成人肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的回顧性分析.pdf

1、背景：
　　 1963年，美國(guó)器官移植先驅(qū)Starzl成功施行第1例原位肝移植，肝臟移植手術(shù)已走過(guò)了50個(gè)年頭，肝移植患者的長(zhǎng)期存活率明顯提高。目前我國(guó)許多肝移植中心的手術(shù)成功率超過(guò)90％，5年的生存率大于70％，移植效果已與國(guó)際先進(jìn)水平接軌，現(xiàn)在已經(jīng)成為治療終末期肝病的唯一有效手段。然而，膽道并發(fā)癥一直是影響肝移植受體術(shù)后長(zhǎng)期存活的重要原因之一，因?yàn)楦哳l率地需要長(zhǎng)期、反復(fù)的治療以及潛在的不利影響移植物和患者的生存期，被Caln

2、e稱為肝移植的“阿喀琉斯之踵”(Achilles's heel)。肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥是指移植導(dǎo)致肝移植術(shù)后與膽道相關(guān)的各種并發(fā)癥，影響著膽道的正常功能，也繼而影響移植肝臟功能。國(guó)外報(bào)道膽道并發(fā)癥(Biliary complication BC)的發(fā)生率在10-30％，死亡率將近10％，成為肝移植術(shù)后主要死亡原因之一。而國(guó)內(nèi)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率仍徘徊在20-34％，在右半肝活體肝移植受體中更是高達(dá)15～64％，而其中6～13％需要再次肝移

3、植，病死率可高達(dá)19％。由于膽道并發(fā)癥的病理機(jī)制復(fù)雜、臨床處理棘手，嚴(yán)重影響肝移植患者的生活質(zhì)量及長(zhǎng)期存活，已引起全球肝移植界的密切關(guān)注，近年來(lái)，在BC的研究上取得了一定的成果，但在許多方面仍有待進(jìn)一步。探討膽道并發(fā)癥主要包括膽漏、膽管狹窄等兩大類，同時(shí)還包括膽道感染、膽道結(jié)石、膽道出血、膽泥形成等。膽道并發(fā)癥的形成原因眾說(shuō)紛紜，不同文獻(xiàn)報(bào)道的可能原因包括有膽道重建技術(shù)、膽道支架的實(shí)用、肝臟移植手術(shù)方式、器官保存、慢性排斥反應(yīng)、肝動(dòng)脈血

4、栓形成、供受體特性、巨細(xì)胞病毒感染、丙肝病毒感染、自身免疫性疾病等。隨著近年來(lái)肝移植手術(shù)技巧的不斷改進(jìn)、操作技術(shù)的不斷熟練，手術(shù)操作相關(guān)的膽漏、吻合口狹窄發(fā)生率呈下降的趨勢(shì)，而其他并發(fā)癥所占比重則逐漸升高。從這個(gè)意義上說(shuō)，關(guān)鍵是總結(jié)和驗(yàn)證最近關(guān)于解決膽道并發(fā)癥的研究，以理解和減少這些并發(fā)癥。
　　 因此，為求進(jìn)一步加深對(duì)成人肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，探尋術(shù)后膽道并發(fā)癥相關(guān)的危險(xiǎn)因素，并比較不同類型膽道并發(fā)癥之間的特點(diǎn)，包括

5、吻合發(fā)生部位、發(fā)生時(shí)間、危險(xiǎn)因素等，并且抽檢肝炎病史、供受體血型、膽道方式、術(shù)前術(shù)后生化指標(biāo)的變化、肝動(dòng)脈縫合等相關(guān)因素與膽道并發(fā)癥的相關(guān)性，以作為臨床上防治的參考，但是由于膽管組織損傷后再生能力相對(duì)低下，處理也比較棘手，如何預(yù)防和治療膽道并發(fā)癥對(duì)提高肝移植術(shù)療效和改善患者生存質(zhì)量有著重要的臨床意義。
　　 目的：
　　 鑒于肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的多樣性和復(fù)雜性，對(duì)本中心的肝臟移植的病案進(jìn)行歸納、總結(jié)，通過(guò)科學(xué)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分

6、析，分析膽道并發(fā)癥的各種相關(guān)因素，不僅對(duì)肝移植診療有一定的參考作用，尚可進(jìn)一步加深對(duì)肝移植的理解和提高治療效果及遠(yuǎn)期預(yù)后。筆者回顧性分析2004年8月至2011年12月本中心所施行的258例肝移植患者的臨床資料，篩選影響肝移植患者術(shù)后膽道并發(fā)癥的主要相關(guān)因素，并對(duì)膽道并發(fā)癥診斷、治療及預(yù)防進(jìn)行探討。
　　 資料和方法：
　　 1.研究資料:回顧性分析2004年8月至2011年12月施行的258例原位肝移植（其中2例次為二

