血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用-課件

1、血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用,一、酸堿的概念,凡能在水中釋放H +的物質(zhì)叫酸（既酸是H +的提供者）凡能在水中接受H+的物質(zhì)叫堿（既堿是H +的接受者）,二、機(jī)體對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié),1.體液緩沖系統(tǒng) 1）碳酸氫鹽系統(tǒng) 53% HCO3-/H2CO3 HCO3- +H+

2、 H2CO3 H2O +CO2 H2CO3 +OH - H2O + HCO3- 2）血紅蛋白系統(tǒng) 35% 還原血紅蛋白根/還原血紅蛋白堿 Hb - /HHb 氧和血紅蛋白根/氧和血紅蛋白酸 HbO2 - /HHbO2 3)血漿蛋白系統(tǒng) 7% HPr H+ +Pr- 貧血、低蛋白血

3、癥病人易產(chǎn)生酸中毒而不易糾正4）磷酸鹽系統(tǒng) NaH2PO4 H+NaPO4 -,,,,,,,2、肺調(diào)節(jié),調(diào)整作用 控制CO2排出量，調(diào)節(jié)揮發(fā)性酸而影響酸堿平衡，代償作用 調(diào)節(jié)代謝性酸堿失衡,3、腎調(diào)節(jié),近曲小管對(duì) HCO3－重吸收，生成氨，向外泌氫離子 氨的排泌與尿中氫離子的濃度成正比，堿中毒時(shí)泌氨停止，因此代堿可誘發(fā)肝昏迷遠(yuǎn)曲小管泌H + K + 的競(jìng)爭(zhēng) 酸中毒排出H+ K +

4、 高血鉀 堿中毒排出H+ K + 低血鉀高血鉀排出H+ K + 酸中毒反常性酸性尿低血鉀排出H+ K + 堿中毒反常性堿性尿酸中毒時(shí)PH下降0.1，血K +升高0.5-0.7meq/L酸中毒后病人有低鉀必然是嚴(yán)重低鉀,,,,,,,,,,,,,4.細(xì)胞內(nèi)外離子交換,,Na+ --K+ pump H+ +2Na+ 3K+

5、 HCO3－可與Cl－交換，肺心或CO2滯留病人可補(bǔ)充Cl－來(lái)降低CO2,,,肺調(diào)節(jié)特點(diǎn)調(diào)節(jié)揮發(fā)酸 作用快，2小時(shí)可達(dá)高峰，不超過(guò)12小時(shí) 對(duì)代酸調(diào)節(jié)作用大于代堿HCO3的升高不會(huì)超過(guò)55mmHg,如大于55,必伴有呼酸腎調(diào)節(jié)特點(diǎn) 調(diào)節(jié)固定酸，通過(guò)回吸收HCO3－ 作用慢，至少12-24小時(shí)，高峰需3-5天 慢性呼衰時(shí)，如改善通氣過(guò)快，代償性升高的HCO3－下降不及，會(huì)造成代堿,三、血?dú)夥治龅闹?/p>

6、標(biāo)及臨床意義,,,PH 代表H+濃度，是H+濃度的負(fù)對(duì)數(shù) H-H方程式（Henderson-Hasselbalch） PH=Pk+log(Hco3/h2co3) =6.1+log(24/1.2) =6.1+1.301=7.401正常值 7.35-7.45（均值7.40）極限6.8-7.8PH=7.4，H+=40mmol/LPH每改變0.01，H+增減1mmol意義PH正常，正常酸堿狀態(tài) 代償性酸堿失衡 混合性酸堿失

7、衡PH7.45 失代償性堿中毒，RB，MB，RB+MA，RA+MBPH僅反映酸堿失衡，無(wú)法反映其原因PHNR排除了呼吸因素的PH值，正常PH=PHNR,PCO2,唯一反映呼吸性酸堿紊亂的指標(biāo)正常值 35-45（均值40）意義 >45表示通氣不足，50，呼衰，>80 CO2麻醉,AB或HCO3-,受檢者全血標(biāo)本在實(shí)際CO2與SaO2的條件下測(cè)得得HCO3- 含量。正常值 22-27（均值24）意義受呼堿

