心腎綜合征ppt課件

1、心 腎 綜 合 征(CRS) 　cardiorenal syndrome,長慶油田職工醫(yī)院內(nèi)二科Zxk 2016,心腎綜合征 CardiorenalSyndrome, CRS,定義及分型流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制病理生理 處理小結(jié),2,心腎綜合征 CRS,心力衰竭(心衰)的發(fā)病率逐年升高，在美國有500萬 心衰患者，每年約1百萬人發(fā)生失代償性心衰。我國心衰患病率為0．9％，約有1200萬心衰患者，并且隨年齡的增高心衰發(fā)病率也增

2、加。心衰往往并發(fā)腎功能不全即心腎綜合征(cardiorenal syndrome，CRS)，導(dǎo)致病死率增加。,3,心腎綜合征 CRS,慢性心衰往往被腎功能不全復(fù)雜化：利尿效果差、ACEI或ARB被迫停用，容易產(chǎn)生地高辛中毒等急性失代償性心衰，由于腎功能惡化或利尿劑抵抗，使病情復(fù)雜化，預(yù)后更差。沒有尿我們束手無策。隨著心血管系統(tǒng)疾病及腎臟病的發(fā)生，隨著發(fā)展機(jī)制的深入研究及生化等方面的發(fā)展，人們?cè)絹碓蕉嗟膶⒛抗饩劢乖谛呐K及腎臟共患疾

3、病上，即心腎綜合征。,4,心腎綜合征 CRS,1951年由Ledoux于提出，起初主要是指心臟衰竭導(dǎo)致腎臟損害的病變。2004年８ 月美國國立衛(wèi)生研究院國家心肺和血液研究所召開專家會(huì)議，首次提出心腎綜合征的定義（又稱狹義CRS），即充血性心力衰竭并發(fā)腎功能惡化且使心力衰竭治療受限的情況。由于無論首發(fā)疾病是心血管病變還是腎臟疾病， 心血管事件的發(fā)生率和病死率與腎功能減退密切相關(guān)。2005年，Bongartz將此概念擴(kuò)展 “這是一種病理

4、生理狀態(tài)，在這種狀態(tài)下，并存的心腎功能損害能夠加速心、腎器官衰竭的進(jìn)展，顯著增高疾病發(fā)病率及死亡率”。2007 年，世界腎臟學(xué)會(huì)議上，意大利腎病學(xué)家Ronco等重新審視了心腎交互關(guān)系，提出目前已被多數(shù)人認(rèn)可的CRS定義，即心腎功能在病理生理上的紊亂，其中一個(gè)器官的急性／ 慢性病變可以導(dǎo)致另一器官的急性／慢性病變。該定義突出了心腎之間的雙向復(fù)雜的相互影響和作用。,5,心腎綜合征 CardiorenalSyndrome, CRS,,200

5、8年，意大利“急性透析質(zhì)量倡議機(jī)構(gòu)”ADQI提出一個(gè)心臟和腎臟的病理生理狀態(tài)，在此狀態(tài)下，一個(gè)器官的急性或慢性功能損害，能引起另一個(gè)器官的急性或慢性功能損害”。2010 年，KDIGO／ADQI 發(fā)表專家共識(shí)，明確地將CRS定義為：心臟和腎臟其中一個(gè)器官的急性或慢性功能障礙可能導(dǎo)致另一器官的急性或慢性功能損害的臨床綜合征。,6,心腎綜合征的分型（Ronco）,Ronco等根據(jù)心腎發(fā)病的急慢和先后 將CRS分為5個(gè)亞型急性心腎綜合征（

6、CRS 1型）慢性心腎綜合征（CRS 2型）急性腎心綜合征（CRS 3型)慢性腎心綜合征（CRS 4型）繼發(fā)性心腎綜合征（CRS 5型）,7,,,8,心腎綜合征的分型（Ronco）,急性心腎綜合征（CRS 1型）慢性心腎綜合征（CRS 2型）急性腎心綜合征（CRS 3型）慢性腎心綜合征（CRS 4型）繼發(fā)性心腎綜合征（CRS 5型）,系統(tǒng)性疾病，如糖尿病、SLE、淀粉樣變性及敗血癥引起的心臟及腎臟功能損害,心 → 腎,腎

