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1、江蘇省中小學(xué)生健康檢查用表學(xué)校名稱： 班級(jí)： 姓名： 性別： 民族： 出生日期： 年 月 日 體檢日期： 年 月 日病名肝炎肺結(jié)核先天性心臟病腎炎 風(fēng)濕病哮喘其他：病名 問 診：既往病史（在病名處打√）患
2、病時(shí)間（年月）問 診：肺結(jié)核密切接觸史疲乏無力 低熱 盜汗 胸痛咳嗽 咳痰 食欲減退 消瘦問 診：近期不適癥狀在出現(xiàn)癥狀后打（√） 其他： 醫(yī)師簽名:項(xiàng)目檢查結(jié)果 項(xiàng)目 檢查結(jié)果 項(xiàng)目 檢查結(jié)果心 牙齒身高（cm）肝 牙周體重（kg）脾口腔科醫(yī)師簽名:形體指標(biāo)醫(yī)師簽名:肺 頭部頸部血壓（mmHg）內(nèi)科醫(yī)師 簽名:胸部右 脊柱心率（次/分）視 力左 四肢生理功能指標(biāo)醫(yī)師簽名:沙眼 皮膚 ALT結(jié)膜炎 淋巴結(jié)肝功能TBIL其他 其他血紅
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