主動脈夾層影像診斷

1、主動脈夾層影像診斷,福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院影像科 林雪花lxh-32@163.com,主動脈壁解剖,,內(nèi)膜：由內(nèi)皮（單層扁平上皮）和內(nèi)皮下層（薄結(jié)締組織）組成內(nèi)彈性膜：彈性蛋白 中膜：大動脈以彈性膜為主，間有少許平滑肌 外膜：疏松結(jié)締組織,主動脈夾層,具有高度危險性的心血管系統(tǒng)疾病指各種原因?qū)е碌闹鲃用}內(nèi)膜破裂或中膜彈力纖維層病變, 血液通過內(nèi)膜破裂口進(jìn)入中膜內(nèi), 導(dǎo)致中膜撕裂、剝離形成雙腔主動脈。內(nèi)膜與中膜內(nèi)層形成內(nèi)膜瓣

2、, 內(nèi)膜瓣將主動脈分為真腔和假腔。,病因及臨床,與結(jié)締組織疾病有關(guān)的中膜囊性壞死；高血壓、主動脈粥樣硬化以及機(jī)械力等有關(guān)。部位：在血流壓力最大的區(qū)域, 即升主動脈右側(cè)壁及動脈韌帶側(cè)的降主動脈。臨床表現(xiàn)：多急性起病，突發(fā)胸背部撕裂痛。,2 種分型法:,De Backey 分型和Stanford 分型法。,De Backey 分型,De Backey 分型根據(jù)病變范圍和破口位置分3 型: I 型, 破口位于升主動脈, 病變累及升、

3、降和/ 或腹主動脈。II型, 破口位于升主動脈, 病變僅累及升主動脈; III型, 破口位于左鎖骨下動脈以遠(yuǎn), 病變只累及降主動脈者為III甲型, 同時累及腹主動脈者為III乙型。,Stanford 分型法,Stanford 分型法較簡單A型, 夾層累及升主動脈, 相當(dāng)于De Backey 分型的I型和II型; B 型不累及升主動脈, 即De Backey 分型的III型。此分型跟外科結(jié)合更緊密。,分型臨床意義,A型夾層：在急

4、性期破裂率高，還可能因心包填塞、主動脈瓣反流、心率失常等并發(fā)癥導(dǎo)致患者死亡，一般主張急性期行升主動脈置換術(shù)。B型夾層：急性期夾層主動脈壁炎癥水腫明顯，縫合困難，且急性期死亡率不高，現(xiàn)逐漸被腔內(nèi)隔絕術(shù)所替代。,主動脈夾層血管成像目的,證實(shí)主動脈夾層的存在及進(jìn)行準(zhǔn)確的分型CTA診斷主動脈夾層：夾層類型、范圍、破口真假腔：假腔內(nèi)有無血栓形成、真腔受壓的程度主要分支受累情況：與真假腔的關(guān)系、相應(yīng)臟器血供血液外滲、縱隔血腫、心包及胸腔

5、積血,De Backey I型,II型,III型-乙,Stanford A型,Stanford B型,對夾層破口的顯示情況,,,,,Tips,無論開放手術(shù)主動脈人工血管置換, 還是主動脈腔內(nèi)支架介入治療, 封閉內(nèi)膜破口是治療主動脈夾層的關(guān)鍵。精確提供內(nèi)膜破口的位置、數(shù)目、大小，意義在于術(shù)前選擇合適的處理方案。MPR：可任意面重建，有利于破口顯示。,假腔血栓形成，破口難以顯示,假腔血栓全程形成,對內(nèi)膜瓣、夾層范圍的顯示情況,CT平掃辨

6、別鈣化內(nèi)膜瓣,鈣化內(nèi)膜瓣影有時平掃可見， 內(nèi)膜多平直或突向假腔，少數(shù)突向真腔或成“S ”形。據(jù)文獻(xiàn)報道：這種鈣化內(nèi)膜向內(nèi)移位與主動脈外緣距離大于5 m m 時才有意義, 即可診斷為主動脈夾層。,男，68歲，胸痛1小時CT473434,CTA,CTA鑒別真假腔,真腔通常較小, 血流速度較快。假腔常較大, 血流速度較慢, 且常有渦流。在升主動脈假腔通常位于前方， 而降主動脈則位于后方， 假腔多位于真腔左后側(cè)。假腔顯影及排空較真腔緩慢

