青島市基本醫(yī)療保險社區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法[1]

1、青島市基本醫(yī)療保險社區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法 作者 : 發(fā)布時間：2010 年 05 月 05 日 【大 中 小】 青勞社〔2009〕153 號各區(qū)（市）勞動和社會保障局、衛(wèi)生局，各有關(guān)單位：現(xiàn)將《青島市基本醫(yī)療保險社區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。 二ＯＯ九年九月三十日青島市勞動和社會保障局、青島市衛(wèi)生局 青島市基本醫(yī)療保險社區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法第一章 總 則第一條 為進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范我市基本醫(yī)療保險

2、社區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)與管理，形成布局合理、服務(wù)優(yōu)良的醫(yī)療保障基礎(chǔ)服務(wù)體系，提高參保人的疾病保障和健康水平,根據(jù)《青島市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》 、 《青島市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》等相關(guān)規(guī)定，制定本辦法。第二條 本辦法適用于市南區(qū)、市北區(qū)、四方區(qū)、李滄區(qū)、嶗山區(qū)、城陽區(qū)、黃島區(qū)（以下簡稱市內(nèi)七區(qū)） 。 第三條 本辦法所稱社區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)市勞動保障行政部門審定，并與市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，為基本醫(yī)

3、療保險參保人員提供普通門診醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)、家庭病床、老年醫(yī)療護(hù)理、門診大病等基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第四條 市勞動保障行政部門負(fù)責(zé)市內(nèi)七區(qū)社區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總體規(guī)劃、審定、監(jiān)督管理等工作。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)社區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險業(yè)務(wù)培訓(xùn)、醫(yī)療保險政策執(zhí)行和服務(wù)協(xié)議履行等日常管理工作。第五條 社區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)審定，應(yīng)堅持以下原則：（一）堅持基本醫(yī)療服務(wù)公平可及原則，促進(jìn)合理選擇社區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提高社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)利用率

4、。（二）堅持總量控制與促進(jìn)有序競爭相結(jié)合，按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)確定定點機(jī)構(gòu)，并實行動態(tài)管理，擇優(yōu)劣汰，逐步營造公平競爭的環(huán)境，促進(jìn)社區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康有序發(fā)展。（三）堅持中醫(yī)與西醫(yī)并重原則，在基本醫(yī)療服務(wù)的范圍內(nèi)，鼓勵定點機(jī)構(gòu)為廣大參保人員提供簡、便、廉、驗的中醫(yī)藥服務(wù)。（四）堅持優(yōu)質(zhì)服務(wù)與合理調(diào)整定額相結(jié)合，鼓勵定點機(jī)構(gòu)為參保人員提供質(zhì)優(yōu)價廉的基本醫(yī)療服務(wù)。第二章 定點規(guī)劃與資質(zhì)條件第六條 市勞動保障行政部門根據(jù)本市衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃和醫(yī)療保險

5、管理需要，考慮周邊輻射覆蓋人群、現(xiàn)有社區(qū)門診定點數(shù)量及醫(yī)療衛(wèi)生資源利用情況等因素，本著方便快捷質(zhì)優(yōu)的原則，確定本市社區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體規(guī)劃。根據(jù)社區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、費用、服務(wù)人群、服務(wù)半徑以及服務(wù)需求變化等適時進(jìn)行調(diào)整。第七條 經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并具備以下條件的均可提出定點申請：（一）符合本市區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃；（二）符合本市衛(wèi)生行政管理部門規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)；（三）業(yè)務(wù)用房