8、、代酸雙重因素影響其含量變化分為原法和繼發(fā),SB,38℃ PCO2 40 SaO2 100 氣體平衡下所測(cè)出得HCO3- 含量正常值 22-27意義 正常人AB = SB，SB 代堿，SB 代酸，AB>SB，CO2滯留，AB < SB，呼堿，SB=AB，代酸，SB=AB，代堿不能正確反映體內(nèi)實(shí)際碳酸氫鹽的量，要與AB結(jié)合起來(lái),BE,標(biāo)準(zhǔn)條件下用堿或酸將血滴定至PH 7.40時(shí)所消耗的酸或堿的毫當(dāng)量。正常值 –3-+

9、3意義與SB同,BB,血漿中具有緩沖作用的陰離子總和正常值 血漿42, 全血45-55NBB正常緩沖堿 （標(biāo)準(zhǔn)條件下測(cè)得）BB=BB-NBB，反映體內(nèi)堿儲(chǔ)備 主要反映代謝性因素，受呼吸因素影響小,T-CO2,指血漿中所有各種形式存在的CO2總含量T-CO2=化學(xué)結(jié)合+物理溶解=B HCO3- +0.03*PACO2正常值24-29（均值26）意義受呼吸代謝雙重因素影響，當(dāng)CO2滯留或HCO3- 增加時(shí)，T-CO2增高，

10、反之降低,PaO2,血漿中的物理溶解的O2分子所產(chǎn)生的壓力正常值 85-100（11-13KPa）mmHg，隨年齡增加一歲下降1mmHg意義用以判斷缺氧程度，反映肺功能的主要指標(biāo)缺氧 輕 中 重,SaO2,在一定PO2下，Hb與氧結(jié)合的百分?jǐn)?shù)血氧飽和度%=HbO2/(HbO2+Hb) *100正常值 96-100%大小與Hb絕對(duì)值及其與Hb-氧的親和力有關(guān)與氧離曲線特點(diǎn)：60-100 90-97% 40-60 7

11、5-90% 10-40 10-75%靜脈血 PaO2=40mmHg，SaO2=75%影響氧離曲線的因素,P50,標(biāo)準(zhǔn)條件下血氧飽和度50%的氧分壓值正常值 26.6意義 反映血流向組織送氧能力及血紅蛋白對(duì)氧的親和力氧離曲線右移，氧與血紅蛋白的親和力下降，易釋放出O2氧離曲線左移，氧與血紅蛋白的親和力增高，不易釋放出O2當(dāng)P50下降時(shí)，盡管SaO2較高，組織仍有缺氧情況,,,PA-a O2 or AaDO2,兒童：＜5m

12、mHg 青年：＜8mmHg AaDO2＝2.5＋（0.21×年齡） 如60歲的AaDO2＝2.5＋12.6=15.1 mmHg 意 義：AaDO2是判斷肺換氣功能正常與否的一個(gè)依據(jù) 當(dāng)肺部有淤血、水腫和肺功能減退時(shí)，其AaDO2 顯著增大。,陰離子間隙AG,指血清中所測(cè)定的陽(yáng)離子總和與陰離子總和之差。可根據(jù)血清中的Cl- 、 Na＋

13、 、 K＋ 、HCO3一等離子的含量計(jì)算所得。AG＝（Na＋＋ K＋）－（Cl- +HCO3-）由于血清中K＋濃度很低，且相當(dāng)恒定，故上式可簡(jiǎn)化為：AG＝ Na＋ － （Cl- +HCO3-） 12±4mmol/LAG增高代表代謝性酸中毒，AG正?？梢娪诟呗刃运嶂卸?酸堿失衡的判斷,1 核實(shí)血?dú)庥袩o(wú)錯(cuò)誤代入H－H公式計(jì)算觀等式能否成立2 判斷原發(fā)與代償?shù)淖兓话阏J(rèn)為單純性酸堿失衡是由原發(fā)酸堿失衡所決定3 判斷混

14、合性酸堿失衡a） PaCO2 伴 [HCO3-] ，RA合并MAb） PaCO2 伴[HCO3-] ，RB合并MBC） PaCO2 與[HCO3-]變化方向一致，通過(guò)酸堿失衡預(yù)計(jì)公式進(jìn)一步確診,,,,,酸堿失衡預(yù)計(jì)公式,,代謝性酸中毒（MA） 非呼吸因素引起的[H+]或[HCO3- ], 為臨床上最常見的一種酸堿平衡紊亂。病因  酸產(chǎn)生過(guò)多：分解代謝亢進(jìn)（高熱、感染、驚厥、抽搐）