7、 → 心,,,8,心 腎 綜 合 征(CRS)流行病學(xué),Ⅰ型CRS： 由于診斷標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一，尚缺乏有關(guān)Ⅰ型CRS的確切流行病學(xué)資料。Belziti等對(duì)200例連續(xù)急性失代償心力衰竭患者研究發(fā)現(xiàn)23%的患者出現(xiàn)腎功能惡化。ST段抬高的心?；颊咧屑毙阅I損傷發(fā)生率達(dá)到55%，且是患者并發(fā)心源性休克的獨(dú)立死亡因素之一。急性失代償期心力衰竭患者住院3天內(nèi)47%患者發(fā)生腎功能減退，住院1周內(nèi)腎功能惡化患者比例高達(dá)70%。美國急性失代償期心力衰竭

8、國家登記資料顯示，入院時(shí)血清肌酐和血尿素氮水平是預(yù)測(cè)住院患者死亡的最強(qiáng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。,9,心 腎 綜 合 征(CRS)流行病學(xué),Ⅱ型CRS： 慢性心力衰竭患者腎功能惡化的患病率大約25%，腎功能惡化與不良預(yù)后和住院時(shí)間延長相關(guān)。Hebert等調(diào)查發(fā)現(xiàn)，收縮功能衰竭的患者（射血分?jǐn)?shù)≤40%）超過25%伴有慢性腎臟病。對(duì)80098例心力衰竭患者隨訪１年分析提示，38%具有腎損傷（血肌酐大于88umol/L，或者估算GFR小于90ml/

9、min）的患者死亡；51%具有中等至嚴(yán)重腎損傷患者（血肌酐大于133umol/L，或者估算GFR小于53ml/min）死亡。,10,心 腎 綜 合 征(CRS)流行病學(xué),Ⅲ型CRS：既往有關(guān)此類型病變的流行病學(xué)資料很少報(bào)道，由于腎臟損害的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，因此有關(guān)心臟病變的情況無從知曉。自從RIFLE分類使用以來，有研究發(fā)現(xiàn)，住院患者急性腎損傷發(fā)病率為9.1%，而在一些大型ICU中心，急性腎損傷的發(fā)生率超過35%，因此有必要加強(qiáng)此方面的研究

10、。需要注意的是，急性腎－心綜合征中有一種特殊的臨床情況，即雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄（或孤立腎時(shí)的單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄）中，41% 患者可出現(xiàn)急性肺水腫。,11,心 腎 綜 合 征(CRS)流行病學(xué),Ⅳ 型CRS：慢性腎疾病患者中心臟病變非常常見，且與腎臟功能下降程度密切相關(guān)，透析患者中心血管死亡率是普通人群的１０～２０ 倍；超過５０％ 透析患者死于心血管事件。透析患者中無癥狀的冠心?。íM窄＞ ５０％ ）發(fā)生率達(dá)53.3%〕。美國心臟病學(xué)會(huì)的一份報(bào)告表

11、明，蛋白尿和腎小球?yàn)V過率降低是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，心血管事件和心力衰竭的患病率與腎功能下降密切相關(guān)。Ⅴ型ＣＲＳ：關(guān)于此型流行病學(xué)資料較少 。,12,心 腎 綜 合 征發(fā)病機(jī)制（ Ⅰ型）,急性心衰的4種類型，肺水腫、急性失代償性心衰、心原性休克和右心衰，均可導(dǎo)致腎功能受損。其機(jī)制包括以下幾方面：(1)腎臟低灌注，急性心衰時(shí)心輸出量減少致腎血流灌注不足，腎小球?yàn)V過率降低，腎臟缺血、缺氧導(dǎo)致腎單位的壞死和凋亡。心原性休克時(shí)腎灌注不

12、足，導(dǎo)致腎前性少尿，引起急性腎臟損傷。(2)腎靜脈充血。急性心功能不全時(shí)，周圍靜脈壓增高，腎靜脈充血從而。腎間質(zhì)壓力升高，腎小管功能不全，入球小動(dòng)脈收縮，導(dǎo)致進(jìn)一步腎小球?yàn)V過率降低。,13,心 腎 綜 合 征發(fā)病機(jī)制（ Ⅰ型）,(3)內(nèi)臟淤血水腫致腹內(nèi)壓增高。(4)充血性心衰患者的治療藥物也可導(dǎo)致。腎功能受損，如使用利尿劑可使血容量減少，患者聯(lián)合使用螺內(nèi)酯、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等藥物時(shí)，腎功能損傷風(fēng)險(xiǎn)增加。擴(kuò)血管藥物