6、使用面積二百平方米以上，結(jié)構(gòu)布局合理。其中承擔(dān)老年醫(yī)療護(hù)理業(yè)務(wù)的，業(yè)務(wù)用房面積不少于八百平方米，設(shè)置床位數(shù)二十張以上，病房每床使用面積不少第十三條 對綜合評定合格的單位在青島勞動保障網(wǎng)公示十個工作日，公示合格者頒發(fā)《青島市基本醫(yī)療保險社區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書》和標(biāo)牌，并通過市勞動保障網(wǎng)或其他媒體向社會公布。第十四條 取得社區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的單位，應(yīng)及時與市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂《服務(wù)協(xié)議》 ，并按要求接受醫(yī)療保險政策培訓(xùn)，做好醫(yī)療保

7、險藥品及收費項目對照、醫(yī)療保險結(jié)算管理系統(tǒng)軟件安裝等各項準(zhǔn)備工作。經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)驗收合格的，準(zhǔn)予開通醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。取得定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格三個月內(nèi)未開通醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、未開展基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的單位，視為自動終止社區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。第十五條 因違反醫(yī)療保險規(guī)定等原因被暫停定點資格的，如需恢復(fù)定點資格，應(yīng)當(dāng)在暫停期滿前十五個工作日內(nèi)向市勞動保障部門提交恢復(fù)資格申請書、違規(guī)整改情況報告以及改進(jìn)措施報告。市勞動保障行政部門自收到以上材料之

8、日起進(jìn)行核查，經(jīng)核查后符合要求的，自確認(rèn)之日起恢復(fù)其定點資格。逾期不提出恢復(fù)申請的，視為自動終止定點資格。第四章 社區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常管理第十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、法定代表人、單位性質(zhì)、診療科目、地址等項目發(fā)生變更時，應(yīng)在變更后十五日內(nèi)攜帶有關(guān)材料到市勞動保障行政部門辦理變更手續(xù)。經(jīng)確認(rèn)后，符合定點要求的，繼續(xù)保留其定點資格；定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)逾期未辦理變更手續(xù)的，市勞動保障部門自發(fā)現(xiàn)之日起停止醫(yī)療費用結(jié)算，解除醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。第十七條

9、醫(yī)保社區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)因改建、遷址等各種原因暫不能承接醫(yī)療保險業(yè)務(wù)時，應(yīng)在十五日內(nèi)到市勞動保障行政部門備案，勞動保障部門視情況做出相應(yīng)處理。逾期視為自動終止定點資格。第十八條 醫(yī)保社區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點資格有效期為三年。在有效期期滿前兩個月內(nèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向市勞動保障行政部門重新提出定點申請。逾期未申請的，視為自動終止定點資格。第十九條 原已納入社區(qū)定點的醫(yī)療機(jī)構(gòu)改變所有制性質(zhì)的，由市勞動保障行政部門按照本辦法對其定點資格重新審定

10、。第二十條 各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定情況及時反饋給市勞動保障行政部門。市勞動保障行政部門負(fù)責(zé)將社區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本信息及醫(yī)療保險服務(wù)誠信情況等記錄入庫，以備核查和評價。第二十一條 按照青島市物價、衛(wèi)生等部門有關(guān)要求，做好藥品、醫(yī)療服務(wù)項目和標(biāo)準(zhǔn)的公示及住院費用“每日清單”工作，開具門診清單式發(fā)票。建立社區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保患者監(jiān)督評價體系，發(fā)放調(diào)查表格，對患者進(jìn)行滿意度調(diào)查。每年依據(jù)患者對定點機(jī)構(gòu)的服務(wù)意識、

11、服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行綜合測評和比較，患者滿意度作為評先選優(yōu)、保留定點資格的依據(jù)之一。第五章 行政處理第二十二條 醫(yī)保社區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，有下列情形之一的，由市勞動保障行政部門分別依法給予追回違規(guī)金額、罰款、通報批評、限期整改、取消協(xié)議、取消科室及相關(guān)人員的醫(yī)療保險服務(wù)資格、暫停社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點資格等處理：（一）連續(xù)三個月不承接或不能承接醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的；（二）將承擔(dān)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的科(診)室出租或?qū)ν獬邪模唬ㄈ閰⒈?/p>