門急診分診規(guī)范化管理

1、門急診分診規(guī)范化管理 急診科 李剛,,湖北省中醫(yī)院（光谷）急診科 主任華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院 醫(yī)學(xué)博士九三學(xué)社成員心血管病學(xué) 副主任醫(yī)師中國(guó)醫(yī)促會(huì)胸痛分會(huì)委員BMC Cardiovasc Disor Reviewer發(fā)表SCI5篇，IF＞13，被引12次,分診的歷史演變,Triage（分診）原文來自于法語，原意為“挑選”、“選擇”、“分類”的意思，在17、18世紀(jì)時(shí)用于羊毛分類和咖啡分類上法國(guó)

2、戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)軍醫(yī)拉雷最早運(yùn)用傷勢(shì)分類的方法來管理大量傷兵處理的優(yōu)先順序美國(guó)內(nèi)戰(zhàn)時(shí)用在戰(zhàn)場(chǎng)上作為傷患損傷程度的分類二次世界大戰(zhàn)、越戰(zhàn)、伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)，檢傷分類被廣泛使用在戰(zhàn)場(chǎng)上的傷兵處理,最早于急診室實(shí)施分診的是1960年美國(guó)耶魯-新哈芬港醫(yī)院開始在急診由醫(yī)生分診；最早由護(hù)理人員擔(dān)任分診是于1964年的美國(guó)紐約醫(yī)院。80年代起，分診被列入醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，并作為醫(yī)院質(zhì)量認(rèn)證必須具備的服務(wù)內(nèi)容。不同地區(qū)的名稱：分診 / 分流 / 檢傷分類,分

3、診的歷史演變,分診定義,以科學(xué)的方法做依據(jù)，以病人的主客觀資料，來評(píng)估患者病情危急程度和隸屬科室，決定病患就診的優(yōu)先秩序，使患者可在最短時(shí)間內(nèi)獲得正確且迅速的醫(yī)療照顧和護(hù)理，因而達(dá)到降低病患死亡率，增強(qiáng)醫(yī)院運(yùn)行之效率。,門診管理重要性,醫(yī)院的窗口，醫(yī)院的形象診斷治療的第一線醫(yī)院治療的重要組成部分有利于教學(xué)和年輕醫(yī)生的培養(yǎng)門診管理的質(zhì)量和效率是衡量醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和管理水平高低的重要標(biāo)志之一,門診管理的內(nèi)容,對(duì)病情不適宜在門診處置的病

4、人，及時(shí)作出住院留觀或轉(zhuǎn)院治療的相應(yīng)措施 負(fù)責(zé)指導(dǎo)下屬醫(yī)院或基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診病人的就診或會(huì)診，提出具體診療意見負(fù)責(zé)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃規(guī)定的或上級(jí)指定的社區(qū)人群的健康檢查、疾病普查負(fù)責(zé)門診范圍內(nèi)傳染病的管理,門診管理的內(nèi)容,負(fù)責(zé)門診范圍內(nèi)的健康教育和醫(yī)療保健咨詢工作，進(jìn)行疾病防治的宣教和計(jì)生咨詢工作等負(fù)責(zé)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃規(guī)定社區(qū)范圍內(nèi)病人的門診相關(guān)工作負(fù)責(zé)門診科研工作，病例研究、藥物實(shí)驗(yàn)負(fù)責(zé)門診臨床教學(xué),門診工作特點(diǎn),人流量大，門診/住院人

5、次=100:3病人就診時(shí)間短，了解病情有限各科室協(xié)同工作，內(nèi)外科聯(lián)系密切早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)病種繁雜，易造成交叉感染,門診的布局和就醫(yī)流程,綜合醫(yī)院門診一般由門診大廳、掛號(hào)室、各科診室、候診室、治療室、取藥等候公用部分和急診室等組成門診種類齊全，包括專家、專病門診等以方便病員為目的，突出公共衛(wèi)生原則,門診的布局和就醫(yī)流程,就醫(yī)流程：指病人到醫(yī)院就診的全過程。 門診服務(wù)環(huán)節(jié)中，醫(yī)患之間的各個(gè)作用點(diǎn)連接起來形成了就醫(yī)

