第十九章抗心律失常藥課件

1、第十九章抗心律失常藥,,,Heart pump,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的組成及傳導(dǎo)過程,竇房結(jié),房室結(jié),前結(jié)間束,中結(jié)間束,后結(jié)間束,房間束,房室束(His束),右束支,Purkinje纖維網(wǎng),左束支,心律失常發(fā)病和治療,心律失常: 心臟沖動形成 沖動傳導(dǎo)發(fā)生,｝,異常,心動節(jié)律和速率的異常,,,,心律失常的分類,緩慢型(<60次/分) 竇性心動過緩 傳導(dǎo)阻滯 。,快速型(>100次/分）

2、 心動過速 心房纖顫 室性心動過速 心室顫動,,第一節(jié) 抗心律失常藥對心肌電生理的 影響與藥物分類,（一）正常心肌電生理,工作細(xì)胞:心房肌細(xì)胞、心室肌細(xì)胞 特殊細(xì)胞：竇房結(jié)、房室交界、房室束 支（His束）、浦肯野纖維,,心肌細(xì)胞,一、抗心律失常藥對心肌電生理的影響,1.靜息電位 （resting potential ,RP）

3、在靜息時，心肌膜電位呈外正內(nèi)負(fù)的極化狀態(tài)，所測得的電位差為靜息膜電位。,2.動作電位（action potential, AP） 心肌細(xì)胞受到刺激興奮時引起膜去極和復(fù)極過程形成的電位稱動作電位。,,竇房結(jié),浦肯野纖維,K+,,,,自律性細(xì)胞的動作電位,慢反應(yīng)C：阻Ca2+內(nèi)流或促K+外流,快反應(yīng)C：阻Na+內(nèi)流或促K+外流,降低最大舒張電位,,,,,,靜息電位,,心肌細(xì)胞膜電位,30 0-70-90,mv,,,APD,,

4、,0相Na+內(nèi)流,1相K+外流,2相K+外流,Ca2+內(nèi)流,3相K+外流,4相Ca2+或Na+內(nèi)流,,AP,3.有效不應(yīng)期 ( ERP ) 指從除極開始 膜電位恢復(fù)至能對刺激產(chǎn)生可擴(kuò)布的動作電位的這一段時間。,,,,,,,,,,,,,,ERP,,,,,,,4.快反應(yīng)和慢反應(yīng)電活動 快反應(yīng)電活動： 動作電位大，除極速度和傳導(dǎo)速度快。 如：心臟工作細(xì)胞和房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的細(xì)胞。除極由

5、Na+內(nèi)流所致。 慢反應(yīng)電活動 動作電位小，除極速度和傳導(dǎo)速度慢。 如：竇房結(jié)和房室結(jié)細(xì)胞。除極由Ca2+內(nèi)流所致,5、膜反應(yīng)性 指膜電位水平與其所激發(fā)的0相最大上升速率之間的關(guān)系。,（二） 心律失常發(fā)生的電生理學(xué)機(jī)制,1.沖動形成異常（1）自律性增高（2）后除極與觸發(fā)活動2.沖動傳導(dǎo)異常（1）單純性傳導(dǎo)障礙（2）折返激動,1.沖動形成異常,(1)自律性增高①自律細(xì)胞自律性增高： 電解質(zhì)紊亂

6、、缺氧等。②非自律細(xì)胞自律性增高：非自律細(xì)胞RP減小到-60mV以 下，也會出現(xiàn)異常自律性。,(2) 后除極和觸發(fā)活動 ①后除極： 在一個AP中，0相后的除極。②后除極的分類: 早后除極 2相或3相中的除極，由Ca2+內(nèi)流增多所引起。 遲后除極 4相中的除極，Ca2+過多誘發(fā)Na+短暫內(nèi)流所引起。 觸發(fā)活動：由后除極所引起的異常沖動的發(fā)放,,

7、,,,,mV,t(s),,早后除極,,,,,,mV,t(s),,,,,遲后除極,,2.沖動傳導(dǎo)異常,(1)單純性傳導(dǎo)障礙 傳導(dǎo)減慢、傳導(dǎo)阻滯、單向傳導(dǎo)阻滯。(2)折返激動 指沖動經(jīng)傳導(dǎo)通路折回原處而反復(fù)運(yùn)行 折返的機(jī)制： 解剖上的環(huán)形通路 發(fā)生單向阻滯,正常沖動傳導(dǎo),,,,,A,B,C,,,,,,折返激動的形成機(jī)制,A,B,C,單向阻滯,,（三）抗心律失常藥的基本作用,1.降低自律性： ↓Na+內(nèi)流，↓Ca2+內(nèi)流

