膿毒癥與營(yíng)養(yǎng)支持治療

1、膿毒癥與營(yíng)養(yǎng)支持治療,青海紅十字醫(yī)院 ICU 王文欣,前言,營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)危重病患者，尤其是嚴(yán)重感染、膿毒癥患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生深刻的影響膿毒癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療首先要遵循危重病患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的一般規(guī)律，其次才有其自身特點(diǎn)。,危重患者的營(yíng)養(yǎng)代謝障礙,.機(jī)制,危重患者的營(yíng)養(yǎng)代謝障礙,特點(diǎn) 危重病患者的營(yíng)養(yǎng)障礙與單純饑餓時(shí)有所不同，在饑餓病人，機(jī)體尚能利用脂肪作為部分的能源，而在危重病人中脂肪的利用也受到了限制。人體24-48

2、小時(shí)停止?fàn)I養(yǎng)攝入，儲(chǔ)存在體內(nèi)的糖原被迅速耗竭。此后脂肪及蛋白分解提供能量，但在危重病人首先分解的是蛋白,危重患者的營(yíng)養(yǎng)代謝障礙,危重病患者營(yíng)養(yǎng)代謝相關(guān)性激素變化 ● 嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下垂體－腎上腺軸功能改變 ● 胰島素分泌異常 ● 低T3綜合征,膿毒癥患者的營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn),高代謝狀態(tài)，且代謝途徑異常 外源性營(yíng)養(yǎng)底物利用率低

3、自噬 (自噬代謝：在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染時(shí)，機(jī)體內(nèi)分解激素增加，通過(guò)分解自身蛋白獲取能量)提供充足的營(yíng)養(yǎng)，也不能完全阻止LBM的分解,危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的目的,供給細(xì)胞代謝所需的能量與底物維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能過(guò)營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估,● 傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)價(jià)指標(biāo) 在危重患者應(yīng) 用價(jià)值有限 脂肪厚度 (TSF)

4、 上臂中部周徑(MAC) 上臂中部肌肉周徑(AMC) ● 在沒(méi)有更好的指標(biāo)前可以參考如下指標(biāo) 轉(zhuǎn)鐵蛋白(Transferrin)， 前白蛋白 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù),營(yíng)養(yǎng)支持治療適應(yīng)范圍及時(shí)機(jī),幾乎涵蓋了所有危重病人。營(yíng)養(yǎng)支持治療治療應(yīng)及早進(jìn)行,入ICU48-72小時(shí)，初步糾正各種內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡后盡早給予代謝支持,營(yíng)養(yǎng)支持治療的實(shí)施方法及選擇原則,完全胃

5、腸外營(yíng)養(yǎng) (Total Parenteral Nutretion，TPN) 腸外營(yíng)養(yǎng)支持(Parenteral Nutrition, PN)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（Enteral Nutrition，EN）TPN→PN+EN → EN →口服,營(yíng)養(yǎng)支持治療的實(shí)施方法及選擇原則,選擇營(yíng)養(yǎng)支持方式先問(wèn)五個(gè)問(wèn)題 是否能使用腸道 胃腸道的供給量是否可以滿足病人的需要 病人的胃腸功能是否紊亂

6、 病人有無(wú)腸外營(yíng)養(yǎng)支持的禁忌癥,營(yíng)養(yǎng)支持治療的實(shí)施方法及選擇原則,選擇營(yíng)養(yǎng)支持治療方式的基本原則 1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。2、周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)與中心靜脈營(yíng)養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選用周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)。3、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足時(shí)，應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)加強(qiáng)。4、營(yíng)養(yǎng)需要量較高或期望短期內(nèi)改善營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí)可用腸外營(yíng)養(yǎng)。5、營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)應(yīng)設(shè)法應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。,營(yíng)養(yǎng)支持治療的實(shí)施方法及選擇原則,危重病能量補(bǔ)充原則——允許性低熱量喂

7、養(yǎng),允許性低熱量喂養(yǎng) 的概念允許性低熱量喂養(yǎng) 的目的,,,,,,,,腸外營(yíng)養(yǎng),,,,,,腸外營(yíng)養(yǎng)支持（PN） 的適應(yīng)癥,1）胃腸道功能障礙的重癥病人；2）由于手術(shù)或解剖問(wèn)題胃腸道禁止使用的重癥病人；3）存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等。,腸外營(yíng)養(yǎng)支持（PN）禁忌癥,①早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電介質(zhì)與酸堿失衡；②嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦??；③急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥；④嚴(yán)重高血糖尚未

8、控制；,TPN的成份及需要量,碳水化合物脂肪氨基酸維生素電解質(zhì)微量元素水,TPN的成份及需要量,碳水化合物非蛋白質(zhì)熱量的主要部分，產(chǎn)熱4Kcal/g 人體利用糖的最高限是5mg/Kg.min，24小時(shí)＜400g 過(guò)高糖輸入的后果,TPN的成份及需要量,脂肪供熱9Kcal/g，是人體主要的功能物質(zhì)，呼吸商小于糖 必須脂肪酸 中鏈、長(zhǎng)鏈脂肪酸 過(guò)多輸注的后果,TPN的成份及需要量,蛋白質(zhì)為人體提供氮源，營(yíng)養(yǎng)支持治療

9、中應(yīng)用的是氨基酸，正常人每日需0.15g/Kg氮，應(yīng)激時(shí)0.2-0.3g/Kg。正常人蛋白質(zhì)需要量1.0g/Kg.d，應(yīng)激時(shí)2-3.5 g/Kg.d。1g氮=6.25g蛋白質(zhì),TPN的成份及需要量,人血白蛋白和低蛋白血癥 If one”s gas gauge points to empty,one simply need smash the glass and move the indicator up to full. （某