15、 酮酸血癥（糖尿病、饑餓、酒精中毒） 乳酸性中毒（組織缺氧、腎病、休克、糖尿?。?酸排泄困難：腎功能衰竭 腎小管酸中毒（近曲管、遠(yuǎn)曲小管功能低下） 高鉀飲食（排K+抑制排H+）堿缺少:重度腹瀉、腸吸引術(shù)（失HCO3-） 大面積燒傷（失K+、Na+ 同時(shí)失HCO3-） 輸尿管乙狀結(jié)腸移植術(shù)后（Cl-回收多，HCO3- 少） 妊娠有厭食、惡心、嘔吐時(shí)

16、代償反應(yīng) 通氣增加，PaCO2 判斷 A 有病因 B BE HCO3- PCO2 C PH正常為代謝性，PH下降為失代償性 D預(yù)計(jì)代償公式MA PaCO2 在1.5X[HCO3－]＋8±2內(nèi)MA＋RA PaCO2 > 1.5X[HCO3－]＋8±2MA+RB PaCO2 < 1.5X[HCO3－]＋8±2

17、,,,,,,,代謝性堿中毒(MB)  任何原因引起體液氫離子喪失或碳酸氫根含量增加 病因 失去含HCl的胃液太多（高度幽門梗阻，高位腸梗 阻伴嘔吐）入堿太多（治療代酸過(guò)度用HCO3-）缺鉀性代謝性堿中毒（缺K+，腎小管排大量H+）低氯性代謝性堿中毒（Cl-失去后HCO3-增加）腎小管回收過(guò)多HCO3-（慢呼酸伴代償過(guò)多）長(zhǎng)期放射性照射（原因不明）代償反應(yīng) 通

18、氣減少，PaCO2 判斷 A 病因 B BE HCO3- PaCO2C C PH決定是否失代償 D 預(yù)計(jì)公式MB 實(shí)際PCO2＝正常PCO2 ＋0.9X?[HCO3－]±5MB+RA 實(shí)際PCO2 >正常PCO2 ＋0.9X?[HCO3－]±5MB+RB 實(shí)際PCO2 <正常PCO2 ＋0.9X?[HCO3－]±5,,,,,,酸,堿,中毒,中毒

19、,,,,,,,H+,,排泄受損,H+,產(chǎn)生過(guò)多,HCO3-,丟失,嘔吐使H+,丟失,堿攝入,鉀丟失,代謝性酸堿失衡原因,呼吸酸中毒(RA) 凡因呼吸功能障礙致肺泡換氣減少，PCO2增高，血中〔H2CO3〕濃度上升，PH下降均可發(fā)生呼酸。 病因 呼吸中樞麻痹或受抑制引起換氣不足（心室顫動(dòng)、顱內(nèi)占位病變、腦炎、腦血管意外、藥物中毒）呼吸肌麻痹（急性脊髓灰質(zhì)炎、嚴(yán)重失鉀、重癥肌無(wú)力）急性氣管、支氣管阻塞（異物、痰液、

20、咯血阻塞、哮喘、白喉、氣管壓迫）急性廣泛性肺組織病變（肺炎、支氣管炎、肺膿瘍）急性胸膜病變 （炎癥、滲液、滲血、積膿、氣胸）慢性肺病、支氣管病、胸廓病變代償 腎臟代償判斷 A 病因 B PaCO2 H2CO3－ BE C PH判斷失代償 D 預(yù)計(jì)公式 慢性 RA 實(shí)際[HCO3－]＝正常[HCO3－]＋0.35X?PCO2±5.58慢性 RA+MB 實(shí)際[HCO3－]>正常[H

21、CO3－]＋0.35X?PCO2±5.58慢性 RA+MA 實(shí)際[HCO3－]<正常[HCO3－]＋0.35X?PCO2±5.58,,,,呼吸性堿中（RB） 各種原因引起換氣過(guò)度，體內(nèi)失去CO2太多而使血碳酸濃度降低、PH升高者可發(fā)生呼堿。 病因 癔病使通氣過(guò)度 高熱昏迷：特別是腦炎、腦膜炎、肺炎、敗血癥引 起者 顱腦損傷、基底神經(jīng)節(jié)病變 全麻輻助呼吸時(shí)，呼吸過(guò)頻 水揚(yáng)酸