7、，即真腔密度由高變低，假腔密度先低于真腔，愈向遠(yuǎn)心端愈高，后高于真腔；而真、假腔顯影密度相當(dāng)或假腔直徑小于真腔提示有多個撕裂口。內(nèi)膜瓣方向改變,真腔 假腔,大小 小 大血流速度 快 慢密度 高→低

8、 低→高內(nèi)膜瓣 突向真腔少 平直/S形 突向假腔多血栓形成 少 部分/或完全鳥嘴征 - 多見部位 升主動脈假腔常位于前方， 而降主動脈則位于后方（左后方）從未累及的主動脈跟蹤判斷真腔

9、的走形。,,鳥嘴征:即夾層內(nèi)膜與外壁之間的銳角區(qū)域，增強(qiáng)掃描后其內(nèi)可見高密度的造影劑或低密度的血栓，它只見于假腔。內(nèi)膜方向改變有關(guān),,鳥嘴征/假腔內(nèi)血栓,假腔部分血栓形成CT465185,,臨床意義,在主動脈腔內(nèi)成形術(shù)術(shù)前的評估中，左鎖骨下動脈處的主動脈真腔直徑是選擇支架直徑的重要依據(jù)；內(nèi)膜瓣走行角度，辨別顯示真假腔是判斷能否行支架置入的關(guān)鍵；假腔內(nèi)有無血栓是選擇開窗部位的重要因素；支架置入時如果誤放人假腔內(nèi)將會危及患者生命。,

10、對主要分支血管受累情況的顯示,無創(chuàng)的評價主要血管起源于真腔或假腔, 評價動脈有無狹窄及狹窄的程度。評價相關(guān)臟器血供情況此點(diǎn)對臨床治療方案的選擇有著重要價值。,,,De Backey II型，左右冠狀動脈發(fā)自真腔,,右腎動脈發(fā)自假腔、左腎動脈發(fā)自真腔,腸系膜上靜脈受累；腹腔干、左腎動脈、腸系膜下動脈發(fā)自假腔；右腎動脈發(fā)自真腔,對內(nèi)支架置入術(shù)后的隨訪復(fù)查,術(shù)后常需要對支架的情況進(jìn)行復(fù)查隨訪了解支架有無狹窄、變形、有無內(nèi)瘺等改變。,腹主

11、動脈夾層覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù),術(shù)前,術(shù)后,,CT后處理,MPR 可以準(zhǔn)確顯示主動脈夾層起始部位、夾層范圍, 能夠清楚顯示內(nèi)膜瓣破口、真假腔及內(nèi)膜瓣、血栓與血管腔的關(guān)系, 但不能在同一平面顯示內(nèi)膜瓣的全長。MIP 不能清楚顯示真假腔及內(nèi)膜瓣。VR 可以顯示主動脈夾層的真、假腔及內(nèi)膜瓣三者的關(guān)系, 了解內(nèi)膜撕裂的部位、范圍、重要分支動脈的受累程度,假腔部分血栓形成CT465185,每一種重建方式均有其優(yōu)勢, 也有其不足之處,所以, 我們在

12、評價主動脈夾層時應(yīng)采用橫斷圖像結(jié)合VR、MIP、MPR 等不同的重建圖像進(jìn)行綜合分析,這樣才能作出更準(zhǔn)確全面的診斷。,鑒別診斷,主動脈真性動脈瘤附壁血栓壁間血腫,腹主動脈動脈瘤,附壁血栓,附壁血栓范圍相對小位于內(nèi)膜內(nèi)側(cè)-鈣化帶內(nèi)側(cè)多數(shù)為慢性，密度低；而夾層假腔血栓線性，密度相對高管腔變化,男，81歲，發(fā)現(xiàn)腹部包塊一周余,同一病人,附壁血栓,主動脈夾層伴假腔血栓形成,壁間血腫,,男，61歲，上腹部疼痛20余天,女，72歲，背