腹腔鏡困難膽囊切除術(shù)的體會

1、腹腔鏡困難膽囊切除術(shù)的若干體會 腹腔鏡困難膽囊切除術(shù)的若干體會 王愛軍，汪兆軍，楊鳳河【關(guān)鍵詞】 【關(guān)鍵詞】 困難，膽囊炎；膽囊切除術(shù)，腹腔鏡腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）因其具有創(chuàng)傷小、痛苦小、康復(fù)快、 住院時間短等顯著的優(yōu)點，已成為膽囊切除的首選術(shù)式。隨著術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗的積累及手術(shù)技巧、 器械的完善，過去被認(rèn)為是禁忌癥的困難膽囊切除，現(xiàn)在已能用腹腔鏡來完成手術(shù)。自 2010 年 7

2、月至 2014 年 2 月我們行腹腔鏡下困難膽囊切除 85 例，療效滿意，無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。 1、資料與方法 1.1 臨床資料 本組 85 例患者中男 30 例，女 55 例，20~75 歲，平均 42 歲。急性膽囊炎伴周圍 粘連 30 例，膽囊化膿壞疽 6 例、三角肥厚 15 例，膽囊充滿型結(jié)石及萎縮性膽囊炎 15 例，肝臟周 圍粘連嚴(yán)重 8 例，膽囊頸管結(jié)石嵌頓 5 例，肝左外葉肥大 7 例。 1.2 手術(shù)方法 常規(guī)

3、氣管插管全麻，行四孔法 LC。首先分離膽囊周圍粘連，充分暴露膽囊及膽 囊三角。膽囊壁張力高、水腫明顯，行膽囊減壓。用分離鉗將嵌頓膽囊頸管結(jié)石擠壓回膽囊或者 切開膽囊將結(jié)石取出。膽囊三角肥厚、粘連致密，用吸引器邊吸引邊分離，順行及順逆結(jié)合法切 除膽囊。生理鹽水沖洗術(shù)野，肝下間隙膽囊床或者肝外間隙放置引流管。 2、結(jié)果本組 82 例成功完成 LC，3 例中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時間 60~130min，平均 80min，住院 4~10 天， 平均 7

4、 天。放置引流管 20 例，腹腔引流量 10~40ml/d，為淡紅色血性液，術(shù)后 2~6d 拔除。均痊愈 出院，無出血、膽道損傷、膽瘺等并發(fā)癥發(fā)生。 3、討論3.1 急性膽囊炎在 LC 早期被視為禁忌癥[1]。對于充血水腫化膿的急性膽囊炎及膽囊三角粘連、肥 厚的病例，常規(guī)手術(shù)方法是電凝鉤或分離鉗處理膽囊三角，此期因急性炎癥，膽囊充血水腫，術(shù) 中經(jīng)常會因滲血多致局部視野不清，影響手術(shù)操作；或者因局部粘連較重，電凝或分離鉗處理時 致膽

5、道損傷、出血；這些病例我們在處理三角時聯(lián)合使用吸引器與電凝鉤分離膽囊管及膽囊動脈[2]，電凝鉤處理漿膜后，用吸引器鈍性分離膽囊三角，邊分離邊吸引，起到刮吸刀的作用，多數(shù)能 夠清晰辨認(rèn)出膽囊管、膽總管及膽囊動脈，做到術(shù)野清晰，利于手術(shù)操作，可避免急性膽囊炎行 腹腔鏡手術(shù)所致的醫(yī)源性膽道損傷，使其與擇期行 LC 手術(shù)的膽道并發(fā)癥并無差別，中轉(zhuǎn)率隨著術(shù) 者經(jīng)驗的積累而逐漸降低。個別解剖困難者，不必強(qiáng)求完全解剖出膽囊管，以免損傷肝外膽管， 引起

6、嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。3.2. 肝臟周圍粘連較重、肝左外葉肥大者，因肝臟固定，膽囊不能充分顯露，常規(guī)順行切除膽囊較 困難且可能出現(xiàn)切除膽囊時電灼過深，易傷及肝臟致出血、膽瘺、腹腔繼發(fā)感染，增加手術(shù)并發(fā) 癥的出現(xiàn)；而解剖好膽囊三角后經(jīng)膽囊底向膽囊三角逆行電灼切除膽囊，操作方便，可以減少上 述并發(fā)癥。 3.3 膽囊嵌頓于肝臟內(nèi)，膽囊壞疽、膽囊結(jié)構(gòu)不清的急慢性膽囊疾病患者，不能強(qiáng)求切除全部膽 囊，否則會不同程度的損傷肝臟、膽道或膽囊周圍

