住院病歷續(xù)頁-中醫(yī)首次病程記錄

1、住院病歷續(xù)頁姓名：張金友床號：09床住院號：0022681首次病程記錄2016080815：00患者張金友，女，32歲，因“入睡困難、易醒伴眩暈1年余。”于10：00步行入院。一、病例特點(diǎn)：一、病例特點(diǎn)：1、青年女性，慢性病程；既往有“甲狀腺功能減退癥”病史3年余，長期口服左甲狀腺激素片25ug每日一次維持治療，癥狀控制可，病情穩(wěn)定。2、患者自訴1年余前無明顯誘因開始出現(xiàn)入睡困難，超過60min，伴熟睡維持困難、易醒（夜醒2次或2次以上

2、）和早醒，伴疲勞及全身不適，日間工作及社交能力下降，訴情緒易激惹，日間思睡，伴興趣、精力減退，伴視物旋轉(zhuǎn)，伴持續(xù)性的低調(diào)吹風(fēng)樣耳鳴，閉目時(shí)癥狀可減輕，常伴惡心、干嘔、內(nèi)脹滿感，伴有緊張性陣發(fā)性頭部脹痛，出冷汗，伴有胸悶、心悸、心慌，無胸痛，持續(xù)時(shí)間多為數(shù)10分鐘左右，伴有雙上肢麻木，無耳聾、面色蒼白，無注意力、注意維持能力或記憶力減退，無發(fā)熱、咳嗽，無腹痛、腹脹、腹瀉，于深圳多家醫(yī)院中藥治療（具體用藥及用量不詳），癥狀無明顯緩解，今遂來

3、我院中醫(yī)科門診就診，為進(jìn)一步診治，門診擬“1、不寐（氣血不足，心失所養(yǎng)）2、頭痛（氣虛血瘀，經(jīng)脈失養(yǎng)）3、眩暈（氣血虧虛）”收住入院。發(fā)病以來，患者神清，精神疲倦，睡眠差，大小便正常，舌淡暗，苔薄白，脈沉細(xì)，近期體重未見明顯增減。3、查體：T：36.6℃，P：82次分，R：18次分，BP：9772mmhg，神志清，慢性病容，精神疲倦，自動(dòng)體位，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，步入病房，查體合作，全身皮膚粘膜無黃染，未見出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)無腫大，頭顱

4、無畸形，顏面雙眼瞼無浮腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，無眼球震顫，外耳道無異常分泌物，粗測聽力正常，鼻無畸形，通氣好，口腔無潰瘍，伸舌居中，雙側(cè)扁桃體無腫大，頸無抵抗、頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及。胸廓對稱無畸形，肋間隙正常，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率82次分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，無壓痛、反跳痛，墨菲征（），麥?zhǔn)宵c(diǎn)（），肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛，

5、移動(dòng)性濁音（），腸鳴音正常。脊柱無畸形，活動(dòng)正常，四肢無畸形，感覺均正常，生理反射存在，病理反射未引出。4、檢查資料：暫缺。二、診斷依據(jù)及鑒別診斷：二、診斷依據(jù)及鑒別診斷：1、中醫(yī)診斷：、中醫(yī)診斷：1、不寐（氣血不足，心失所養(yǎng)）2、頭痛（氣虛血瘀，經(jīng)脈失養(yǎng)）3、眩暈（氣血虧虛）中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：患者，女，29歲，因“入睡困難、易醒伴頭暈1年余?！比朐?，舌淡暗苔薄白脈沉細(xì)。結(jié)合上述病史，四診合參，病當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)“不寐”，

6、證屬氣血不足，心失所養(yǎng)。患者病后體虛，傷及氣血，心失所養(yǎng)故而出現(xiàn)不寐，胸悶不安，氣虛血瘀，經(jīng)脈失養(yǎng)，氣虛不能推動(dòng)于血的循行，不能上容于頭故而出現(xiàn)頭痛、眩暈。中醫(yī)鑒別診斷：中醫(yī)鑒別診斷：應(yīng)與一時(shí)性失眠、生理性少寐、其他痛苦引起的失眠相鑒別，不寐指單純性以失眠為主癥，表現(xiàn)為持續(xù)的、嚴(yán)重的睡眠困難。若因一時(shí)性情志影響或生活環(huán)境改變引起的短暫性失眠不屬于病態(tài)。老年人少寐早醒多屬于生理狀態(tài)。若因其他疾病痛苦引起的失眠者，應(yīng)以祛除有關(guān)病因?yàn)橹鳌?、