10、人開(kāi)汽車時(shí)發(fā)現(xiàn)汽油表的指針指向（0），他只需要把汽油表的玻璃打碎并把指針撥到（滿）的位置即可）,TPN的成份及需要量,電解質(zhì)鉀：生理需要量3-5g/d，應(yīng)用胰島素及利尿時(shí)監(jiān)測(cè)其血清含量應(yīng)更頻繁。鈉：生理需要量9-11g/d，應(yīng)考慮出入量、第三間隙、腎衰等因素進(jìn)行調(diào)整。磷：生理需要量0.15mmol/kg/d，嚴(yán)重分解代謝0.5mmol/ kg/d，嚴(yán)重缺乏可導(dǎo)致紅、白細(xì)胞功能不良，代謝性酸中毒，骨軟化，心肌及呼吸肌收縮無(wú)力.鎂：

11、生理需要量7.5-10mmol/d。鈣：生理需要量2-3mmol/d。,TPN的成份及需要量,舉例 患者 男性 49歲，60kg ，COPD并肺部感染，感染性休克。靜脈營(yíng)養(yǎng)配方： 10% Glucose 1000ml（400kcal） 50% Glucose 300ml（600kcal） 20% 脂肪乳劑 500ml（1000kcal）或30%脂肪乳劑 250ml（750kcal） 8.5%凡命

12、1000ml（含氮量為85/6.25=13.6g) 5%氯化鉀20-30ml 10%葡萄糖酸鈣10-20ml 10%氯化鈉60-90ml 胰島素24-32單位 安達(dá)美1支 水樂(lè)維他1支 維他利匹特1支,三升袋的配制,配制場(chǎng)所配置順序注意事項(xiàng),PN的途徑,外周靜脈途徑 中心靜脈途徑：鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈

13、 股靜脈外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）,PN的并發(fā)癥,⑴、與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥 ⑵、感染性并發(fā)癥⑶、代謝并發(fā)癥⑷、肝、膽系統(tǒng)并發(fā)癥⑸、腸道屏障受損,,,,,,,,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),,,,,,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的優(yōu)點(diǎn),利于肝臟的蛋白質(zhì)合成及代謝調(diào)節(jié). 改善和維持腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性, 防止腸道細(xì)菌易位病人體重增長(zhǎng)和氮潴留均優(yōu)于TPN 對(duì)技術(shù)設(shè)備和無(wú)菌要求較低,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指針及時(shí)機(jī),只有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持不可

14、實(shí)施時(shí)才考慮腸外營(yíng)養(yǎng)支持 多項(xiàng)臨床研究 結(jié)果早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 概念,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥,腸梗阻、腸缺血、消化道穿孔、小腸廣泛切除后,胃部分切除后,空腸瘺的病人嚴(yán)重腹脹腹瀉和腹腔間隔室綜合征,EN供給途徑,（1）經(jīng)鼻胃管途徑： （2）經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)： （3）經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）： （4）經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)：,EN供給途徑,,EN常見(jiàn)的輸注方法,⑴一次投給： ⑵間歇輸注： ⑶連續(xù)輸注：,EN的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評(píng)估,半

15、臥位 （30～45度角）：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率明顯下降（5% vs 23%，p?0.05）嚴(yán)密檢查胃腔殘留量： 每6小時(shí)后抽吸 潴留量≤200ml，可維持原速度， 潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/hr 殘留量≥200ml暫時(shí)停止輸注或降低輸注速度。,增加對(duì)EN耐受性的方法,促胃腸動(dòng)力藥物；營(yíng)養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃；使用動(dòng)力泵控制速度，速度逐漸遞增；在喂養(yǎng)管末端夾加溫器,不同配方腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的特點(diǎn)及其適用

16、病人,完全蛋白制劑 （能全素，安素） 特點(diǎn)：酪蛋白，植物油、麥芽糊精為基質(zhì)，礦物質(zhì)、卵磷脂、維生素和微量元素等。不含乳糖（避免腹瀉）， 應(yīng)用于：有胃腸道功能或部分胃腸道功能，具有消化蛋白能力的患者。 注意：不宜加過(guò)高溫?？捎糜谔悄虿〉幕颊邼B透壓正常，少渣。,不同配方腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的特點(diǎn)及其適用病人,短肽類制劑： （百普素）特點(diǎn)：短肽鏈乳清蛋白，植物油、中鏈甘油三脂和麥芽糊精為成分，維生素、礦物質(zhì)、微量元素

17、等。結(jié)構(gòu)是水解蛋白，易被動(dòng)擴(kuò)散進(jìn)入上皮細(xì)胞，容易吸收。滲透壓略高。適應(yīng)于：胃腸功能有損傷，代謝性胃腸道功能障礙的患者注意：使用中不宜加過(guò)高溫。可用于糖尿病的患者,不同配方腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的特點(diǎn)及其適用病人,高脂低糖腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑 低脂腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑 高蛋白營(yíng)養(yǎng)制劑和低蛋白營(yíng)養(yǎng)制劑 目前尚無(wú)證據(jù)表明哪一種特殊的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑更適合重癥病人。,EN實(shí)施過(guò)程中常遇到的問(wèn)題 及解決方法,管道堵塞 腹瀉： 惡心和嘔吐胃潴留,Sepsi