13、治療，可引起低血壓、加重腎功能損傷。(5)使用造影劑進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入治療可導(dǎo)致造影劑腎病、腎臟損傷。心臟手術(shù)治療時(shí)，低溫、心臟停跳、減少腎臟灌注可致急性腎功能損傷。,14,心 腎 綜 合 征發(fā)病機(jī)制（ Ⅱ型）,Ⅱ型CRS：慢性心功能不全導(dǎo)致慢性腎臟病進(jìn)行性惡化。冠心病、高血壓病、瓣膜性心臟病和心肌病是常見的慢性心臟病。慢性心功能不全引起腎功能不全的機(jī)制包括以下幾方面：(1)慢性心衰時(shí)心輸出量下降引起腎灌注不足，腎臟長期缺血缺氧增加腎

14、臟對(duì)各種損害因素的敏感性。(2)腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的作用：慢性心衰時(shí)腎灌注不足激活RAAS，RAAS過度激活一方面導(dǎo)致心室重構(gòu)和纖維化，另一方面導(dǎo)致腎臟缺氧、血管收縮。腎小球硬化、腎小球間質(zhì)纖維化等。(3)一氧化氮／氧自由基(NO／ROS)失衡：慢性心衰時(shí)氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，體內(nèi)ROS蓄積，使NO生物利用度降低，引起血管內(nèi)皮功能損傷及NO的其他生物學(xué)效應(yīng)如喪失，造成血容量增加及血壓升高。,15,心 腎 綜 合 征

15、發(fā)病機(jī)制（ Ⅱ型）,(4)炎癥反應(yīng)影響：氧化應(yīng)激是炎癥反應(yīng)的主要啟動(dòng)因子，可生成及激活多種前炎癥細(xì)胞因子，尤其是白細(xì)胞介素IL-l、IL-6、C反應(yīng)蛋白和TNF-α。這些細(xì)胞因子的負(fù)性變力可加劇心臟重構(gòu)，并發(fā)血栓形成，導(dǎo)致心腎結(jié)構(gòu)及功能改變等。(5)貧血：充血性心衰患者常出現(xiàn)貧血，除了胃腸道淤血致營養(yǎng)吸收障礙或營養(yǎng)不良之外，繼發(fā)性血容量增多導(dǎo)致血液稀釋也是原因之一。此外心衰時(shí)升高的TNF一僅和IL-6抑制骨髓的造血，進(jìn)一步導(dǎo)致貧血。貧

16、血一方面參與激活RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，導(dǎo)致心臟擴(kuò)大、加重心衰。另一方面損傷腎小管細(xì)胞氧供應(yīng)，導(dǎo)致腎臟慢性缺氧，最終導(dǎo)致腎單位減少，腎功能損傷。(6)醫(yī)原性因素：利尿劑相關(guān)性低血容量、藥物誘發(fā)的低血壓均可加速腎功能惡化。,16,心 腎 綜 合 征發(fā)病機(jī)制（ Ⅲ型）,Ⅲ型CRS：急性腎功能惡化導(dǎo)致心功能異常。其引起心功能不全的機(jī)制有以下幾方面：(1)急性腎損傷時(shí)腎小球?yàn)V過率減少，水鈉潴留，容量負(fù)荷增加，血壓升高，引起急性左心衰或急

17、性肺水腫。(2)酸中毒和尿毒素血癥致心肌收縮力降低，高血鉀引起心律失常、心臟停搏，尿毒素血癥可導(dǎo)致心包炎。(3)缺血性腎損傷可激活炎性通路，加重心肌細(xì)胞凋亡，誘導(dǎo)心力衰竭。(4)雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄是Ⅲ型CRS中的特殊類型，41％的患者出現(xiàn)急性肺水腫，其機(jī)制是RAAS的過度激活。,17,心 腎 綜 合 征發(fā)病機(jī)制（ Ⅳ型）,Ⅳ型CRS：慢性腎功能不全引起心功能損害。其可能機(jī)制如下：(1)腎小球?yàn)V過率降低，水鈉潴留，血容量增加，誘發(fā)或加

18、重心功能不全。(2)嚴(yán)重腎功能不全時(shí)促紅細(xì)胞生成素(EPO)絕對(duì)或相對(duì)不足產(chǎn)生貧血，貧血使心率代償性加快，心肌收縮力加強(qiáng)，引起心室重構(gòu)。(3)RAAS持續(xù)性激活：腎功能衰竭時(shí)，神經(jīng)激素及交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)兩者間的不協(xié)調(diào)也能激活RAAS，Ang II產(chǎn)生增加，從而激活還原型輔酶Ⅱ(NADPH)氧化酶，促進(jìn)活性氧族(ROS)的產(chǎn)生。 (4)慢性腎功能不全時(shí)炎癥激活，促進(jìn)ROS合成，激活RAAS，加速心功能不全的發(fā)生。(5)SNS

