部分實(shí)性（mGGN）或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)，很少為pGGN。預(yù)后：結(jié)節(jié)中pGGO部分為貼壁生長(zhǎng)的腫瘤細(xì)胞，實(shí)性部分為浸潤(rùn)的腫瘤細(xì)胞，因此，實(shí)性病灶的比例越小，患者

15、預(yù)后越好。,xx,35,Lee HY, et al. Am J Roentgenol 2014;202:W224-33.Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2012;27:240-6.Suzuki K, et al. Ann Thorac Surg 2006;81:413-9.,,,xx,36,,貼壁生長(zhǎng)為主的浸潤(rùn)性腺癌少見表現(xiàn)：pGGN。,xx,37,其它類型浸潤(rùn)性腺癌,xx,38,腺泡狀為主乳頭

16、狀為主微乳頭狀為主實(shí)性為主,HRCT表現(xiàn)： 實(shí)性或以實(shí)性為主的結(jié)節(jié)/腫塊。預(yù)后：較以貼壁生長(zhǎng)為主的浸潤(rùn) 性腺癌差。,,實(shí)性結(jié)節(jié)或腫塊,xx,39,,xx,40,GGN的臨床處理策略,GGN的臨床處理策略,雙肺多發(fā)性GGN的特點(diǎn)與處理肺外腫瘤伴肺GGN的特點(diǎn)與處理PET/CT對(duì)GGN的價(jià)值GGN的隨訪原則與方案GGN的外科手術(shù)治療,xx,41,,多發(fā)性GGN的特點(diǎn)1：非浸潤(rùn)性

17、病變。 前述病例，雙肺多發(fā)pGGN，均為浸潤(rùn)前病變。,xx,42,,多發(fā)性GGN的特點(diǎn)2：多中心起源，非肺內(nèi)轉(zhuǎn)移 ----病理證據(jù),xx,43,,多發(fā)性GGN的特點(diǎn)2：多中心起源，非肺內(nèi)轉(zhuǎn)移

18、 ----基因證據(jù)檢測(cè)24例多發(fā)性GGN患者結(jié)節(jié)中的EGFR或KRAS基因突變位點(diǎn)：結(jié)果：同一患者不同病灶，EGFR或KRAS突變位點(diǎn)各異；提示：病灶間彼此獨(dú)立，而非肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。,xx,44,Chung JH, et al. J Thorac Oncol 2009;4:1490-5.,雙肺多發(fā)性GGN,多發(fā)性GGN的特點(diǎn)：一般為非浸潤(rùn)性病變；多為多

19、中心起源，非肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。臨床啟示與處理：既然多發(fā)性GGN一般為非浸潤(rùn)性病變且多中心起源而非轉(zhuǎn)移，因此，手術(shù)切除局部病灶可達(dá)到治療目的，無(wú)需過(guò)度化療。,xx,45,,肺外腫瘤伴 肺磨玻璃結(jié)節(jié),xx,46,肺外腫瘤伴肺磨玻璃結(jié)節(jié),特點(diǎn)： GGN一般為肺原發(fā)性疾病，而非肺外腫瘤轉(zhuǎn)移。59例肺外腫瘤患者，切除肺部GGN，術(shù)

20、后病理證實(shí)：67%（40例）為惡性，但無(wú)一例是肺外轉(zhuǎn)移。臨床啟示與處理：肺外腫瘤患者出現(xiàn)GGN，尚不足以診斷腫瘤肺轉(zhuǎn)移，應(yīng)避免原發(fā)腫瘤過(guò)度化療等。,xx,47,Park CM, et al. Chest 2008;133:1402-9.,PET/CT對(duì)GGN的價(jià)值,xx,不同病理類型肺癌PET陽(yáng)性率,,PET/CT對(duì)pGGN敏感性差。,xx,49,,PET/CT主要用于實(shí)性部分的診斷。,xx,50,PET/CT對(duì)GGN的價(jià)值,PET

21、/CT對(duì)GGN的價(jià)值低。GGN（尤其是pGGN）惰性特征——PET/CT診斷敏感性低；GGN（尤其是pGGN）轉(zhuǎn)移可能性小——PET/CT分期敏感性低。GGO成分>50%的GGN發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能性<6%，術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性<4%。PET/CT主要用于實(shí)性或部分實(shí)性結(jié)節(jié)（mGGN，且實(shí)性部分≥10 mm）的診斷和分期。,xx,51,Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2012