8、，↑K+外流2.減少后除極和觸發(fā)活動： ↓Na+內(nèi)流，↓Ca2+內(nèi)流3.消除折返 （1）改變傳導(dǎo)性（2）改變ERP和APD ①絕對延長ERP： ②相對延長ERP： ③提高鄰近細(xì)胞ERP的均一性：亦可消除折返。,二、 抗心律失常藥的分類,Ⅰ類：鈉通道阻滯藥，又分個三個亞類 I

9、A 適度阻鈉； 奎尼丁 IB 輕度阻鈉； 利多卡因 Ic 重度阻鈉； 氟卡尼 Ⅱ類：β受體阻斷藥； 普萘洛爾 Ⅲ類：延長APD的藥物； 胺碘酮 Ⅳ類：鈣通道阻滯藥； 維拉帕米 其他類：腺苷,第二節(jié)常用抗心律失常藥,治療心律失常的所有藥物，都可引起心律失常,一、Ⅰ類--鈉通道阻滯藥,(一)ⅠA類奎尼丁（Quin

10、idine）,【作用】降低細(xì)胞膜對Na+、K+的通透性。1.↓自律性：降低浦肯野纖維、心房肌、心室肌的自 律性2.↓傳導(dǎo)： 變單向為雙向傳導(dǎo)阻滯，消除折返。3.↑不應(yīng)期：抑制K+外流，心肌復(fù)極過程延長，延長APD及ERP，延長ERP更明顯4.阻斷外周?-受體和抗膽堿作用。,奎尼丁對心室肌動作電位、單極心電圖（中）及ERP、APD影響的模式圖——為正常情況------為給奎尼丁后情況,奎尼丁（Qu

11、inidine）,【用途】廣譜 治療各種快速型心律失?！静涣挤磻?yīng)】1. 消化道癥狀2. 心血管反應(yīng)：室性心動過速，室顫?“奎尼丁暈厥”。3. 金雞納反應(yīng)：頭痛、頭暈、耳鳴、惡心、腹瀉、視力模糊等。4. 低血壓：阻斷?-受體，↓心肌收縮力。,奎尼丁暈厥的處理,立即行心肺復(fù)蘇：人工呼吸、胸外心臟按壓、電除顫等。靜滴異丙腎上腺素或注射阿托品：使心率增快>110bpm補(bǔ)充碳酸氫鈉或乳酸鈉，促進(jìn)K+進(jìn)入細(xì)

12、胞,奎尼丁的應(yīng)用注意事項,收縮壓明顯下降（?12kPa）、心率減慢（?60bpm）、QRS時限延長25%— 50%，均宜停藥觀察。用本藥復(fù)律時病人必須住院。心衰、血壓過低、嚴(yán)重竇房結(jié)病變、高度房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯和妊娠患者禁用藥物相互作用：與藥酶誘導(dǎo)劑合用時可加速其代謝；與地高辛合用時應(yīng)減少地高辛的用量；與普萘洛爾、維拉帕米、西米替丁合用時應(yīng)減少本藥的用量。,普魯卡因胺（Procainamide）,【藥理作用】 對心肌作用與奎尼

13、丁相似；無抗?受體作用?！九R床應(yīng)用】：主要用于室性心律失常【不良反應(yīng)】：較奎尼丁少且輕?？梢鸺t斑狼瘡綜合征。,（二）ⅠB類（輕度阻滯鈉通道）,利多卡因 (lidocaine)【藥理作用】阻滯Na+內(nèi)流、促進(jìn)K+外流。主要作用于心 室和希-浦系統(tǒng) 1. ↓自律性： ①↑K+外流→最大舒張電位↑→自律性↓ ②↓Na+內(nèi)流→↓4相去極斜率--自律性↓,,2. 傳導(dǎo)性：治療量（幾乎無影響）高濃

14、度:抑制傳導(dǎo)3. 相對延長ERP：⑴ ↑3相K+外流→復(fù)極加快-- APD↓；⑵ ↓2相Na+內(nèi)流→ 2相平臺期縮短-- ERP↓ ERP/ APD比值↑（相對延長）?消除折返,【體內(nèi)過程】首關(guān)消除明顯，須靜脈給藥【臨床應(yīng)用】 室性心律失常 急性心梗所致室性心律失常（首選）， 【不良反應(yīng)】 1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：嚴(yán)重者可驚厥。 2.心臟抑制：過量↓心率、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓。,苯妥英鈉 phenyto