19、過度激活：SNS過度激活可誘發(fā)心肌細(xì)胞凋亡、局灶性心肌壞死及釋放兒茶酚胺使心臟肥大。同時(shí)，SNS長期過度激活導(dǎo)致B腎上腺素受體不敏感，又可引起壓力感受器反射失調(diào)、心律穩(wěn)定性降低及心律失常的易感性增加。,18,心 腎 綜 合 征發(fā)病機(jī)制（ Ⅴ型）,V型CRS：由于急性或慢性全身性疾病，如糖尿病、血管炎、免疫系統(tǒng)疾病和血液病如多發(fā)性骨髓瘤所致的激發(fā)性心腎功能同時(shí)減退。目前相關(guān)研究較少，可能機(jī)制：(1)缺氧、內(nèi)毒素直接損害心肌，影響心肌收縮

20、力，同時(shí)引起腎臟損害。(2)SNS和RAAS系統(tǒng)激活使心室重構(gòu)、腎小球硬化、腎小管間質(zhì)纖維化。(3)各種原因致血管收縮，心臟負(fù)荷加重，腎灌注減少。,19,心衰合并腎衰——風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,臨床上心臟與腎臟損傷常常共存；20~30%的冠心病患者合并有慢性腎臟疾?。–KD)；約50%的CKD患者會(huì)發(fā)生心血管疾病;美國腎臟病協(xié)會(huì)腎臟病生存質(zhì)量指南：心血管疾病是慢性腎臟疾病患者首位死亡原因，CKD患者10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)>20%；慢性腎

21、臟疾病應(yīng)該被認(rèn)為是冠心病的等危癥而進(jìn)行管理。,20,生物標(biāo)記物——早期發(fā)現(xiàn)CRS,腦利鈉肽：可用于急性心衰的臨床診斷，對(duì)判斷預(yù)后亦有意義。在慢性腎臟疾病患者，BNP水平與心血管疾病病死率、總病死率和腎臟疾病的進(jìn)展相關(guān)。中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白：存在于血液和尿液中，可用于造影劑引發(fā)的急性腎損傷和重癥患者急性腎損傷的檢測(cè)，在早期診斷和早期干預(yù)治療方面具有重要意義。,21,生物標(biāo)記物——早期發(fā)現(xiàn)CRS,胱抑素C：較血清肌酐更早發(fā)現(xiàn)腎

22、小球功能異常，檢測(cè)結(jié)果不受年齡、性別、種族和肌肉容積的影響，可在1h發(fā)現(xiàn)急性腎損傷，與中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白聯(lián)合應(yīng)用，可發(fā)現(xiàn)腎臟結(jié)構(gòu)和功能的早期損傷腎臟損傷分子1：是缺血或腎毒性損傷近曲小管后在尿液中檢測(cè)到的蛋白質(zhì)，對(duì)缺血性急性腎損傷有特異性，與中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白聯(lián)用的敏感性較高，是早期急性腎損傷的重要標(biāo)記物,22,心、腎均為富血管器官心、腎均受交感及副交感神經(jīng)支配心、腎都具有內(nèi)分泌功能

23、 心臟：利鈉肽 腎臟：腎素,,心臟與腎臟——病理生理,,,共同調(diào)節(jié)及維持血壓、血管張力、細(xì)胞外液溶積、外周組織灌注及氧合,23,圖 急性心腎綜合征（ CRS 1型）心腎之間的病理生理相互作用,24,25,圖 急性腎心綜合征（CRS 3型）心腎之間病理生理相互作用,26,27,圖 繼發(fā)性心腎綜合征（5型CRS）心腎之間的病理生理相互作用,Ronco，J Am Coll Cardiol 2008，52：15

24、27,28,急性心腎綜合征心腎之間的病理生理相互作用,腎臟灌注不足中心靜脈壓升高腹內(nèi)壓升高神經(jīng)激素激活及失衡氧化損傷內(nèi)皮功能損傷,29,心腎綜合征與心腎衰竭是一個(gè)疾病譜的兩極，反映心臟和/或腎臟病的嚴(yán)重程度，但在處理上完全不同,30,急性心力衰竭時(shí)的心腎綜合征,圖 急性心力衰竭時(shí)的心腎綜合征,血管舒縮性腎病 ? 可逆的小管功能障礙 ? 臨床表現(xiàn) ↑BUN/Cr比值 ?參與因素 心排血量