22、、三聚乙醛等中毒 高溫、高空缺氧、肝硬化等代償 腎臟代償判斷 A 病因 B PaCO2 H2CO3－ BE C PH判斷失代償 D 預(yù)計(jì)公式 慢性 RB 實(shí)際[HCO3－]＝正常[HCO3－]＋0.5X?PCO2±2.5慢性 RB+MB 實(shí)際[HCO3－]>正常[HCO3－]＋0.5X?PCO2±2.5慢性 RB+MA 實(shí)際[HCO3－]<正常[HCO3

23、－]＋0.5X?PCO2±2.5,,,,呼吸性酸堿失衡原因,酸,堿,,中毒,中毒,,,,,,,呼吸道阻塞,支氣管肺炎,COAD,癔癥性通氣過(guò)度,機(jī)械性過(guò)度通氣,顱內(nèi)壓升高,原發(fā)性酸堿失衡及代償反應(yīng),,原發(fā)性失衡 代償反應(yīng),,,,pOC2（呼吸性酸中毒）,,HCO3—,,pOC2,（呼吸性堿中毒）,,HCO3—,,HCO3—,（代謝性酸中毒）,,pCO2,,HCO3—,,（代

24、謝性堿中毒）,,pCO2,,二重酸堿失衡,RA+MBRA+MARB+MARB+MBMA+MB1）單純高AG代酸的AG增高數(shù)＝ HCO3－下降數(shù)，一旦MB發(fā)生，則AG和HCO3—變化不成比例2）高cl－性MA，理論上存在，但臨床上難以監(jiān)測(cè),三重酸堿失衡（TABD）,1）RB+MA+MB病因 呼衰急性期，嚴(yán)重代酸通過(guò)呼堿代償又過(guò)量補(bǔ)堿造成代堿血?dú)?AG PaCO2 及HCO3-變化與AG不成比例，PH取決于三種失衡的

25、相對(duì)嚴(yán)重程度，但常升高2）RA+MA+MB病因 嚴(yán)重的肺心病呼衰時(shí)，在RA基礎(chǔ)上補(bǔ)堿，又因嚴(yán)重缺氧，肝腎功能衰竭或休克發(fā)生MA血?dú)?AG PaCO2 HCO3- 與AG 變化不成比例，PH可正常,,,,,,,,?AG潛在HCO3-=實(shí)測(cè)HCO3-即AB ＋ ?AG代入代償公式計(jì)算MB的存在例 PaCO2 考慮RA的存在，計(jì)算AG>正常值，有MA的存在，計(jì)算潛在HCO3-，代入代償公式，觀有無(wú)MB的存在,,處理

26、酸堿失衡,1 原發(fā)病因處理RA 改善通氣 MA MB常伴血K＋異常2 慎補(bǔ)堿PH<7.2,可補(bǔ)5％NaHCO3，小量補(bǔ)，一次40－60ml,酸堿失衡判斷1,病例1 慢性支氣管炎 （H+）44nmol/L；Pco29.5KPa； （HCO3-）39mmol/L參考值 （H+）35- 45nmol/L；PCO24.65-5.98KPa (HCO3-)21.4-27.3mmol/L,判斷為代償性呼吸性

27、酸中毒,酸堿失衡判斷2,急性哮喘發(fā)作 （H+）24nmol/L; PCO2 2.5KPa (HCO3-) 20mmol/L參考值 （H+）35- 45nmol/L；PCO24.65-5.98KPa (HCO3-)21.4-27.3mmol/L,判斷為非代償呼吸性堿中毒,酸堿失衡判斷3,青年男性，24h內(nèi)有過(guò)量飲酒，消化不良及嘔吐病史。 （H+）28nmol/L；PCO2 7.2PKa;

28、 (HCO3-)48mmol/L參考值 （H+）35- 45nmol/L；PCO24.65-5.98KPa (HCO3-)21.4-27.3mmol/L,判斷為部分代償性代謝性堿中毒,酸堿失衡判斷4,男性，50歲，有兩周嘔吐及腹瀉史，查體可見脫水、呼吸深而急促。 （H+）64nmol/L; PCO2 2.8PKa (HCO3-)8mmol/L參考值 （H+）35- 45nmol/L；PCO24.65-5