7、組織、器官，增加手術(shù)并發(fā)癥；而采取膽囊大 部切除，存留與肝床粘連的部分膽囊床，電灼殘留膽囊床膽囊壁，破壞其分泌功能，可減少術(shù)后 慢性腹痛。既解決了疾病，又保證了手術(shù)安全，減少了手術(shù)并發(fā)癥。但應(yīng)注意在電灼膽囊床時電 凝鉤應(yīng)采用點觸式燒灼，勿持續(xù)電灼，這樣可避免灼穿肝床致大出血[4]。若遇到大出血，可予以鈦 夾夾閉，勿進(jìn)一步電灼止血，因有文獻(xiàn)報道[5]，20%~26.4%的肝中靜脈屬支血管緊貼膽囊床表面或 距膽囊床 1mm 以內(nèi)。3.4

8、 膽囊結(jié)石嵌頓膽囊頸管往往會造成膽囊腫大，三角炎癥粘連，手術(shù)操作困難。先分離三角， 在膽囊管結(jié)石近端夾閉一枚鈦夾以阻止結(jié)石掉入膽總管，經(jīng)擠壓結(jié)石將其送回膽囊。嵌頓牢固不 能擠壓回膽囊者，則在結(jié)石遠(yuǎn)端做切口取出結(jié)石。 3.5 萎縮性結(jié)石性膽囊炎由于膽囊慢性炎癥常導(dǎo)致膽囊周圍粘連，膽囊萎縮變小，膽囊壁慢性纖 維化，膽囊三角纖維化致密呈“冰凍樣”改變，分離和牽引都困難。此時分離膽囊三角應(yīng)盡量靠 近膽囊，遠(yuǎn)離肝外膽管，鈍性分離。由于膽囊

9、萎縮牽引困難，使用順逆結(jié)合或者逆行切除，膽囊床與肝臟粘連致密者可以行膽囊部分切除，膽囊床黏膜電灼處理。無法辨認(rèn)膽囊三角關(guān)系的則果 斷主動中轉(zhuǎn)開腹。腹腔置引流管是預(yù)防腹腔積液、膽汁瘺和感染的重要措施，創(chuàng)面大，滲出可能 多的患者，應(yīng)放置肝下間隙引流管。置管指征：1、膽囊周圍及 Caiot 三角粘連較重，創(chuàng)面大，滲 出多。2、膽囊積膿或積液，術(shù)中減壓。3、分破膽囊。4、膽囊動脈解剖不清，未結(jié)扎。5、膽囊 管鉗閉不理想。 3.6 LC 手術(shù)

10、過程中不可避免會發(fā)生膽汁外溢，出血等情況，沖洗時我們使用 50 毫升注射器進(jìn)行 術(shù)野局部沖洗?？芍苯映闇缇睇}水經(jīng)吸引器進(jìn)水口注入腹腔內(nèi)任何局部位置，注水量亦可隨 意控制，可避免膽汁擴(kuò)散，達(dá)到局部、徹底的沖洗效果，方法簡單易行，節(jié)約成本?？傊S著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及操作熟練程度的提高，原來的 LC 手術(shù)適應(yīng)癥正被逐漸拓寬， 一些以前被認(rèn)為是禁忌癥的困難膽囊，現(xiàn)在不僅可以腹腔鏡下完成，并且手術(shù)并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)例數(shù) 明顯降低。但是主動中轉(zhuǎn)開腹

11、仍然是必要的，中轉(zhuǎn)開腹并不意味著手術(shù)失敗，而是正確處理腹腔 鏡下困難膽囊切除的明智之舉[6]。參考文獻(xiàn)： [1] 彭成初，彭永海，陳宏亮，等.腹腔鏡膽囊大部分切除術(shù)在急性膽囊炎中的應(yīng)用（附 52 例報 告）[J].腹腔鏡外科雜志，2009,14（4）：300.[2] 陸昌友，黃君，但小紅，等.吸引器在困難腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用[J].實用醫(yī)學(xué)雜志， 2006,22（2）：179.[3] 李富榮，張孟豹，王克成，等.腹腔鏡

12、下復(fù)雜困難膽囊切除術(shù) 182 例手法技巧的探討[J].腹 腔鏡外科雜志，2002,7（2）：71-73.[4] 陳彥波，吳唯.腹腔鏡膽囊大部分切除術(shù)臨床應(yīng)用探討.中國普通外科雜志，2007,16（2）： 195-196.[5] 吳寧，周群，張波，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中出血的原因和對策[J].肝膽外科雜志，2011,19 （3）：224-225.[6] 朱江帆.普通外科內(nèi)鏡手術(shù)學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001:253—