25、降低 全身血管擴(kuò)張 神經(jīng)激素系統(tǒng)活化 （包括血管加壓素） 靜脈壓升高 治療（利尿劑）,慢性腎功能障礙（不可逆） ? 高血壓 ? 糖尿病 ? 其他,心力衰竭進(jìn)展（液體潴留、低鈉血癥等）,Am J Cardio 2005; 96(Suppl): 11G-17G,,,,,31,心腎綜合征時(shí)水鈉潴留的機(jī)制 有效動(dòng)脈循環(huán)血容量降低假說（Sc

26、hrier）,32,心腎綜合征Ⅰ型,心功能急劇惡化導(dǎo)致急性腎臟損傷（AKI),主要機(jī)制是低心排出量致腎臟血流灌注不足，周圍靜脈壓增高致腎臟充血內(nèi)臟淤血水腫至腹內(nèi)壓增高神經(jīng)內(nèi)分泌激活充血性心衰患者對(duì)利尿劑反應(yīng)減弱，稱為利尿劑“剎車”效應(yīng)，隨之出現(xiàn)水鈉儲(chǔ)留大劑量利尿劑、對(duì)比劑、ACEI的應(yīng)用常是AKI發(fā)生的誘因,,腎小球?yàn)V過率,,33,心腎綜合征的處理——CRS I型,利尿劑：患者對(duì)利尿利的反應(yīng)常受損，利尿劑也是腎功能惡化的原

27、因，因此，利尿劑最好給予有全身水鈉潴留證據(jù)的患者，逐漸利尿、持續(xù)低劑量的靜脈滴注利尿劑可能有效，可通過測(cè)定心輸出量和靜脈壓指導(dǎo)治療；出現(xiàn)利尿劑抵抗時(shí)，可通過超濾等方法除去多余的水負(fù)荷。,34,心腎綜合征的處理——CRS I型,選擇利尿劑時(shí)應(yīng)綜合考慮患者循環(huán)血量、心力衰竭程度及血壓等多方面因素，且應(yīng)注意個(gè)體化原則及耐藥性等，使之既能起到減輕容量負(fù)荷的作用，又不增加其他損害，避免過度利尿，可以適當(dāng)加用地高辛改善癥狀。,35,心腎綜合征的處理

28、－ CRS I型,過度使用利尿劑導(dǎo)致容量↓，心輸出量↓，GFR↓增加其他心衰治療藥物（ACEI、ARB、利鈉肽、造影劑）對(duì)腎臟的毒副作用SOLVD和PRAISE研究證實(shí)，大劑量利尿劑增加心衰和/或腎衰患者的死亡率，增加猝死率和泵衰竭死亡率,36,心腎綜合征的處理－ CRS I型,首選袢利尿劑靜脈給藥利尿劑抵抗,1. GFR≤30 ml/min/1.73m 2 ，噻嗪類無效；2. 呋塞米、托拉塞米、布美他尼，等效劑量40mg，2

29、0mg，1mg,定義：當(dāng)利尿劑充分使用，如呋塞米單次注射80mg/d，或持續(xù)輸注240mg/d，仍出現(xiàn)持久的容量過多、肺淤血 。原因：“利尿后鈉潴留”現(xiàn)象； 長期使用后耐藥。,,37,心腎綜合征的處理－ CRS I型,利尿劑抵抗的處理——限制鈉攝入：低鹽（食鹽不超過3g/d）或無鹽飲食增大劑量：呋塞米單次最大劑量160~200mg持續(xù)泵入 ：20~40mg入壺，繼之5~20mg/h

30、維持，前6小時(shí)不超過80mg，全天總量不超過200mg聯(lián)合應(yīng)用：噻嗪類、保鉀利尿劑,38,心腎綜合征的處理－ CRS I型,正性肌力藥物 多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)、左西孟旦增加心肌收縮力增加心排量，從而增加腎血流量，在利尿劑應(yīng)用的基礎(chǔ)上可以增加利尿劑的利尿效果如果不存在低心排組織低灌注，正性肌力藥物并不能改善CRS的腎功能。在嚴(yán)重心力衰竭低灌注的病人可能需要比通常我們所說的腎臟劑量（3-5μg/kg.mim,）更高的劑量達(dá)到

31、最大的增加腎血流量。3 µg/kg/min的輸注速度，血漿多巴胺濃度可以從1800 到 18,300 ng/l, 提示僅僅按照體重計(jì)算的給藥劑量可能會(huì)導(dǎo)致血漿濃度和臨床療效的不確定性。 腎臟劑量的多巴胺對(duì)于預(yù)防急性腎衰、腎臟替代治療（血濾）以及降低死亡率方面研究結(jié)果是中性的。,39,心腎綜合征的處理－ CRS I型,β受體阻滯劑:CRSⅠ型患者一般不推薦急性期應(yīng)用β受體阻滯劑，可能因阻斷代償性心動(dòng)過速和交感神經(jīng)依賴的心肌收