7、西醫(yī)診斷：、西醫(yī)診斷：1、失眠2、梅尼埃病？西醫(yī)診斷依據(jù)：西醫(yī)診斷依據(jù)：1、患者1年來入睡困難，超過60min，伴熟睡維持困難、易醒（夜醒2次或2次以上）和早住院病歷續(xù)頁姓名：張金友床號：09床住院號：00226832016399:30劉志強(qiáng)主治醫(yī)師查房記錄患者自訴睡眠差、易醒，伴疲勞及全身不適，日間思睡，伴興趣、精力減退，伴有緊張、頭痛、伴耳鳴、眩暈，間中伴惡心、干嘔，伴有胸悶，無胸痛、心悸，無耳聾，精神疲倦，飲食量正常。體查：生命體

8、征正常，神志清，疲勞面容，淺表淋巴結(jié)無腫大，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，口唇無紺雙側(cè)扁桃體無腫大，頸無抵抗、頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及。雙肺呼吸清，未聞及明顯干濕性啰音，律齊，心音低鈍，未聞及雜音。腹平軟，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，無壓痛，無反跳痛，墨菲征（），麥?zhǔn)宵c(diǎn)（），肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音（），腸鳴音正常。輔助檢查回報(bào)：尿常規(guī)示尿潛血（）；心電圖示：1、竇性心律2、不正常心電圖—ST段改

9、變，考慮心肌供血不足（輕度），請結(jié)合臨床。肝功、腎功、血脂、心肌酶、電解質(zhì)、血常規(guī)和大便常規(guī)未見明顯異常。劉志強(qiáng)主治醫(yī)師查房后示：根據(jù)患者既往病史、癥狀、體征，輔助檢查回報(bào)，患者目前診斷：中醫(yī)診斷：1、不寐（氣血不足，心失所養(yǎng)）2、頭痛（氣虛血瘀，經(jīng)脈失養(yǎng)）3、眩暈（氣血虧虛），西醫(yī)診斷：1、失眠2、梅尼埃?。肯蚧颊弑救思凹覍俳淮颊吣壳霸\斷、檢查結(jié)果及治療，患者尿潛血（）考慮患者目前還在經(jīng)期，暫不予處理，心電圖異?？紤]氣血不足，心失所

10、養(yǎng)，予中藥口服補(bǔ)氣活血、養(yǎng)心安神、放血療法、耳壓療法等治療，囑患者樹立自信心積極配合治療，繼續(xù)觀察病情變化，及時(shí)對癥處置。記錄人：20163109:30徐巴黎科主任查房記錄患者訴睡眠較差，較入院前稍改善，伴疲勞及全身不適，無緊張、頭痛、無耳鳴、間中眩暈，伴惡心、干嘔，無胸悶、胸痛、心悸，無耳聾，精神疲倦，飲食量正常。體查：生命體征正常，神志清，疲勞面容，淺表淋巴結(jié)無腫大，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，口唇無紺雙側(cè)扁桃體無腫大，頸無抵抗

11、、頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及。雙肺呼吸清，未聞及明顯干濕性啰音，律齊，心音低鈍，未聞及雜音。腹平軟，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，無壓痛，無反跳痛，墨菲征（），麥?zhǔn)宵c(diǎn)（），肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音（），腸鳴音正常。徐巴黎科主任查房后示：同意目前診斷，患者經(jīng)治療后眩暈、耳鳴癥狀緩解，診斷考慮梅尼埃病。繼續(xù)予中藥口服補(bǔ)氣活血、養(yǎng)心安神等治療，繼續(xù)觀察病情變化，及時(shí)對癥處置。記錄人：20163119:30患者

12、訴睡眠較入院前稍改善，疲勞及全身不適減輕，無緊張、頭痛、無耳鳴、間中眩暈，伴惡心、干嘔，無胸悶、胸痛、心悸，無耳聾，精神尚可，飲食量正常。體查：生命體征正常，神志清，淺表淋巴結(jié)無腫大，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，口唇無紺雙側(cè)扁桃體無腫大，頸無抵抗、頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及。雙肺呼吸清，未聞及明顯干濕性啰音，律齊，心音低鈍，未聞及雜音。腹平軟，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，無壓痛，無反跳痛，墨菲征（），麥?zhǔn)宵c(diǎn)（），肝