15、in sodium（大侖?。?【作用】與利多卡因相似。能與強(qiáng)心苷競爭Na+-K+-ATP酶?！緫?yīng)用】 主要用于室性心律失常 強(qiáng)心苷中毒所致室性心律失常（首選）【不良反應(yīng)】 靜注過快可引起低血壓、竇性心動過緩 孕婦禁用（致畸）。,又稱慢心律、脈律定 作用與利多卡因似，可口服，作用持續(xù)時間較長。 用于維持利多卡因的療效，對利多卡因無效者可 用美西律。,美西律 （mexiletine）,

16、（三） Ⅰc類（重度阻滯鈉通道）,普羅帕酮 （propafenone，心律平）【藥理作用】 1. ↓浦氏纖維自律性； 2. ↓心房、心室、浦氏纖維傳導(dǎo)速度； 3. 延長APD和ERP； 4. β受體阻斷作用和鈣通道阻滯,普羅帕酮 propafenone,【體內(nèi)過程】 首關(guān)效應(yīng)明顯?！九R床應(yīng)用】 室上性和室性早搏、心動過速?！静涣挤磻?yīng)】 消化道反應(yīng)；嚴(yán)重可致傳導(dǎo)阻滯，心衰加重；粒細(xì)胞減少，紅斑狼瘡綜合征

17、。,二、Ⅱ類--β腎上腺素受體阻斷藥,【藥理作用】 機(jī)制：①競爭性阻斷β受體，↓心率、↓房室傳導(dǎo) ②抑制Na+內(nèi)流，具有膜穩(wěn)定作用。 1.↓竇房結(jié)、心房和浦氏f自律性，運(yùn)動和情緒激動時 明顯, 2.↓房室結(jié)、浦氏纖維傳導(dǎo)， 3.↑房室結(jié)ERP。,普萘洛爾 propranolol（心得安）,普萘洛爾 propranolol,【臨床應(yīng)用】主要用于室上性心律失常 對交感神經(jīng)興奮性過高、甲亢及嗜鉻細(xì)

18、胞瘤等引起的竇性心動過速效果良好【不良反應(yīng)】 竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯，并能誘發(fā)心衰和哮喘。長期應(yīng)用影響脂質(zhì)代謝和糖代謝。停藥有反跳。,三、Ⅲ類--延長動作電位時程藥,胺碘酮 amiodarone 【藥理作用】 非競爭性阻斷?、?受體。抑制Na+、 K+、 Ca2+通道 1.↓竇房結(jié)和浦氏纖維自律性； 2.↓房室結(jié)、浦氏纖維傳導(dǎo)速度； 3.顯著↑APD和ERP； 4.擴(kuò)張冠狀A(yù)，↑冠脈血流量，↓心肌耗氧量,胺碘酮 am

19、iodarone,【臨床應(yīng)用】廣譜 用于房顫、房撲、室上性心動過速效果好。 對室性心動過速，室早亦有效?！静涣挤磻?yīng)】與劑量及用藥時間有關(guān) 常見竇性心動過緩，房室傳導(dǎo)阻滯。 長期用可見角膜褐色微粒沉著，停藥消退。 少數(shù)有甲亢或甲低，監(jiān)測血清T3,T4 。 個別有間質(zhì)性肺炎或肺纖維化，定期測肺功能。,Ⅳ類 鈣通道阻滯藥,維拉帕米 verapamil【藥理作用】 1.↓自律性↓； 2

20、.↓竇房結(jié)、房室結(jié)傳導(dǎo)； 3.↑ERP。,維拉帕米 verapamil,【臨床應(yīng)用】 陣發(fā)性室上性心動過速（首選藥）【不良反應(yīng)】 口服有便秘、腹脹、頭痛、騷癢， 靜脈注射致血壓降低。 Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、心衰及心源性休克者禁用， 老人，心腎功能不良者慎用。,其 他 類 藥,腺苷 adenosine 促進(jìn)K+外流；增加細(xì)胞內(nèi)cGMP。抑制竇房結(jié)、房室結(jié)傳導(dǎo)，↓自律性，↑房