32、縮力增強(qiáng)引起心源性休克或危及生命，尤其是經(jīng)腎臟代謝的阿替洛爾和索他洛爾。 如果血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可仔細(xì)、緩慢、滴定的使用β受體阻滯劑。,40,心腎綜合征的處理－ CRS I型,ACEI及醛固酮受體拮抗劑CRSⅠ型患者常聯(lián)合使用ACEI和醛固酮受體拮抗劑，但應(yīng)注意監(jiān)測(cè)腎功能和血電解質(zhì)。 心腎綜合征患者應(yīng)從小劑量起始，避免脫水及同時(shí)應(yīng)用非甾體類抗炎藥 造影劑： 在急性心臟疾病的情況下，對(duì)腎臟危害比較肯定的是造影劑，應(yīng)盡量避免使

33、用,41,心腎綜合征的處理－ CRS I型,腦利鈉肽：是機(jī)體應(yīng)對(duì)壓力負(fù)荷和容量負(fù)荷過大產(chǎn)生的心臟保護(hù)性激素；ADHF患者血漿腦利鈉肽水平顯著上升，但即使如此，也無法與此時(shí)過渡激活的神經(jīng)激素相抗衡，外源性給予重組人腦利鈉肽可使ADHF患者血漿腦利鈉肽濃度上升數(shù)倍，增強(qiáng)內(nèi)源性腦利鈉肽的心臟保護(hù)作用。腦利鈉肽可擴(kuò)張ADHF患者的動(dòng)脈和靜脈，降低心臟前后負(fù)荷，削弱縮血管神經(jīng)激素如腎素、醛固酮、去甲腎上腺素和內(nèi)皮素的縮血管效應(yīng)，改善患者腎臟血流

34、動(dòng)力學(xué)參數(shù)和腎小球?yàn)V過功能 。,42,心腎綜合征的處理－ CRS I型,血液濾過或血液透析 包括單純超濾、連續(xù)緩慢超濾和連續(xù)靜－靜脈血液濾過，常用于藥物治療無效、對(duì)利尿劑無反應(yīng)時(shí) 單純間斷超濾可短期內(nèi)清除體內(nèi)大量水分，用于治療急性肺水腫，部分患者在超濾后恢復(fù)對(duì)利尿劑的反應(yīng) 緩慢連續(xù)超濾適用于頑固性水腫而不伴急性腎衰的患者，可減輕心臟前負(fù)荷，提高心肌收縮力 注意維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，預(yù)防低血壓、電解質(zhì)紊亂,43,心腎綜合征的

35、處理－ CRS I型,開始血液凈化的時(shí)間 —利尿劑治療失敗后替補(bǔ)？ —盡早開始？,符合以下兩個(gè)條件即在住院后12h內(nèi)應(yīng)用靜脈利尿前開始血液凈化治療： 1. AHF伴高血容量； 2. SCr>1.5mg/dl或口服呋塞米80mg無效,44,改善呼吸困難和水腫癥狀 ——療效肯定改善腎功能和生存率——尚無定論,CRS I型治療——血液凈化治療,降低右心房和肺毛壓不激活神經(jīng)激素 改善利

36、尿劑抵抗、減少利尿劑的用量,不引起電解質(zhì)紊亂血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定,45,血液凈化治療,46,心腎綜合征的處理－ CRS I型,血管加壓素受體拮抗劑：血管加壓素又稱抗利尿激素，有3種亞型，V1αV1β和V2。V2受體位于的腎臟遠(yuǎn)端小管和集合管，通過腎小管的水通道蛋白作用，引起血管收縮和水的重吸收。心衰時(shí)，由于低血壓或者動(dòng)脈血容量減少，血管加壓素分泌增加。過量的血管加壓素可導(dǎo)致低鈉血癥。選擇性的V2拮抗劑，如托伐普坦和考尼伐坦，可以有效地

37、調(diào)動(dòng)自由水清除和增加低鈉血癥血清中的鈉。有研究表明急性心功能不全的患者使用托伐普坦，短期內(nèi)可改善心衰的癥狀且對(duì)腎功能無損害。,47,心腎綜合征的處理－ CRS I型,選擇性腺苷A1受體拮抗劑：心衰時(shí)血清腺苷水平升高，腺苷與A1受體結(jié)合促使腎入球小動(dòng)脈收縮，降低腎血流量和腎小球?yàn)V過率，增強(qiáng)近端小管鈉的重吸收。腺苷A1受體拮抗劑則可阻斷其相互結(jié)合，改善腎功能，促進(jìn)鈉水排出體外。一些小規(guī)模研究表明A1拮抗劑的臨床益處，Givertz等通過對(duì)