7、次肝移植）的臨床資料，對(duì)56例次膽道并發(fā)癥的診斷及治療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)分析。
　　 2.膽道并發(fā)癥的分類情況對(duì)于肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥，目前尚無(wú)統(tǒng)一的分類標(biāo)準(zhǔn)，綜合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，常見(jiàn)的分類標(biāo)準(zhǔn)有一下幾種:
　　 2.1、按發(fā)病時(shí)間分類:(1)早期并發(fā)癥發(fā)生時(shí)間＜30天;(2)晚期并發(fā)癥30天≤發(fā)生時(shí)間＜6個(gè)月;(3)遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生時(shí)間≥6個(gè)月。
　　 2.2、按發(fā)病原因分類:(1)手術(shù)技術(shù)性相關(guān)膽道并發(fā)癥;(2)缺血

8、相關(guān)性膽道并發(fā)癥;(3)免疫相關(guān)性膽道并發(fā)癥;(4)感染相關(guān)性膽道并發(fā)癥;(5)理化因素相關(guān)性膽道并發(fā)癥;(6)功能相關(guān)性膽道并發(fā)癥。
　　 2.3、依據(jù)臨床表現(xiàn)分類:(1)膽漏;(2)膽道梗阻。
　　 2.4、依據(jù)發(fā)病部位分類:(1)受體（肝外）膽道并發(fā)癥;(2)供體（肝內(nèi)）膽道并發(fā)癥;(3)膽道并發(fā)癥吻合口并發(fā)癥;(4)引流管相竇道相關(guān)并發(fā)癥。()本課題肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的數(shù)據(jù)亦根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。
　　

9、 3.診斷標(biāo)準(zhǔn)
　　 根據(jù)肝移植患者術(shù)后的臨床表現(xiàn)如出現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸、腹痛、皮膚瘙癢，膽紅素升高、腹腔引流液的膽汁樣變化及引流液的膽紅素的異常升高、血清轉(zhuǎn)氨酶等肝酶的異常等，主要經(jīng)B超、CT及MRCP等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，依賴ERCP，PTC或T管行膽道造影，必要時(shí)可行肝穿活檢排除移植后急慢性排斥反應(yīng);膽道造影作為診斷肝移植后膽道并發(fā)癥的金標(biāo)準(zhǔn)。
　　 4.相關(guān)因素選擇查閱相關(guān)文獻(xiàn)，選擇41項(xiàng)可能與膽道并發(fā)癥(Biliar

10、y complication BC)的因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
　　 術(shù)前資料:年齡、性別、乙肝感染史、乙肝表面抗原、丙肝抗體、肝良惡性腫瘤、有無(wú)肝硬化、有無(wú)腹部手術(shù)史、射頻消融(RF)治療史、光子刀治療史、肝動(dòng)脈化療性栓塞術(shù)(TACE)治療史、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、血清總膽紅素(TBIL)、白蛋白(ALB)、凝血酶原時(shí)間(PT）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、肌酐(CR)、Child-Pugh評(píng)分、MELD評(píng)分。<

11、br>　　 手術(shù)資料:手術(shù)時(shí)間、無(wú)肝期、冷缺血時(shí)間、熱缺血時(shí)間、肝移植手術(shù)方式、術(shù)中失血量與輸血量、供受體血型匹配與否、肝動(dòng)脈縫合方式、是否復(fù)雜肝動(dòng)脈吻合、是否保留受體胃十二指腸動(dòng)脈(GDA)、膽道縫合方式、是否留置T管。
　　 術(shù)后資料:有無(wú)急慢性排斥反應(yīng)、肝動(dòng)脈并發(fā)癥、門靜脈并發(fā)癥、下腔靜脈/肝靜脈并發(fā)癥、巨細(xì)胞病毒感染，以及術(shù)后1天、1周、1月的肝動(dòng)脈阻力指數(shù)（RI）。
　　 5.統(tǒng)計(jì)分析
　　 所有數(shù)據(jù)

12、應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS13.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料正態(tài)性檢驗(yàn)采用K-S法(One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test)，滿足正態(tài)性檢驗(yàn)的計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不滿足正態(tài)性檢驗(yàn)的計(jì)量資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)或精確概率法;多因素分析采用Logistic回歸分析，模型篩選采用逐步回歸法;以P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　 結(jié)果：
　　 56例受體術(shù)后發(fā)

