泌尿系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)損傷

1、泌尿系統(tǒng)損傷,,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 泌尿外科 葛成國,特點(diǎn),解剖位置深，一般不易受損；多合并胸、腹及骨盆的嚴(yán)重?fù)p傷；血供豐富，易于出血；產(chǎn)生尿、輸送尿的器官，損傷可致出血和尿外滲，進(jìn)而易發(fā)生感染；損傷以男性尿道損傷最多見；泌尿損傷的主要表現(xiàn)為出血和尿外滲；,腎損傷(renal trauma),病因 1.開放性創(chuàng)傷（穿透傷） 多合并胸腹及其他器官 損傷。 2.

2、閉合性創(chuàng)傷（鈍性傷） 包括直接暴力、間接暴 力和自發(fā)性腎破裂。臨床上最多見。 3.醫(yī)源性創(chuàng)傷,腎的大體解剖,腎的大體解剖,病理類型,腎挫傷 損傷僅局限于部分腎實(shí)質(zhì)，腎臟包膜及 腎盂粘膜完整，一般癥狀輕微，可以自 愈，大多數(shù)病人屬于此類。腎部分裂傷 腎實(shí)質(zhì)部分裂傷，若伴腎包膜破

3、 裂，可致腎周血腫；若伴腎盂粘 膜損傷，可可出現(xiàn)明顯血尿。腎全層裂傷 腎實(shí)質(zhì)深度裂傷，外及包膜，內(nèi) 達(dá)集合系統(tǒng)，此時(shí)引起廣泛的腎 周血腫、血尿和尿外滲。,病理類型,腎蒂損傷 指腎動(dòng)、靜脈的創(chuàng)傷，常合并腎碎

4、 裂、橫斷及腎盂撕裂傷，因出血迅 猛，量大，常有合并傷及休克，若 不迅速明確診斷，及時(shí)手術(shù)，則后 果嚴(yán)重，死亡率高。,臨床表現(xiàn),休克 休克是腎損傷后很重要的表現(xiàn)，可為創(chuàng)傷 性休克和/或出血性休克

5、，發(fā)生率與腎創(chuàng)傷 的程度、有無合并傷及失血量有關(guān)血尿 血尿?yàn)槟I損傷最常見、最重要的癥狀。血 尿的程度并非一定與腎損傷的程度一致。 尿中的含血量不能作為判斷腎損傷范圍及 程度的指標(biāo)。疼痛 多數(shù)傷員有腎區(qū)或上腹部鈍痛，并放射至 同側(cè)肩

6、部、背部及下腹部。尿液、血液流入腹腔 或并發(fā)腹腔臟器創(chuàng)傷，可出現(xiàn)腹痛、腹脹及腹膜 刺激癥狀。,臨床表現(xiàn),腰腹部腫塊 血液和/或尿液積存于腎周形 成痛性腫塊。發(fā)熱 血液、尿液外滲繼發(fā)感染，可致 腎周膿腫、膿毒血癥或化膿性腹

7、 膜炎。合并傷 有合并傷者，臨床表現(xiàn)更為兇 險(xiǎn)，常依所在臟器不同而不同。,實(shí)驗(yàn)室檢查,尿液常規(guī) 肉眼血尿或鏡下血尿 尿中血液顏色逐漸變淺，提示出 血趨于停止。血液常規(guī) RBC及HB明顯下降，說明出血

8、 嚴(yán)重；WBC增高，分類左移， 提示合并感染或其他部位有感染灶。腎功能 所有傷員都應(yīng)反復(fù)進(jìn)行腎功能檢 測，及早防治腎功能衰竭。尿液持續(xù) 漏入腹膜腔被吸收后，可出現(xiàn)氮質(zhì)血 癥。,影像學(xué)檢查（在無休克或休克已被

9、糾正的情況下）,超聲KUB+IVU CT 首選檢查 逆行腎盂造影 易招致感染，不宜使用。,腎挫傷,腎包膜下血腫,直箭頭示左腎后外側(cè)的包膜下血腫，彎箭頭示皮下氣腫,腎部分裂傷,彎箭頭示左腎皮質(zhì)損傷；黑箭頭示肝裂傷及肝腎隱窩內(nèi)的血液,腎皮質(zhì)全層裂傷,腎上前段血管破裂阻塞,實(shí)心箭頭示腎錐形梗死灶，空心箭頭示腎蒂的微小出血灶,腎血管阻塞,腎血管阻塞,彎箭頭示肝臟裂傷，肝腎隱窩內(nèi)的積血（H）,腎損傷后的尿外滲,箭頭所示為蜿蜒狀