38、A1拮抗劑KW一3902的研究證實(shí)腺苷A1受體拮抗劑可增加尿量，減少利尿劑用量，改善腎功能。Gottlieb等128’對(duì)心衰患者使用A1拮抗劑BG9928，可增加鈉水排出，而不影響腎功能。然而，2033例大樣本量的PROTECT試驗(yàn)顯示對(duì)急性CRS患者使用腺苷A1受體拮抗劑rolofylline，就主要臨床復(fù)合終點(diǎn)而言，其療效不佳，也不能改善患者的腎臟功能或60 d轉(zhuǎn)歸。PROTECT觀點(diǎn)不同的原因尚不清楚，尚需更大規(guī)模的臨床試驗(yàn)明確腺

39、苷A1受體拮抗劑的作用。,48,心腎綜合征的處理－ CRS I型,松弛素-2：松弛素-2是一種血管活性肽激素，具有擴(kuò)張血管、增加心輸出量，減少全身血管阻力、降低肺毛細(xì)血管楔壓等多種生物學(xué)和血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。serelaxin是重組人松弛素-2，可增加動(dòng)脈順應(yīng)性、心輸出量和腎血流量，從而發(fā)揮治療急性心衰的作用。Pre—RELAX—AHF研究顯示，松弛素可緩解呼吸困難癥狀、改善生存率、有效改善癥狀和臨床預(yù)后，且不良反應(yīng)與安慰劑組比較差異無統(tǒng)

40、計(jì)學(xué)意義。隨即進(jìn)行的RELAX—AHF試驗(yàn)研究了1 161例急性心衰患者在標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上隨機(jī)接受靜脈注射Serelaxin或安慰劑治療。結(jié)果顯示serelaxin可顯著改善呼吸困難這一主要終點(diǎn)，但對(duì)其他主要終點(diǎn)無顯著影響。對(duì)次要終點(diǎn)，包括60 d時(shí)出院后存活天數(shù)、60 d內(nèi)心血管死亡或心衰／腎功能衰竭住院無顯著影響。serelaxin治療可顯著減少其他預(yù)先規(guī)定的終點(diǎn)，包括180 d死亡更少。為了闡明其對(duì)臨床轉(zhuǎn)歸的真正影響，還需設(shè)計(jì)更大

41、規(guī)模的高質(zhì)量隨機(jī)臨床試驗(yàn)來前瞻性的進(jìn)行評(píng)估。,49,心腎綜合征Ⅱ型,慢性心功能不全使慢性腎臟疾病進(jìn)行性惡化，從而影響患者預(yù)后和延長住院時(shí)間慢性心衰患者中腎功能不全的發(fā)生率約25％年齡、高血壓、糖尿病、ACS是Ⅱ型CRS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素利尿劑相關(guān)性低血容量、藥物誘發(fā)的低血壓是腎功能惡化的影響因素,50,心腎綜合征的治療——CRS Ⅱ型,袢利尿劑和血管擴(kuò)張劑：CRSⅡ型患者較腎功能正常者更常用，劑量更高，但這可能會(huì)引起腎功的進(jìn)一步損傷

42、ACEI、β受體阻滯劑、阿司匹林和他汀類：慢性腎衰Ⅳ、Ⅴ級(jí)的患者中，不足50%的人使用上述聯(lián)合治療,51,心腎綜合征的治療——CRS Ⅱ型,β受體阻滯劑 CIBIS-Ⅱ研究(比索洛爾）： LVEF< 35%,NYHA Ⅲ/Ⅳ級(jí)，血清肌酐<300umol/L 按eGFR值分為<45,45-60,60-75，75 ml/min 四組（Cockcroft-Gault公式)結(jié)果：比索洛爾治療組全因死亡率、心衰再入院及

43、聯(lián)合終點(diǎn)均較安慰劑組下降，在左室收縮功能不全的患者，無論腎功能如何，比索洛爾治療均有效，合并腎衰的患者獲益更多。,52,心腎綜合征的治療——CRS Ⅱ型,促紅細(xì)胞生成素（Rh-Erythropoietin ）：CRS Ⅱ型患者常合并促紅細(xì)胞生成素不足和貧血，促紅素治療可提高患者的心功能、減輕左室大小、降低BNP水平。CRT（心臟再同步化）治療：對(duì)改善心功能有效，但對(duì)腎功能的影響，目前尚無研究。,53,心腎綜合征Ⅲ型,由于腎功能急性惡化