6、流程醫(yī)療服務(wù)是一系列無形的醫(yī)療行為的連續(xù)過程，其評(píng)價(jià)很大程度上取決于服務(wù)對(duì)象的心理感受和主觀評(píng)價(jià),門診的布局和就醫(yī)流程,科學(xué)、合理的就醫(yī)流程應(yīng)考慮,,,,,,,,合理的布局和設(shè)計(jì),緩解門診服務(wù)中病人的緊張情緒,加強(qiáng)導(dǎo)診導(dǎo)醫(yī)工作,減少流程環(huán)節(jié),合理調(diào)整窗口，縮短等候時(shí)間,檢驗(yàn)、功能檢查和治療,,,來診治,分 診,掛 號(hào),候 診,就診醫(yī)師檢查診斷,轉(zhuǎn) 院,取 藥,離 院,急 診,入院或留觀察室,收費(fèi)或記賬,,,,,,,,,,,,,,,

7、,,,門診流程圖,門診科室設(shè)置,,臨 床 科 室,醫(yī) 技 科 室,行 政 科 室,門診科室設(shè)置和業(yè)務(wù)管理,建立建全門診的有關(guān)規(guī)章制度,門診質(zhì)量管理,,門診病歷制度、門診處方制度、預(yù)診分診制度、診前準(zhǔn)備制度、預(yù)約制度、會(huì)診轉(zhuǎn)診制度、疑難病例討論制度、消毒隔離制度疫情報(bào)告制度、環(huán)境衛(wèi)生制度、門診登記統(tǒng)計(jì)制度,,,,,門診質(zhì)量管理的重要性,門診質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),門診醫(yī)療質(zhì)量的控制,,,,,門診科室的業(yè)務(wù)管理,,界定門診部

8、的管理職能,,?？?、專家門診管理,,,,,?？崎T診管理辦法,專家門診管理,門診科室設(shè)置和業(yè)務(wù)管理,,建立健全急診工作制度,建立急診工作的崗位職責(zé),制定急診就診范圍,制定急診搶救程序，加強(qiáng)規(guī)范化管理,（一）急診管理的內(nèi)容,提高急診工作質(zhì)量,培養(yǎng)急診醫(yī)學(xué)專業(yè)人才,急診管理的內(nèi)容和特點(diǎn),,一切以有利于搶救病人為原則,醫(yī)療糾紛多,分清輕重緩急，急診急治,急診診療工作應(yīng)制度化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化,（二）急診管理的特點(diǎn),急診管理的內(nèi)容和特點(diǎn),（一）急診

9、科的建制,急診科的組織形式主要有兩種，一種是作為醫(yī)院門診的一部分，由門診部統(tǒng)一管理；另一種是獨(dú)立的急診科或急救中心，以加強(qiáng)急診工作的開展及管理。,急診科應(yīng)建有的科室,1.急診診室 2.搶救室3.手術(shù)室 4.監(jiān)護(hù)室5.觀察室 6.B超室7.檢驗(yàn)室,急診科的建制和運(yùn)轉(zhuǎn)管理,急診科作為一個(gè)獨(dú)立的部門，由醫(yī)院分管業(yè)務(wù)的副院長(zhǎng)直接領(lǐng)導(dǎo)，實(shí)行急診科主任負(fù)責(zé)制，主任由對(duì)急診醫(yī)學(xué)有較強(qiáng)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和一定管理能力的學(xué)科帶頭人擔(dān)任。,

10、（二）運(yùn)轉(zhuǎn)管理,醫(yī)院應(yīng)建立急診搶救領(lǐng)導(dǎo)小組，由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)直接指揮，成員有醫(yī)務(wù)處、門診部、急診科主任、臨床各科主任及科護(hù)士長(zhǎng)。,急診科醫(yī)護(hù)人員完全固定，負(fù)責(zé)急診、出診、應(yīng)診、留觀、搶救病人的診治。,急診科應(yīng)有分診室，由護(hù)士24小時(shí)接診。急診科就近配備掛號(hào)室、化驗(yàn)室、收費(fèi)處、藥房、放射科、室內(nèi)應(yīng)有專用電話，并有其它先進(jìn)的通訊聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)。,急診科的建制和運(yùn)轉(zhuǎn)管理,急診質(zhì)量管理,（一）急診質(zhì)量管理內(nèi)容,,,,,,,醫(yī)療文件書寫質(zhì)量,服務(wù)質(zhì)量,病人