10、的增強(qiáng)影為混入尿液中的造影劑（血液）,治療,緊急治療保守治療手術(shù)治療,治療-緊急治療,有大出血、休克的病人需迅速給以搶救措施，觀察生命體征，進(jìn)行輸血、補(bǔ)液、復(fù)蘇等，同時(shí)明確有無合并其他臟器損傷，作好手術(shù)探查準(zhǔn)備。,治療-保守治療,確診為腎挫傷、輕度腎裂傷，無其他臟器合并傷的患者，可行非手術(shù)治療，包括： 1.嚴(yán)格限制活動(dòng)，絕對(duì)臥床休息2-4周，血尿消失后 才可以允許患者離床活動(dòng)； 2.密切觀察

11、； 3.及時(shí)補(bǔ)充血容量和熱量，維持水、電解質(zhì)平衡； 4.早期應(yīng)用廣譜抗生素以預(yù)防感染； 5.適量使用止痛藥、鎮(zhèn)靜劑和止血藥物。,治療-手術(shù)治療,手術(shù)指征： 1.開放性腎創(chuàng)傷； 2.合并有腹腔其他臟器創(chuàng)傷； 3.確定為嚴(yán)重腎裂傷、腎碎裂及腎蒂損傷； 4.經(jīng)抗休克治療后血壓不能回升或升而復(fù) 降，提示有大出血者； 5.非手術(shù)治療過程中腎區(qū)腫塊不斷增大，肉

12、 眼血尿持續(xù)不止，短期內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重貧血者。,治療-手術(shù)治療,手術(shù)處理： 1.切口的選擇：若無其他腹腔臟器創(chuàng)傷，且對(duì)側(cè) 腎臟完好不需要探查者，可經(jīng)腰切口；疑有 其他腹腔臟器創(chuàng)傷或需要探查雙腎者，取經(jīng) 腹部切口； 2. 腎創(chuàng)傷出血嚴(yán)重者：先控制腎蒂血管后，再清 除血腫；,治療-手術(shù)治療,術(shù)式的選擇： 1.修補(bǔ)術(shù)：

13、適用于腎裂傷范圍局限，整個(gè) 腎臟無血運(yùn)障礙者； 2.腎部分切除術(shù)：適用于腎的一極嚴(yán)重挫 傷或一極腎組織已游離且無血運(yùn)，無 保留價(jià)值，而其他組織無創(chuàng)傷或有裂 傷但可修補(bǔ)者； 3.自體腎移植術(shù)：對(duì)于在原位修復(fù)困難的 傷腎可將腎臟移植于髂窩,,4.腎血管修補(bǔ)術(shù)或腎血管重建術(shù)； 5

14、.腎切除術(shù) 指針：①腎臟嚴(yán)重碎裂傷，大出血無法 控制者； ②嚴(yán)重腎蒂裂傷或腎血管破裂無 法修補(bǔ)或重建者； ③腎內(nèi)已廣泛血栓形成者； ④腎創(chuàng)傷后感染、壞死及繼發(fā)大出血者,治療-手術(shù)治

15、療,預(yù)后并發(fā)癥 近期并發(fā)癥：腹膜后尿囊腫及殘余血腫并 發(fā)感染或形成膿腫，均需切開引流； 遠(yuǎn)期并發(fā)癥：常見為高血壓及腎積水,輸尿管損傷,輸尿管全長位于腹膜后間隙內(nèi)，受到脊柱、椎旁肌肉、腰部肌肉、腹前壁及腹腔內(nèi)臟器的保護(hù)；輸尿管本身有一定的活動(dòng)度；因此外界暴力所致的輸尿管損傷很少見，多為醫(yī)源性損傷；損傷后易被忽視，多在出現(xiàn)癥狀時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，易延誤診治,病因,開放性手術(shù)損傷；腔