44、（急性腎缺血或急性腎小球腎炎）導(dǎo)致的急性心衰約6-10％的住院患者發(fā)生急性腎損傷，重癥監(jiān)護(hù)病房中的患者發(fā)病率高達(dá)35％以上雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄是CRSⅢ型中的特殊類型，易發(fā)生急性或失代償性心衰，其機(jī)制是腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)的過度激活,54,心腎綜合征Ⅲ型,急性腎損傷（acute kidney injury AKI)時(shí)液體超負(fù)荷可引起肺水腫高血鉀可引起心律失常和心臟停搏氮質(zhì)血癥的心臟抑制因子累積可抑制心肌收縮力酸中毒可導(dǎo)致肺血

45、管收縮和右心衰竭，對(duì)心肌還有負(fù)性肌力作用腎缺血可激活炎性通路導(dǎo)致心臟水平的凋亡,55,心腎綜合征的治療——CRS Ⅲ型,心功能異常是繼發(fā)的，常由容量過度負(fù)荷、高鉀血癥或嚴(yán)重酸中毒所致，處理的關(guān)鍵是早期透析，即所謂的預(yù)防透析或腎支持治療（renal support）,56,心腎綜合征Ⅳ型,根據(jù)腎小球?yàn)V過率和腎臟疾病的嚴(yán)重程度將慢性腎臟疾病分為5期,57,心腎綜合征Ⅳ型,慢性腎臟疾病造成心臟功能減退、左心室肥厚、舒張功能減退和(或）不良心

46、血管事件增加50％的5期慢性腎臟疾病患者死于心血管疾病5期腎衰患者心梗后的2年死亡率高達(dá)50％，一般人群心梗后的10年死亡率為25％慢性腎衰患者較年齡/性別匹配的非腎衰患者心臟性死亡的風(fēng)險(xiǎn)高10-20倍,58,心腎綜合征的治療——CRSⅣ型,CKD患者在心梗后更少接受阿司匹林、ACEI和β受體阻滯劑，主要擔(dān)心腎功能惡化和治療相關(guān)的毒副作用研究表明：對(duì)于血肌酐水平大于210µmol/L的心肌梗死后慢性心衰患者，β受體阻滯

47、劑可延長其生存時(shí)間，對(duì)eGFR<30～45ml/min的患者，卡維地洛和比索洛爾的心臟保護(hù)作用消失,59,心腎綜合征的治療——CRSⅣ型,ACEI/ARB:約15－30％的重度心衰患者應(yīng)用ACEI/ARB后出現(xiàn)血肌酐水平顯著升高 eGFR<60ml/min的患者，ACEI/ARB慎用 eGFR<30ml/min的患者，ACEI/ARB禁忌 盡管ACEI和B受體阻滯劑有保護(hù)作用， 但

48、只有少量的透析患者使用這些藥物。,60,心腎綜合征的治療——CRSⅣ型,地高辛：eGFR<50ml/min的老年患者，地高辛慎用，檢查血藥濃度可能是一個(gè)重要的輔助手段醛固酮受體拮抗劑：可引起高鉀血癥，應(yīng)與袢利尿劑合用，當(dāng)eGFR<30ml/L時(shí)，應(yīng)避免與ACEI或ARB合用,61,心腎綜合癥Ⅴ型,慢性全身疾病所致的心腎功能不全誘發(fā)疾病包括：敗血癥、糖尿病、淀粉樣變、紅斑狼瘡、類癌樣變機(jī)制了解不多，常伴多器官功能衰竭，病

49、死率增加心臟功能的下降可影響腎臟功能，急性腎衰、腎臟缺血又可導(dǎo)致心臟損傷，形成惡性循環(huán),62,心腎綜合征的治療——CRSⅤ型,治療關(guān)鍵：迅速找到、清除和治療感染，在有創(chuàng)的指導(dǎo)下進(jìn)行液體復(fù)蘇，給予正性肌力藥物和血管活性藥物所有的Ⅰ型和Ⅲ型的治療原則都適用對(duì)急性感染中毒的患者，腎臟置換和血液凈化有一定作用,63,小結(jié),心腎聯(lián)合損害臨床較為常見，必須充分認(rèn)識(shí)心臟和腎臟之間的相互關(guān)系心腎衰竭治療的關(guān)鍵是維持患者脆弱的水電平衡 治療目