11、滿意度調(diào)查,缺陷管理,（二）急診質(zhì)量指標(biāo),,,,,各種統(tǒng)計(jì)指標(biāo),基礎(chǔ)醫(yī)療工作指標(biāo),病人滿意度,急診分診功能及目的,⑴對(duì)急診的患者給予個(gè)性化處理；⑵對(duì)患者的癥狀、體征給予快速的評(píng)估；⑶對(duì)急診患者在迅速得到醫(yī)療救助的同時(shí)，進(jìn)行病情分類；⑷對(duì)應(yīng)優(yōu)先處理的患者首先進(jìn)行救治；⑸決定在院治療的最佳區(qū)域；⑹讓不同能力的醫(yī)護(hù)人員照護(hù)不同嚴(yán)重度的患者；,⑺調(diào)整急診患者的診療節(jié)奏；⑻減輕患者的焦慮程度；⑼減少確實(shí)需要醫(yī)療救治患者的等候時(shí)間；

12、⑽給予患者及家屬醫(yī)療咨詢；⑾特殊疾病團(tuán)隊(duì)照護(hù)的啟動(dòng)者； ⑿對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療資源和醫(yī)療空間進(jìn)行最合理的配置,急診分診功能及目的,國(guó)外急診分診簡(jiǎn)介,美國(guó)使用的急診嚴(yán)重指數(shù)(ESI)，用獨(dú)特的方法將病情分級(jí)與資源使用相結(jié)合，預(yù)檢不足的發(fā)生率較低澳大利亞使用的澳大利亞預(yù)檢標(biāo)尺(ATS)，它根據(jù)患者可等待醫(yī)療救治的時(shí)間而將其分為：立即-需復(fù)蘇、危急-10min、緊急-30min、亞緊急-1h 和不緊急-2h5個(gè)級(jí)別。加拿大急診預(yù)檢標(biāo)尺(CTA

13、S)是根據(jù)急診患者的臨床表現(xiàn)和嚴(yán)重程度分需復(fù)蘇(級(jí)別1)、緊急(級(jí)別2～3)、非緊急(級(jí)別4～5)5個(gè)級(jí)別來進(jìn)行救治。英國(guó)曼徹斯特分診系統(tǒng)（Manchester Triage System，MTS）香港醫(yī)院管理局所采用的五級(jí)分流制度,Emergency Severity Index（ESI）,A患者是否會(huì)死亡patient dying? 即患者是否需要立即給予搶救生命的措施，如果是則患者為1級(jí)B患者是否能等shouldn’t wa

14、it? 若患者需要立即診治，則將患者分為2級(jí)C醫(yī)療資源評(píng)估how many resources? 對(duì)于沒有生命危險(xiǎn)的患者，分診護(hù)士要估計(jì)醫(yī)生診治此患者需要花費(fèi)醫(yī)療資源的種類，若需要1種醫(yī)療資源，將患者分為4級(jí)；若不需要醫(yī)療資源，則將患者分為5級(jí)D 評(píng)估生命體征vital signs,估計(jì)需要多種醫(yī)療資源2種以上的患者，分診護(hù)士要評(píng)估患者生命體征，若生命體征平穩(wěn)則將患者分為3級(jí)，否則可考慮將患者分為2級(jí)醫(yī)療資源分為9類，包括:心電監(jiān)

15、護(hù)、?？茣?huì)診、診斷試驗(yàn)（心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查、X線平片、特殊影像）及治療性操作（靜脈用藥、血液制品、使用機(jī)械通氣）美國(guó)60%的醫(yī)院急診科在使用,Emergency Severity Index（ESI）,ESI流程：STEP A,,氣管插管病人/無呼吸/無脈搏病人急性意識(shí)改變病人；無反應(yīng)病人 需要采取挽救生命干預(yù)措施病人,,,ESI流程：STEP A,心臟驟停呼吸停止嚴(yán)重呼吸窘迫，SpO2 <90%創(chuàng)傷病人，無反應(yīng)藥物