13、生BC(22.13％，BC組)，其中膽道狹窄30例、膽漏24例、單純膽道結(jié)石/膽泥1例、單純膽道感染1例;另197例未發(fā)現(xiàn)BC(77.87％，Non-BC組)。04年-11年7年中，肝移植術(shù)后BC發(fā)生率呈明顯下降趨勢(shì)，其中最高的為2004年，BC發(fā)生率達(dá)到50％，2005年（2006年）至2011年BC發(fā)生率基本穩(wěn)定在20％-30％。
　　 1.BC分布情況早期膽道并發(fā)癥（＜30天）共33例，占膽道并發(fā)癥58.93％。發(fā)生膽漏者

14、（含其他類型膽道并發(fā)癥，下同）17例，膽管吻合口狹窄12例，非吻合口膽管狹窄10例，膽道結(jié)石/膽泥5例，膽道感染6例，膽道出血1例。與吻合口相關(guān)并發(fā)癥共計(jì)13例，與引流管相關(guān)并發(fā)癥共計(jì)3例。
　　 晚期膽道并發(fā)癥（≥30天）共23例，占膽道并發(fā)癥41.07％。發(fā)生膽漏者7，主要是由于起初癥狀隱匿、T管的延遲拔管或患者就診拖延等原因造成;膽管吻合口狹窄10例，非吻合口膽管狹窄4例，膽道結(jié)石/膽泥6例，膽道感染5例，膽道出血1例。與

15、吻合口相關(guān)并發(fā)癥共計(jì)12例。
　　 24例膽漏中2例發(fā)生在受體側(cè)者，3例發(fā)生在供體側(cè)，14例發(fā)生在吻合口（其中1例形成吻合口十二指腸內(nèi)瘺），2例為術(shù)后肝動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致移植肝局部壞死形成膽汁湖，膽汁湖破裂引起膽漏，另外3例為術(shù)后早期輕度膽漏，經(jīng)腹腔引流后自愈，未能確定具體滲漏部位。
　　 22例單純膽管狹窄中，12例為膽管吻合口狹窄，其余10例為非吻合口膽管狹窄。
　　 2.BC組和Non-BC組的單因素對(duì)比分析兩組

16、發(fā)病率差異顯著(P=0.007＜0.05);兩組間術(shù)前各因素進(jìn)行單因素比較顯示:術(shù)中膽道重建技術(shù)的改良，即改膽總管端端間斷縫合為后壁連續(xù)前壁間斷縫合對(duì)減少BC的發(fā)生率有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000＜0.05);術(shù)后1天、1周及1個(gè)月肝動(dòng)脈阻力指數(shù)(RI)異常(P=0.001＜0.05)、及無(wú)肝期的延長(zhǎng)(P=0.0308＜0.05)則顯著增加BC的發(fā)生率。單因素分析尚認(rèn)為患者術(shù)前有TACE病史以及光子刀治療病史有增加BC發(fā)生率的趨勢(shì)。而

17、術(shù)中未留置T管、血管吻合技術(shù)的改進(jìn)可明顯降低BC的發(fā)生率。
　　 3.BC發(fā)生的多因素分析術(shù)后1月時(shí)肝動(dòng)脈RI（HARI）的異常、“T”管留置、血管并發(fā)癥均是BC發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。無(wú)肝期的延長(zhǎng)是否會(huì)提高BC的發(fā)生率尚無(wú)明確結(jié)論。對(duì)非吻合口BC而言，術(shù)后1個(gè)月HARI異常顯著增加其發(fā)生率，多因素分析尚認(rèn)為術(shù)后1天和1周時(shí)HARI的異常有增加缺血性BC發(fā)生率的趨勢(shì);對(duì)單純吻合口BC而言，原發(fā)病（如原發(fā)性膽汁性肝硬化）、其他血管并發(fā)

18、癥及術(shù)后1月的HARI異常是影響其發(fā)生率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
　　 結(jié)論：
　　 1、膽道并發(fā)癥發(fā)生率:本組病例肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥總體發(fā)生率在22.13％。
　　 2、膽道并發(fā)癥主要形式包括為膽漏和膽道梗阻，占膽道并發(fā)癥91.07％，其中吻合口相關(guān)并發(fā)癥（包括吻合口漏和吻合口狹窄）多見(jiàn)，共計(jì)25例，占44.64％。
　　 3、膽道并發(fā)癥的處理:多數(shù)病例首先應(yīng)考慮非手術(shù)治療（包括鼻膽管引流或支架植入術(shù)），而非