22、;27:240-6.Suzuki K, et al. Ann Thorac Surg 2006;81:413-9.,GGN的隨訪原則與方案,PET/CT對(duì)GGN，尤其是pGGN的價(jià)值有限，因此規(guī)范的隨訪對(duì)GGN患者具有重要意義。如何隨訪？ GGN隨訪方案應(yīng)基于GGN的生物學(xué)特性而制定：GGN的體積倍增時(shí)間（volume doubling time, VDT）GGN的形態(tài)與惡性程度的關(guān)系,xx,52,,VDT：肺腺癌

23、的VDT與其組織病理類型明顯相關(guān)，從浸潤(rùn)前病變到浸潤(rùn)性腺癌，VDT明顯縮短：不典型腺瘤樣增生AAH（988±470）d 原位癌AIS（567±168）d浸潤(rùn)性腺癌（384±212）d結(jié)合不同肺腺癌相對(duì)特征的HRCT表現(xiàn)，不難推斷：GGN（AAH/AIS）的生長(zhǎng)速度明顯慢于實(shí)性結(jié)節(jié)（浸潤(rùn)性），尤其是pGGN。,xx,53,Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2012;2

24、7:240-6. Takashima S, et al. Am J Roentgenol 2003;180:1255-63.,,GGN生長(zhǎng)緩慢,xx,54,,GGN形態(tài)與惡性程度的關(guān)系：GGN惡性概率高于實(shí)性結(jié)節(jié)如前所述，肺癌篩查中34% GGN為惡性（pGGN 18%，mGGN 63%），僅7%實(shí)性結(jié)節(jié)為惡性。mGGN的惡性程度高于pGGNHRCT分別表現(xiàn)為pGGN和mGGN的I期肺癌，以基底膜浸潤(rùn)或VDT<400

25、d作為肺癌“侵襲”的判斷標(biāo)準(zhǔn)，滿足“侵襲”標(biāo)準(zhǔn)的比例（%）：pGGN 67%、mGGN 90%。,xx,55,Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2012;27:240-6. Henschke CI, et al. Clin Imaging 2006;30:11-5.,磨玻璃結(jié)節(jié)影像特征與增長(zhǎng)的關(guān)系,,pGGN直徑增加,xx,57,,GGN出現(xiàn)新的實(shí)性部分,xx,58,,GGN體積增大，同時(shí)出現(xiàn)新的實(shí)性

26、部分,xx,59,,GGN生物學(xué)特性小結(jié)：GGN生長(zhǎng)緩慢；GGN惡性概率高于實(shí)性結(jié)節(jié)，以mGGN為甚；GGN有惡性演進(jìn)的傾向?！狦GN需要長(zhǎng)期、規(guī)范的隨訪,,隨訪原則：3C重要(Crucial)：GGN有惡性演進(jìn)的可能；持續(xù)(Continuous)：GGN生長(zhǎng)緩慢，隨訪應(yīng)至少3~5年或70歲后；仔細(xì)(Careful)：注意觀察結(jié)節(jié)直徑、密度的變化。,xx,61,,,xx,62,,GGN的外科手術(shù)治療,外科手術(shù)在GGN的治

27、療和診斷中具有重要作用，原因：GGN（尤其是pGGN）發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能性小；多發(fā)性GGN一般為多中心起源，而非肺內(nèi)轉(zhuǎn)移；肺外腫瘤患者的肺內(nèi)GGN一般也非肺外腫瘤轉(zhuǎn)移；小活檢和細(xì)胞學(xué)標(biāo)本難以判斷是否存在腫瘤浸潤(rùn)，也不能反映整個(gè)腫瘤的組織學(xué)亞型。,xx,63,小 結(jié),肺內(nèi)局限性、持續(xù)性GGN一般為肺纖維化或腺癌，后者更常見；GGN較實(shí)性結(jié)節(jié)生長(zhǎng)緩慢，但惡性程度更高；GGN一般為非轉(zhuǎn)移性病灶；GGN的隨訪主要依靠HRCT，應(yīng)長(zhǎng)期