16、過量（呼吸<6bpm）心動(dòng)過緩/過速+低血壓,創(chuàng)傷需要容量復(fù)蘇胸痛+蒼白、大汗、血壓下降至80mmHg心率30bpm+頭暈/乏力嚴(yán)重過敏反應(yīng)無反應(yīng)病人+強(qiáng)烈酒味低血糖病人+意識(shí)改變,ESI流程：STEP A,ESI流程：STEP B,,ESI流程：STEP C、D,,,,,,,,,,,,,,,( critical patient ),( acute patient ),,(emergency patient),(non

17、-emergency patient),5～10分鐘內(nèi)接受病情評(píng)估和急救措施,30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理,60分鐘予急診處理,,,( fatal patient ),刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇,生命垂?；颊?有致命危險(xiǎn)危重者,暫無生命危險(xiǎn)急癥者,普通急診患者,非急診患者,120分鐘，可根據(jù)急診搶救情況適當(dāng)延時(shí)給予診治,患者病情嚴(yán)重程度分級(jí),Modified Early Warning Score (MEWS),評(píng)分9分, 死亡危險(xiǎn)

18、明顯增加需住ICU接受治療,Relative risk ratios for patients,C.P. Subbe, et al. Q J Med 2001; 94:521-526.,Scoring system of the Prehospital Index,0-3分 輕傷員4-5分 中度傷員6分以上 重傷員,國(guó)內(nèi)急診分診現(xiàn)狀,由護(hù)士主導(dǎo)分診缺乏標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)檢系統(tǒng)依靠臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分診缺

19、乏詳細(xì)的分診分級(jí)量表或分診工具,分診系統(tǒng)應(yīng)具備的要素,要能快速檢視病人要能反映疾病的急迫及嚴(yán)重性要有可信度和準(zhǔn)確性各分級(jí)定義簡(jiǎn)單清楚要能使用不同病患及不同年齡層的病人分診系統(tǒng)必須是動(dòng)態(tài)的必須盡量結(jié)合信息系統(tǒng),分診護(hù)士的基本條件,必須是資深護(hù)理人員，至少有5年以上急診室工作經(jīng)驗(yàn)（衛(wèi)生部要求）具有熟練的臨床判斷能力，并接受過分診訓(xùn)練課程，及在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下聯(lián)系并擔(dān)任分診工作。如高級(jí)心臟生命支持術(shù)(ACLS)、兒童高級(jí)生命支持術(shù)

20、(PALS)、創(chuàng)傷急救術(shù)、急診護(hù)理課程等熟知醫(yī)院的規(guī)章和政策熟知醫(yī)院、部門的指引具備良好的溝通和應(yīng)變能力,急診分診流程圖,二次分診,25%的三、四級(jí)病人在等候時(shí)病情會(huì)發(fā)生變化候診區(qū)多次巡查病人必要的間斷多次評(píng)估病人,突發(fā)事件應(yīng)對(duì)機(jī)制,（一）批量病人應(yīng)急預(yù)案（二）緊急上報(bào)特殊情況災(zāi)害事故及突發(fā)事件所致死亡3人及以上或同時(shí)傷亡6人及以上的搶救；大型活動(dòng)和其他特殊情況中出現(xiàn)的病人；突發(fā)甲類及乙類傳染病病人；原因不明的群體性

21、疾病；,常見癥狀分診,發(fā)熱短期發(fā)熱（7天內(nèi)）據(jù)伴隨癥狀分診到相關(guān)科室，如伴有腹痛尤其是右下腹、小腹持續(xù)性疼痛應(yīng)優(yōu)先向手術(shù)科室分診長(zhǎng)期發(fā)熱（大于7天）伴有皮膚、消化道、腎臟、呼吸、血液等并發(fā)癥表現(xiàn)向相應(yīng)?？品衷\ 高熱，大于39℃，應(yīng)向急診科分診,頭痛持續(xù)頭痛伴有意識(shí)障礙：神經(jīng)內(nèi)科、急診科頭痛伴肢體運(yùn)動(dòng)障礙：神經(jīng)內(nèi)科、急診科持續(xù)頭痛伴發(fā)熱：神經(jīng)內(nèi)科頭痛伴鼻咽部不適：耳鼻喉或神經(jīng)內(nèi)科持續(xù)頭痛伴眼部癥狀：神經(jīng)內(nèi)科、眼科,常見癥