16、內(nèi)器械損傷；放射性損傷；外傷；,創(chuàng)傷類型及病理,鉗夾傷 輕者無不良后果，重者造成鉗夾部位狹窄、 局部壞死后尿液漏出，最終形成輸尿管瘺；結(jié)扎傷：單純結(jié)扎，若對(duì)側(cè)腎正常，約5%的病人可 無典型癥狀或僅有腰痛，直至數(shù)年后腎臟 無功能或腎積水時(shí)才發(fā)現(xiàn)；貫通傷：多見于插管、套石、輸尿管鏡，尿液漏至腹

17、 膜后引起腹痛、腹脹，穿孔不大者一般可自 愈；離斷或切開傷：尿液外滲，如術(shù)后立即發(fā)現(xiàn)，可予以修 補(bǔ)或吻合，一般無后遺癥。如發(fā)生術(shù)后局部狹 窄、梗阻，則可引起同側(cè)腎積水、腎功能受損。

18、 如術(shù)中未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，則后果嚴(yán)重：尿液滲入腹 炎；尿液滲入腹膜后可導(dǎo)致蜂窩織炎、敗血癥。,創(chuàng)傷類型及病理,扭曲：結(jié)扎縫合輸尿管附近組織時(shí)，可牽拉輸尿 管形成扭曲或因輸尿管周圍組織的炎癥及 瘢痕收縮，牽拉時(shí)輸尿管扭曲成角，從而 導(dǎo)致輸尿管上段擴(kuò)張、腎積水；缺血性壞死：術(shù)中過度分離

19、、剝脫，可使部分輸 尿管鞘膜及血液循環(huán)破壞，只是術(shù) 后該部分輸尿管缺血、蠕動(dòng)減弱而 發(fā)生潰爛、穿孔、壞死等。,臨床表現(xiàn),尿瘺或尿外滲 血尿 嚴(yán)重程度不與創(chuàng)傷呈正比梗阻癥狀感染,診斷,早期診斷十分重要，熟悉輸尿管解剖，術(shù)中提高警覺，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題；手術(shù)中懷

20、疑輸尿管損傷時(shí)，可由靜脈注射靛胭脂以檢查；術(shù)后數(shù)天或數(shù)周發(fā)現(xiàn)尿少、血尿、尿瘺、腎區(qū)脹痛、腰部肌肉緊張、腎臟大而有叩痛等，應(yīng)考慮輸尿管創(chuàng)傷的可能；,治療原則,病人全身情況危急、休克、或合并有其他重要臟器創(chuàng)傷時(shí)，優(yōu)先糾正全身情況及處理重要臟器的創(chuàng)傷；及時(shí)診斷，及時(shí)處理；徹底擴(kuò)創(chuàng) 完全切除受傷段，直至兩端有明顯滲血為止；修復(fù)和吻合應(yīng)在無張力情況下進(jìn)行；留置支架管；術(shù)后留置引流管,治療方法,鉗夾傷或小穿孔：D-J管引流7-10天

21、；輸尿管被結(jié)扎： 去除結(jié)扎線，切除缺血段，端端 吻合，留置支架管3-4周； 輸尿管離斷、部分缺損： 位置較高時(shí)，對(duì)合后無張力者可對(duì)端吻合； 下1/3段損傷 輸尿管膀胱再吻合或膀胱壁瓣輸 尿管下段成形術(shù)； 中下段難以施行上述手術(shù)者，可將斷端與對(duì)側(cè) 輸尿管

22、吻合； 輸尿管缺損較多時(shí)，可游離下移患側(cè)腎，也可 做輸尿管皮膚造口。,膀胱損傷,1.肌膜性囊狀器官，其大小、形狀、位及比的厚度均隨尿量變化而變化；2.成人膀胱位于腹膜外、骨盆深面、恥骨聯(lián)合后方，四周有骨盆保護(hù)；3.充盈時(shí)易受損傷,病因,開放性損傷閉合性損傷醫(yī)源性損傷,病理,挫傷 僅傷及粘膜及肌層，可發(fā)生血尿；膀胱 壁未破，無尿外

23、滲；膀胱破裂 ①腹膜外型 膀胱壁破裂，腹膜完整，大都 由膀胱前壁的損傷引起，伴有骨盆骨折； ②腹膜內(nèi)型 膀胱壁破裂伴腹膜破裂，尿液流 入腹腔，引起腹膜炎，多見于膀胱后壁和頂 部損傷。,病因,臨床表現(xiàn),休克腹痛血尿和排尿困難尿瘺,診斷,病史和體檢導(dǎo)尿試驗(yàn)X線檢查 KUB：可發(fā)現(xiàn)骨盆或其他骨折

24、 膀胱造影,治療原則,完全尿流改道；膀胱周圍及其他尿外滲部位充分引流；閉合膀胱壁缺損；,治療,緊急處理 保守治療手術(shù)治療 恥骨上膀胱造瘺,尿道損傷,尿道的解剖 ①男性尿道全長16-22cm,內(nèi)徑為0.5-0.6cm，可分為三部分：前列腺部、膜部（長約1.2cm，最窄）和海綿體部（球部和陰莖部）。 ②“三個(gè)狹窄”、“三個(gè)擴(kuò)張”及

25、“兩個(gè)彎曲”。 ③以尿生殖膈為界，前列腺部和膜部為后尿道，海綿體部為前尿道。,尿道解剖,尿道損傷,病理 尿道挫傷 尿道裂傷 尿道斷裂,前尿道損傷,男性前尿道損傷多發(fā)生于球部，“騎跨傷”,前尿道騎跨傷、球部損傷,前尿道損傷,尿道球部損傷后血、尿外滲范圍廣，沿Colles筋膜蔓延至?xí)?、陰囊、陰莖和下腹壁，處理不當(dāng)易感染。尿道陰莖部損傷后，若陰莖筋膜完整，則表現(xiàn)為陰莖腫脹，

26、若陰莖筋膜破裂，則尿外滲范圍與尿道球部損傷相同。,①,皮膚,scarpa筋膜,恥骨聯(lián)合,陰莖淺筋膜,皮膚,camper筋膜,scarpa筋膜,恥骨聯(lián)合,,闊筋膜,腹股溝韌帶,scarpa筋膜,camper筋膜,腹外斜肌,皮膚,臨床表現(xiàn),尿道出血 尿道外口滴血疼痛 排尿困難局部血腫 會(huì)陰部、陰囊腫脹、瘀斑及蝶形血腫尿外滲 尿外滲、血腫并發(fā)感染，則出現(xiàn)膿毒

27、血癥,陰莖腫脹,蝶形血腫,診斷,大多有會(huì)陰騎跨傷史；導(dǎo)尿 檢查尿道的連續(xù)性及完整性，置入尿 管后至少保留7-14天，如置入困難， 應(yīng)馬上終止，立即做恥骨上膀胱造瘺。尿道造影,尿道造影,正常影像,尿路造影,造影劑從尿道陰莖部外滲,治療,緊急處理：出血嚴(yán)重者立即壓迫會(huì)陰止血。尿道挫傷及輕度裂傷： 尿道連續(xù)性存在，多可自愈。 尿道裂傷：

28、 插入尿管引流一周；導(dǎo)尿失敗者，膀胱造瘺后保留造瘺管2-3周，若排尿不暢則需定期行尿道擴(kuò)張術(shù)；尿道斷裂： 即時(shí)行經(jīng)會(huì)陰尿道修補(bǔ)術(shù)或斷端吻合術(shù)，清除血腫，做膀胱造瘺，留置尿管2-3周，,并發(fā)癥的處理,尿外滲尿道狹窄,后尿道損傷,常見于交通事故或擠壓傷；多伴有骨盆骨折；損傷部位多在尿道膜部；后尿道斷裂后，尿液沿前列腺尖部而外滲到恥骨后間隙和膀胱周圍。,臨床表現(xiàn),休克 常合并大出血疼痛

29、排尿困難 不能排尿，發(fā)生急性尿潴留尿道出血 尿道口無流血或僅有少量流血尿外滲及血腫 尿生殖膈破裂時(shí)，會(huì)陰、 陰囊出現(xiàn)血腫及尿外滲。,診斷,病史和體檢骨盆骨折病人出現(xiàn)尿潴留， 應(yīng)考慮后尿道損傷；骨盆平片及尿路造影,尿路造影,黑色箭頭提示尿生殖膈完整,尿路造影,膜部撕裂,治療,緊急處理